COPD患者壓瘡預防與護理進展

陳文艷 馮 競

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 上海市 200030

COPD患者壓瘡預防與護理進展

陳文艷 馮 競

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 上海市 200030

現(xiàn)今壓瘡的發(fā)病率一直居高不下，呼吸內(nèi)科專科護理中慢性阻塞性肺病患者發(fā)生壓瘡的概率更是名列前茅,COPD患者壓瘡的高發(fā)病率給患者帶來了巨大的負擔，也增加了醫(yī)療系統(tǒng)負擔。本文通過整理歸納文獻，主要分析了COPD患者發(fā)生壓瘡的機制，以及對壓瘡預防護理提出了建議，以期為臨床護理人員提供參考。

壓瘡機制；分期進展；預防；護理

慢性阻塞性肺病(COPD)是呼吸內(nèi)科常見疾病，由于許多方面因素影響，COPD患者極易發(fā)生壓瘡。國際上將壓瘡列為嚴重傷害患者的五大常見因素之一，并被稱為20世紀花費最高的并發(fā)癥之一[1]。COPD患者皮膚的環(huán)境，營養(yǎng)狀況，家庭支持以及力學等諸多因素都會引起患者發(fā)生壓瘡，通過對上述提到的影響因素進行分析得出較好的護理措施并運用于臨床實踐，對COPD患者發(fā)生壓瘡能夠有效的預防。本文就目前COPD患者壓瘡的預防護理進展情況進行闡述。

1 COPD患者壓瘡發(fā)生的機制

1.1 皮膚濕度

濕度的環(huán)境是壓瘡產(chǎn)生的重要原因之一。由雷霞等[2]報道在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生壓瘡的危險會增加5倍。COPD患者有肺通氣障礙，導致CO2潴留，皮下毛細血管擴張，皮膚潮濕，溫暖，多汗，由于皮膚經(jīng)常潮濕，過多的體液浸漬皮膚使COPD患者成為壓瘡高發(fā)的危險人群。

1.2 力學因素

1.2.1 壓力

吳雪華[3]研究，9.33kpa的壓力持續(xù)超過2h,皮膚及以下組織就發(fā)生不可逆損害，引起壓瘡的發(fā)生。慢性阻塞性肺疾病COPD可導致明顯的呼吸氣流受限，無創(chuàng)正壓通氣是救治的重要方法手段，但在無創(chuàng)呼吸機的使用過程中，由于鼻面罩與皮膚長時間受壓或使用不當引起患者不適，嚴重時可導致面部壓瘡，給患者帶來了痛苦，降低了患者使用呼吸機的依從性和舒適度。張鵬霞等[4]發(fā)現(xiàn)，此壓瘡多見于鼻梁處，顴骨部，主要表現(xiàn)為皮膚紅腫，疼痛，甚至破潰。另一方面，徐玲等[5]報道在坐位或臥位時，骨隆突處和物體表面之間的組織受壓，因此這些部位最容易發(fā)生壓瘡，目前檢索到的文獻一致認為壓力是發(fā)生壓瘡最主要的因素，因此減壓是壓瘡預防的關(guān)鍵。COPD患者因為疾病本身原因?qū)е禄顒幽芰乐厥芟?，長期被迫臥位，并且在急性發(fā)作期或并發(fā)心功能不全時，患者通常半坐臥位，由于疾病影響而長期處于某一舒適體位的患者，局部易受壓持續(xù)造成血液循環(huán)障礙，也是壓瘡發(fā)生的高危因素。

1.2.2 摩擦力

據(jù)金曉燕[6]等報道摩擦力機械作用于上皮細胞，可產(chǎn)生于不平的床單，碎屑，或在移動病人時產(chǎn)生，摩擦力的產(chǎn)生導致外層保護性角化皮膚消失，增加了皮膚的敏感性。COPD患者由于肺通氣障礙，往往被動臥位，半臥位或半坐臥位的患者翻身相對于一般患者翻身要困難些，往往不能把患者抬足夠的高度，使皮膚與粗糙的床單表面牽拉而產(chǎn)生摩擦力。

1.2.3 剪切力

由徐玲等[7]對壓瘡發(fā)生外源性因素的研究分析中指出患者床頭抬高＞30°，患者身體下滑使得尾骶部皮膚與骨性標志形成剪切，其形成的潰瘍成剪切性潰瘍。

1.3 組織缺氧

許多COPD患者并發(fā)循環(huán)功能障礙時都會減少組織的供氧。雷霞[2]發(fā)現(xiàn)許多臨床特殊藥物比如某些血管活性藥物的應用會使皮膚組織缺氧更加嚴重。另外，組織間隙水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的供氧。

1.4 營養(yǎng)缺乏

COPD患者由于疾病本身的影響，身體處于高代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)的要求更高，并且患者病程長，臥床時間長，極易發(fā)生壓瘡。彭書瓊[8]報道據(jù)統(tǒng)計我國約有60%COPD患者存在營養(yǎng)不良，并且氣道程度越嚴重，營養(yǎng)不良發(fā)生率越高，主要原因是缺氧和二氧化碳潴留引起胃粘膜損傷而造成攝入減少及消化不良；能量消耗增加；高分解代謝。

1.5 家屬支持

家屬支持在壓瘡的防治中非常重要。根據(jù)美國的數(shù)據(jù)，美國醫(yī)療系統(tǒng)每年用于壓瘡的費用高達13億美元，平均每位患者的費用高達500-5000美元，這個數(shù)字正在不斷增長中[9]。同時，家屬還需要承受疼痛給患者帶來的影響和對家屬生活質(zhì)量的影響。

2 壓瘡臨床分期進展與預防評估

國內(nèi)經(jīng)典常用的壓瘡臨床分期為：紅斑期，水泡期，潰瘍期和壞死期4期。

國際上全球應用最廣泛的壓瘡分期系統(tǒng)NPUAP2007年進行了確認與更新，將壓瘡分為6期。目前國際壓瘡顧問組織NPUAP壓瘡分期被美國及英國，法國等歐洲國家廣泛使用[1]。

I期壓瘡：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不退色的局限性紅斑。

II期壓瘡：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放的血清性水皰。

III期壓瘡：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼，肌腱或肌肉尚未暴露。

IV期壓瘡：全層皮膚組織缺損，伴有骨骼，肌腱或肌肉外露。

可疑深部組織損傷期壓瘡：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。

不可分期壓瘡∶皮膚全層或組織全層缺損，深度未知，除非徹底清創(chuàng)后才能測量。

有效預防患者發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵是選擇和應用信效度較好的壓瘡評估量表，有效的對患者進行早期的評估，能降低壓瘡的發(fā)生率。目前臨床上比較常用的壓瘡評估量表包括Braden量表，Norton量表，和Waterlow量表。唐靜萍[10]研究發(fā)表Braden量表由6個危險因素組成，包括患者的感知能力，移動能力，活動能力，潮濕，營養(yǎng)，摩擦力和剪切力。預先評估危險因素，積極采取有效措施，能降低壓瘡發(fā)生率。

3 COPD患者壓瘡預防與護理

3.1 重視基礎(chǔ)護理，優(yōu)化護理管理

（1）加強基礎(chǔ)護理鐘伯玲[11]指出加強基礎(chǔ)護理，保持衛(wèi)生，使患者皮膚始終保持清潔、干燥、平整、無碎屑能有效預防壓瘡的發(fā)生。重視基礎(chǔ)護理質(zhì)量保持床單位的干燥，可在患者每次排便后，可用溫開水給患者擦身，對于患者的床單和衣物，如有潮濕污染應及時更換，以保持皮膚完整能夠有效預防壓瘡。還要對患者進行修剪指甲，避免抓傷皮膚，保護皮膚。

（2）優(yōu)化護理管理王文筱[12]等提出對三級醫(yī)院必須進一步規(guī)范壓瘡三級監(jiān)控體系，完善壓瘡專業(yè)管理，制度合理的壓瘡護理質(zhì)量管理標準，定期收集分析壓瘡相關(guān)數(shù)據(jù)資料，從而實現(xiàn)壓瘡護理質(zhì)量的持續(xù)改進。孫玉梅等[13]對護理人員加強培訓，借助科會，晨會等各種形式提高護理人員對壓瘡防護的意識，培訓壓瘡風險評估量表，一旦發(fā)生壓瘡后的不良事件主動上報及分析改進等，達到全員的高度重視和共識。臨床護理人員需要認真評估患者的皮膚狀況，根據(jù)評估結(jié)果制定相應的護理方法，并且定時記錄其變化情況，認真做好護士的交接班工作，巡視病房時根據(jù)記錄進行針對性的觀察，排除潛在的不安全因素，保證護理工作的有效性。

3.2 平衡皮膚環(huán)境

（1）避免皮膚過度干燥對過度干燥的患者在臨床使用賽膚潤，為了有效限制表皮水分流失，在皮膚表面形成脂質(zhì)的保護膜，使患者皮膚濕潤，從而達到有效預防由于過度干燥引起的壓瘡。

（2）避免皮膚過度潮濕對過度潮濕患者，COPD患者臥床比例高，尿、糞、汗等滲出液可刺激皮膚導致皮膚潮濕，易滋生細菌，目前臨床上指導運用珍珠粉或嬰兒爽身粉，保持容易受潮的皮膚干燥，從而減少了因過度潮濕引起壓瘡的發(fā)生。楊梅莉[14]發(fā)現(xiàn)皮膚過度干燥或過度潮濕都可引起壓瘡。所以要使患者皮膚避免過度干燥或過度潮濕從而降低壓瘡的發(fā)生率。

（3）促進傷口愈合對于新發(fā)生的創(chuàng)面或已經(jīng)發(fā)生壓瘡，目前臨床給予維生素E和康復新液，對創(chuàng)面起到保護作用并促進愈合。姚莉等[15]報道維生素E含油性成分，能防止傷口粘連，對新生皮膚及傷口沒有二次損傷，對創(chuàng)面起到保護作用，從而減輕疼痛?？祻托乱嚎杉铀偃庋拷M織生長，促使血管新生，加快壞死組織脫落，促進各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面的修復。

3.3 全身皮膚的預防干預

（1）保護鼻面部皮膚符小敏[16]等研究報道：NIPPV通氣治療過程中鼻面部壓瘡發(fā)生率7%-27%。對于缺乏皮下組織的鼻梁處予以泡沫敷料保護，可減輕局部皮膚的壓力與摩擦力，從而起到預防壓瘡的效果。泡沫敷料一般72h更換，或敷料變?yōu)槿榘咨崾疽呀?，應立即更換。更換敷料時先卷起一個角，然后以180°或0°方向輕柔地順著皮膚撕下[17]。泡沫敷料的使用擴大了受壓面積降低了摩擦。

（2）安普貼與賽膚潤聯(lián)合使用在呼吸內(nèi)科，COPD患者常伴有二氧化碳潴留，需要無創(chuàng)通氣治療，患者面部潮濕多汗，皮膚松弛抵抗力較低，彈性營養(yǎng)性差，面罩長時期對面部壓迫，容易發(fā)生壓瘡。黃展芬等[18]研究證實安普貼與賽膚潤聯(lián)合使用，操作簡單方便，且在臨床上被推薦應用。對患者面部缺乏皮下組織的鼻梁處予以透明安普貼，其余受壓部位噴灑賽膚潤加以按摩保護，能夠有效預患者面部壓瘡，或發(fā)生壓瘡時程度減輕，提高了COPD患者對無創(chuàng)呼吸機使用的舒適度，減輕患者痛苦。

（3）避免血氧飽和度探頭對皮膚損傷COPD患者在使用無創(chuàng)呼吸機用時通常對生命體征進行監(jiān)測，長時間的血氧飽和度探頭的測定可導致指關(guān)節(jié)背側(cè)出現(xiàn)壓瘡，故每隔2小時對其進行更換血氧飽和度探頭至另一手[19]。血壓計的袖帶也應兩手交替經(jīng)常更換以減少對肢體的壓迫。

（4）防止壓迫性損傷許玉榮[20]提出為了防止患者壓迫性損傷，可對連續(xù)使用呼吸機患者每隔4小時放松一次，每次15-30分鐘，也可以預防面部壓瘡。另外為了減少肺病感染或氣道阻塞的發(fā)生，使床頭抬高30°左右，為減少尾骶部皮膚的摩擦和受壓，事先給患者尾骶部以新型敷料保護也可以預防壓瘡的發(fā)生。張秦娟[21]研究發(fā)表：新型敷料具有防水性以及牢固性，在壓瘡患者洗澡時或擦身時不會受到很大影響。

（5）氣墊床減壓對于COPD活動能力受限患者，需要長期臥床的，可以使用氣墊床或氣圈防護。王珍[22]研究壓瘡防治氣墊床系是由雙氣囊構(gòu)成，波浪式氣墊交替充氣，或定時將氣墊變軟后再充氣，幫助患者緩慢翻身，一般循環(huán)周期為6至8min1次，人體受壓部位每6至8min改變一次，相當于每小時給患者翻身7至10次，遠遠高于人工翻身次數(shù)。高頻率的翻動起到了全身按摩促進血液循環(huán)，同時波浪產(chǎn)生的間隙使空氣自然流通，讓皮膚24小時呼吸了新鮮空氣。目前使用比較廣泛的是氣墊床，在使用過程中，護理人員要通過調(diào)節(jié)氣墊床的軟硬度，防治因氣墊床過度充氣或充氣過少引起非難免壓瘡的發(fā)生，從而達到預防壓瘡的目的。

（6）充氣試翻身枕減壓葉廟紅[23]等發(fā)現(xiàn)充氣試翻身枕靠氣泵持續(xù)充氣支撐和保持患者在固定的側(cè)臥位，使患者的背部整體得到支撐，接觸面積大及穩(wěn)定性好，既符合翻身要求，又能充分的分散壓力，能起到有效翻身，預防壓瘡的作用。

（7）改進翻身方法運用于COPD患者，臨床上指導患者翻身，使頻率保持在2-3h/次，部分高?；颊哳l率可達1h/次，協(xié)助患者更換體位保持功能位，或者可以在壓瘡好發(fā)部位墊軟枕，用海綿，軟墊等器具幫助患者矯正姿勢和體位，以分散壓力，減少壓力，以預防壓瘡。劉光維[24]認為雖然預防壓瘡的用具可不同程度的保護皮膚，但要保證預防的有效性，仍要注意給病人翻身，改進翻身方法。

3.4 加強營養(yǎng)支持

（1）飲食指導通過飲食干預可明顯減少壓瘡發(fā)生，請營養(yǎng)師進病房給患者進行營養(yǎng)指導，提供合理的方案，如可以進食新鮮的蔬菜水果，魚，蝦，蛋白等飲食指導。鼓勵患者高蛋白、高維生素和高熱量飲食，及時補充維生素和礦物質(zhì)。COPD患者病情重，病程長，臥床時間長，極易發(fā)生壓瘡，發(fā)病時處于高代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)的要求更高。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)婁小果等[25]研究對于營養(yǎng)極度缺乏患者可實行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠起到腸外營養(yǎng)能量支持，更符合生理狀態(tài)更能維護胃腸道屏障的功能，糾正代謝紊亂，低蛋白血癥，水腫等，并且增加了機體免疫功能，增加皮膚彈性，所以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效預防COPD患者壓瘡的發(fā)生。

（3）限制水鹽臨床針對COPD患者并發(fā)肺源性心臟病、水腫等患者則應注意限制水鹽攝入，嚴格控制并記錄24h出入量。通過上述的措施從而有效提高了機體及皮膚的抵抗力，達到預防壓瘡的目的。

3.5 心理干預與健康宣傳教育

（1）心理護理由于患者長期遭受COPD的折磨，加上發(fā)生壓瘡經(jīng)久不愈，患者心理壓力極大，常常表現(xiàn)為悲觀失望或焦慮不安，護士應向患者及家屬及時介紹疾病相關(guān)知識和治療配合要點，消除其焦慮情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并爭取社會支持度，讓患者多與其他病友，家屬溝通交流，使其保持良好的心態(tài)，主動地與疾病抗爭。

（2）健康教育秦娟汝[26]報道護理人員對易發(fā)生壓瘡的患者實施有效的預防干預措施的同時應加強對患者及家屬有效的健康教育，使其掌握壓瘡的相關(guān)知識，以獲得他們對治療和護理的配合，減少壓瘡的發(fā)生。

（3）加強自我管理教育戴小明[27]等研究自我管理教育提高了COPD患者的生活質(zhì)量指數(shù)，自我管理能力和自我效能。自我管理教育有多種模式，不等同于單純的說教形式，還包括了教會患者解決問題的技巧；對患者進行持續(xù)的指導；協(xié)助他們做到疾病的自我管理。我們要正確指導患者預防壓瘡的有效方法，自我監(jiān)控，從多方面著手從而更有效的幫助患者預防壓瘡。

4 小結(jié)

作為長期臥床的COPD患者主要的常見并發(fā)癥,壓瘡的防治是一項復雜的系統(tǒng)工程，普通而重要。臨床護理人員通過對壓瘡發(fā)生機制的分析研究，制定出針對不同患者的護理措施及有效預防手段，加強患者及家屬的心理護理，明顯減低了COPD患者壓瘡的發(fā)生率，同時護理人員的知識得到不斷地更新，業(yè)務(wù)能力有效提升，在臨床具有推廣意義。

（通訊作者：馮競）

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The pressure ulcer incidence rate has been high, the probability of occurrence of pressure ulcers in patients with chronic obstructive pulmonary disease nursing in Department of respiratory medicine is among the best of pressure sore in patients with high incidence of COPD patients brought a huge burden, also increased the burden of medical system. In this paper, through the collation of the literature, the main analysis of COPD patients with pressure sores, as well as the pressure ulcer prevention and treatment recommendations, in order to provide reference for clinical nursing staff.

Pressure ulcer mechanism; Progress in stages; Prevention；Nursing

陳文艷（1988-）女，上海市人。大學本科學歷。護師，研究方向為臨床護理。

馮競（1980-）女，安徽省人。大學本科學歷。主管護師，護士長，研究方向為臨床護理。