臨床醫(yī)案舉隅

劉 洋

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海市 201615

臨床醫(yī)案舉隅

劉 洋

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海市 201615

連續(xù)兩次流產(chǎn)后繼發(fā)不孕，李祥云教授在治療過(guò)程中運(yùn)用周期療法、“補(bǔ)腎祛瘀”法結(jié)合辨證施治，此文旨在探討病例病因病機(jī)及處方用藥的特色。

不孕；調(diào)經(jīng)；中醫(yī)療法

孫某，女，25歲。初診：2015年8月24日

結(jié)婚3年，流產(chǎn)2次。2013年孕2月自然流產(chǎn)，2014年孕2月無(wú)胎心胚胎染色體報(bào)告：47，xy，+16，16號(hào)染色體，存在三體，一胚胎，16號(hào)染色體三體綜合征。于外院檢查二磷酸腺苷（ADP）：83.4↑；血小板最大凝聚率（AA）：83.1（↑）。陰超：雙側(cè)卵巢見(jiàn)多個(gè)（＞10個(gè)）無(wú)回聲區(qū)。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，量中，伴腰酸。lmp：07.22?；颊咛Ρ↑S，脈細(xì)。診斷：不孕癥。治則：疏肝活血。

處方：熟地黃12g，延胡索12g，丹參12g，牡丹皮12g，川楝子12g，紅花9g，當(dāng)歸9g，川芎6g，香附12g，桃仁9g，益母草30g，川牛膝12g，凌霄花9g，鬼箭羽12g，杜仲15g，小茴香6g，荔枝核9g，八月札12g *14貼。常法煎服。

二診：2015年9月9日?；颊呋A(chǔ)體溫未升，lmp：08.24。刻下：帶下多，有拉絲。苔薄尖紅，脈沉細(xì)。治則：

處方：紅花9g，香附12g，當(dāng)歸9g，肉桂3g，雞血藤15g，枸杞子12g，菟絲子12g，肉蓯蓉12g，熟地黃12g，附子9g，桔梗6g，石菖蒲12g，土茯苓30g，仙靈脾30g，桂枝6g，黨參12g，黃芪12g *14貼

三診：2015年9月30日。Lmp：09.27—至今，量少，色淡，夾血塊，腰酸，腹脹。苔薄尖紅，脈細(xì)。治則：健脾活血。

處方：生地黃12g，川芎6g，白術(shù)9g，紫石英15g，川楝子12g，淮山藥12g，菟絲子12g，香附12g，雞血藤15g，熟地黃12g，石菖蒲12g，青礞石12g，姜半夏9g，葛根30g，茯苓9g，仙靈脾30g，桔梗6g，威靈仙9g，制首烏9g *14貼

后幾診按上述周期療法結(jié)合辨證論治?；颊哂?015年12月31日再次復(fù)診。已停經(jīng)48天。Lmp：11.3?；A(chǔ)體溫高相21天。實(shí)驗(yàn)室檢查（12.16）P：62.9；HCG＞15000。刻下：干嘔，乳脹痛，夜寐欠安。苔薄尖紅，脈細(xì)。診斷為早孕，予以安胎治療。治則：補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安胎。

方藥：黨參9g，黃芪9g，白術(shù)9g，白芍9g，菟絲子12g，川斷12g，寄生12g，黃芩9g，蘇葉9g，苧麻根9g，南瓜蒂9g *7貼

患者保胎至5月。后電話隨訪生一子。

按語(yǔ)：

患者前后兩次流產(chǎn)，伐傷正氣，脾腎亦受損，腎氣不足，沖任不固，易胎失所養(yǎng)。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，內(nèi)寓元陰與元陽(yáng)，是人體生殖發(fā)育的根源，臟腑機(jī)能活動(dòng)的原動(dòng)力。脾為后天之本，氣血生化之源，脾足則生化旺盛，氣血充盈，從而濡養(yǎng)腎精。沖脈為“十二經(jīng)脈之海”掌管女子月經(jīng)及孕育功能。任脈調(diào)理陰經(jīng)氣血，為“陰脈之?！保醣f(shuō)：“謂任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也”。沖任同起于胞宮，相互交通。故種子之道，需補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任。又《婦科要旨》明確提出“婦人無(wú)子，皆因經(jīng)水不調(diào)”、“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”。故在治療不孕癥的思路中結(jié)合月經(jīng)周期療法，即根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期陰陽(yáng)、氣血的變化規(guī)律融合疾病的病機(jī)特點(diǎn)來(lái)辨證用藥。

該患者平素月經(jīng)規(guī)律，初診時(shí)，患者月經(jīng)將至，服藥時(shí)應(yīng)為月經(jīng)期。此期血海由滿而溢，胞宮瀉而不藏，血室正開(kāi)，經(jīng)血下泄，氣亦隨血而泄。故氣血均以下行為順。治以疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)。方中桃仁、紅花、熟地、當(dāng)歸、川芎取自經(jīng)典“桃紅四物湯”，為調(diào)經(jīng)要方，功以活血祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣；延胡索、川楝子、丹參、丹皮活血行氣，通經(jīng)止痛；香附、益母草為婦科調(diào)經(jīng)之要藥；川牛膝引瘀血下行；凌霄花、鬼箭羽增強(qiáng)活血之效；杜仲調(diào)理沖任；小茴香、八月札、荔枝核加強(qiáng)疏肝理氣之效。二診正值經(jīng)間期，在腎中陽(yáng)氣的鼓動(dòng)下，陰精化生陽(yáng)氣，出現(xiàn)氤氳的侯。此期沖任氣血活動(dòng)旺盛。治宜溫陽(yáng)通絡(luò)，行氣活血。方中枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、仙靈脾補(bǔ)腎益精、溫陽(yáng)促排；當(dāng)歸、熟地、紅花、香附、雞血藤補(bǔ)血活血，行氣調(diào)經(jīng)，動(dòng)靜結(jié)合；桔梗入氣分善上行而升清，氣行則血行；黨參、黃芪補(bǔ)中益氣；肉桂、附子、桂枝補(bǔ)元陽(yáng)，通經(jīng)脈，有助于卵泡的發(fā)育；石菖蒲、土茯苓除濕豁痰，旨在促進(jìn)卵泡的排出。三診快到經(jīng)后期，經(jīng)血時(shí)下，胞宮、胞脈相對(duì)空虛，陰血亦相對(duì)不足。此期為“陰血長(zhǎng)養(yǎng)”階段。治宜滋腎益陰養(yǎng)血行血。白術(shù)、茯苓、淮山藥、生地、熟地合用健脾益氣，滋陰養(yǎng)血；菟絲子、紫石英、仙靈脾、制首烏溫補(bǔ)肝腎，益精填髓；川芎、川楝子、雞血藤、香附補(bǔ)血行血、調(diào)經(jīng)活絡(luò)；石菖蒲、青礞石、姜半夏、威靈仙祛濕化痰；葛根升舉陽(yáng)氣。三個(gè)周期后患者受孕，因其連續(xù)流產(chǎn)兩次，故受孕后應(yīng)即使保胎，治以益腎填精，健脾益氣、清熱安胎。

該病案為李祥云教授的治療病例。李教授在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中提出“腎虧瘀阻”之觀點(diǎn)，故在上述案列中每個(gè)周期段都有活血藥的使用。腎主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖，而腎精足則沖任胞宮得以濡養(yǎng)，血海得以充盈，經(jīng)水故而調(diào)暢?！赌I虛血瘀論》：“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。虛則氣血運(yùn)行不暢，瘀滯即生；瘀則機(jī)體生新不順，虛弱乃成。虛瘀相兼，病機(jī)錯(cuò)雜。所謂疑難病者，此為其一也?！比裟I虧精少，沖任胞宮失于濡養(yǎng)而氣血不暢，停滯瘀阻脈絡(luò)使兩精無(wú)以相搏，而致不孕。但切記使用活血化瘀藥物不能攻伐太過(guò)而使正氣虛損，當(dāng)辨證施治，攻補(bǔ)兼施。

劉洋（1991-），女，上海市人。碩士在讀，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。研究方向?yàn)閶D科內(nèi)分泌生殖。