腹腔鏡膽道術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例

張雅男李 寧

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300000 2天津市南開醫(yī)院 天津市 300000

腹腔鏡膽道術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例

張雅男1李 寧2

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300000 2天津市南開醫(yī)院 天津市 300000

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道手術(shù)成功率越來越高，但伴隨的并發(fā)癥也隨之增高，膽道術(shù)后急性胰腺炎臨床較少見，但也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病因是較為復(fù)雜的，本文通過討論臨床上見到的一例膽道術(shù)后胰腺炎病人，探討其發(fā)生原因及處理原則等。

腹腔鏡膽道手術(shù)；急性胰腺炎；并發(fā)癥

1 前言

腹腔鏡膽道術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎較為少見，我科于2016年10月成功治療腹腔鏡膽道術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例。

2 一般資料

患者女性，25歲，因間斷上腹部疼痛不適3年，再發(fā)加重1天入院，于我院查B超提示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管多發(fā)結(jié)石，膽總管直徑1.63cm，膽囊大小8.75×3.14cm，膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，最大直徑0.61cm，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石最大0.64cm，患者既往入院3月前行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無其他特殊病史.入院時(shí)尿淀粉酶238U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（GGT）56U/L,白蛋白（ALB）39.9g/L，總膽紅素（TBIL）18.5umol/L，直接膽紅素（DBIL）8.4umol/L，白細(xì)胞（WBC）9.86×109/L，磁共振胰膽管造影(MRCP)提示：膽囊結(jié)石，膽總管增粗，膽總管下段結(jié)石.對(duì)癥給予患者抗感染、抑酸、保護(hù)肝功能等對(duì)癥治療，2d后行腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)（LC+LCBDE），術(shù)中見膽囊水腫，膽總管直徑約1.2cm，縱向造口1.0cm，可見膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓，抓鉗試取石困難，后行膽道鏡取石，應(yīng)用取石網(wǎng)籃聯(lián)合激光碎石，反復(fù)取石，取凈膽管內(nèi)結(jié)石，膽道鏡再次探查未見殘余結(jié)石，行膽總管造口一期縫合（3-0可吸收線連續(xù)縫合6針），而后順行從膽囊床切除膽囊，于文氏孔放置腹腔引流管1根，術(shù)程順利，用時(shí)90min，術(shù)中出血約40ml.術(shù)后第一天晨起，患者無明顯腹痛腹脹，體溫36.3℃，心電監(jiān)護(hù)提示心率78次/分，吸氧5L/min血氧飽和度98%，腹腔引流管引流約200ml膽汁樣液體，結(jié)合患者化驗(yàn)及癥狀考慮患者膽管探查術(shù)后一期縫合，可能存在縫合口滲漏，夜間患者出現(xiàn)上腹脹痛不適，嘔吐淺綠色液體，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，予胃腸減壓治療，患者體溫正常，心率123次/分，檢查尿淀粉酶7934U/L.術(shù)后第三天患者腹痛未見明顯緩解，腹部脹滿，大便不解，腹腔引流約800ml膽汁樣液體，胃管引流400ml黃綠色液體，復(fù)查尿淀粉酶8228U/L，WBC15.15×109/L，即行上腹部CT平掃檢查提示：急性胰腺炎伴胰周及腹腔滲出、腹盆腔積液，胃壁增厚（考慮炎性受累），腸郁張，結(jié)合患者癥狀及體征考慮患者存在急性胰腺炎、術(shù)后膽汁漏。

3 治療

早期控制癥狀，應(yīng)用頭孢地嗪及亞胺培南抗感染，聯(lián)合抑酸、抑酶、保護(hù)肝功能、補(bǔ)充白蛋白、改善內(nèi)環(huán)境及通腸道治療，聯(lián)合內(nèi)服中藥清胰腺湯以清熱解毒，外用金黃散以活血化瘀，患者經(jīng)治療后癥狀緩解，術(shù)后一周腹腔引流管內(nèi)漏出膽汁明顯減少，僅引出少量淡黃色滲出液，復(fù)查CT提示胰周滲出較前明顯減少，LC+LCBDE術(shù)后改變，各項(xiàng)血、尿化、生化檢驗(yàn)均未見明顯異常，患者恢復(fù)順利，術(shù)后第17天痊愈出院，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪未見異常，恢復(fù)良好。

4 討論

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道呈增高趨勢，腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥包括膽道出血、膽管損傷、十二指腸損傷、術(shù)后膽汁漏、殘余結(jié)石、內(nèi)臟損傷等。這些并發(fā)癥的發(fā)生是多方面的，首先，生理解剖的變異，在術(shù)前難以做到百分之百的正確判斷，術(shù)中不明確因素增加，給腹腔鏡膽道手術(shù)造成一定的困難。另外，術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)也是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素.膽道術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎臨床中較為少見，起因由術(shù)中擠壓胰腺實(shí)質(zhì)、胰管內(nèi)壓力過高、短暫術(shù)中低血壓或手術(shù)操作中胰腺損傷引起急性胰腺炎[1]，患者膽道探查時(shí)由于結(jié)石嵌頓，取石困難，機(jī)械性操作反復(fù)刺激膽管下段，可導(dǎo)致膽管下段水腫，引起胰管壓力升高，胰酶分泌過多而產(chǎn)生組織自溶而發(fā)病.患者術(shù)前診斷應(yīng)明確，術(shù)前微小結(jié)石的嵌頓，造成胰膽管匯合部位的異常變化，如在術(shù)前未明確，也可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰腺炎，術(shù)者的操作不當(dāng)導(dǎo)致的胰腺組織破壞也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，膽漏的發(fā)生包括迷走膽管膽漏、膽囊管殘端漏、肝管損傷以及膽管損傷。本例報(bào)道中結(jié)合患者癥狀及化驗(yàn)檢查綜合診斷考慮為術(shù)中膽管損傷造成的膽漏，其發(fā)生大致有以下幾種原因，因術(shù)中一期縫合膽管開口，患者術(shù)后膽道壓力增高，導(dǎo)致縫合口滲漏，或者因?yàn)樾g(shù)中縫合膽管開口所用縫合針型號(hào)較粗，縫合后針孔滲漏，再或腹腔鏡下器械縫合，非直接手接觸縫合，不能準(zhǔn)確判斷縫合的力度，術(shù)后縫合處膽管壁壞死或者因張力過高，縫合線松弛，造成膽汁外漏等。

膽道術(shù)后膽漏的發(fā)生一般發(fā)生在早期，主要表現(xiàn)為引流管引流出膽汁樣液體，并伴有不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，診斷主要依據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺、B超及胃鏡檢查等[3]，病人出現(xiàn)膽漏及膽汁性腹膜炎癥狀后即予以半臥位、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)、使用抗生素、適當(dāng)支持治療，嚴(yán)重者根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。

膽道術(shù)后胰腺炎一般在術(shù)后早期出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急性上腹部脹滿疼痛，或伴發(fā)熱、惡心嘔吐等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見明顯的血尿淀粉酶升高，WBC、CRP升高及肝功能異常，B超、CT檢查可有效地幫助判斷胰腺炎的嚴(yán)重程度。

急性胰腺炎病因復(fù)雜，是一個(gè)多因素參與的疾病，膽道術(shù)后胰腺炎在臨床比較少見，一般是由于膽道梗阻、術(shù)前診斷不明確或術(shù)中對(duì)胰管或胰腺組織刺激引發(fā)的，術(shù)前及術(shù)中對(duì)患者病情的進(jìn)一步判斷及手術(shù)的操作規(guī)范化是避免術(shù)后并發(fā)癥的重要因素.建立規(guī)范化的膽道手術(shù)規(guī)程，以進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]蘆波,錢家鳴.重癥急性胰腺炎病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志,2012(07):590-592.

[2]王春友,楊明.《急性胰腺炎診治指南(2014)》解讀——急性胰腺炎外科診治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志,2015(01):8-10.

[3]陳曉鵬,彭淑牖.膽漏的原因及防治(附22例報(bào)告)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001(02):43-45.

張雅男（1989-），男，河北保定市定興縣人。研究生，工作于天津市南開醫(yī)院。研究方向?yàn)橥饪啤?/p>