高原高血壓的治療進(jìn)展

胡乃青

大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南省大理白族自治州 671000

高原高血壓的治療進(jìn)展

胡乃青

大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南省大理白族自治州 671000

在高海拔地區(qū)，世代生活的人民經(jīng)過長期的自然選擇已經(jīng)適應(yīng)高原環(huán)境，其耐受低氧的生理變化如紅細(xì)胞增多、血容量增多等，一方面增強(qiáng)了世居高原人群低氧耐受能力，同時(shí)也增加了高原人群心血管病的發(fā)生率，本文就高原高血壓病的治療進(jìn)展進(jìn)行闡述，為高原高血壓病的防治工作提供參考依據(jù)。

高血壓??；治療

高血壓病是最常見的心血管疾病之一，同時(shí)也是腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險(xiǎn)因素?！?007年中國心血管病年報(bào)》公布的數(shù)據(jù)顯示，每年我國心血管病死亡人數(shù)高達(dá)300萬，其中至少一半人數(shù)與高血壓病有密切關(guān)系。2010年我國的高血壓防治指南指出[1]，在我國每5位成年人中，就有1位高血壓病患者，并估計(jì)全國高血壓病患者至少有2億人。高血壓的危險(xiǎn)因素眾多，除遺傳、吸煙、肥胖、精神刺激等危險(xiǎn)因素外，在高原地區(qū)的紅細(xì)胞增多、慢性缺氧、各種氧化應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素也與高血壓存在相關(guān)性，但具體機(jī)制尚不清楚。

1 高原地區(qū)高血壓病的現(xiàn)狀

隨著高原經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及慢性病防治工作的開展，提高了高原地區(qū)高血壓病的防治水平，人們對于高原高血壓的認(rèn)識也開始深入了解。高寒琦等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①外來人群與世居人群的高血壓發(fā)病率均為23.69%；②中藥治療高血壓的控制率為100%；③患者對于高血壓病的危害、并發(fā)癥、降壓的標(biāo)準(zhǔn)等認(rèn)識不足等等。

2 高原高血壓的治療

由于高原地區(qū)慢性缺氧，紅細(xì)胞繼發(fā)性增多，引起血液粘稠度增加，一般不推薦應(yīng)用利尿劑治療高原高血壓。高原高血壓的治療方案眾多，除常規(guī)的藥物治療如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素II受體阻斷藥類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類、中藥治療以外，還有手術(shù)治療等方法。

2.1 第三代β受體阻滯劑

在高原地區(qū)，缺氧可引起交感神經(jīng)興奮，舒縮血管中樞傳出的沖動(dòng)，以縮血管占優(yōu)勢，從而使小動(dòng)脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓升高。許多β受體阻滯劑在抑制交感神經(jīng)興奮、降低心率、降血壓的同時(shí)，也影響運(yùn)動(dòng)耐量。奈比洛爾是一種強(qiáng)效、高選擇性的第三代β受體阻滯劑,它在降低心率的同時(shí)，也可以顯著降低外周血管阻力，達(dá)到降低血壓目的。奈比洛爾不會(huì)引起支氣管平滑肌和血管平滑肌收縮,沒有內(nèi)源性擬交感活性，也沒有負(fù)性肌力作用,因此對于高血壓合并哮喘、慢性阻塞性肺病的患者也可選用。

2.2 鈣通道阻滯劑

研究發(fā)現(xiàn)，平原地區(qū)的人在剛進(jìn)入高原地區(qū)的初期，收縮壓、舒張壓均會(huì)顯著升高，隨著進(jìn)入高原時(shí)間的延長，血壓的升高，主要以舒張壓升高為主，這一變化可能是心血管系統(tǒng)對高原環(huán)境的適應(yīng)造成的。鈣通道阻滯劑通過減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)，從而降低血壓。因此，鈣通道阻滯劑對于以舒張壓升高為主的高原高血壓尤為適用。

2.3 新型ARB類藥物

高原地區(qū)，慢性缺氧可引起血液重新分布，腎臟血流量減少，腎臟灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起血壓升高。新型ARB類藥物阿齊沙坦酯是一種前體藥物，它在胃腸道中被水解為阿齊沙坦，阿齊沙坦通過選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合，達(dá)到降低血壓的作用。由于它并不抑制ACE, 故不會(huì)影響緩激肽水平，也不會(huì)結(jié)合并阻斷其他與血管調(diào)節(jié)作用相關(guān)的受體或離子通道。White等通過兩項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，研究以安慰劑及奧美沙坦、纈沙坦為對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿齊沙坦酯的降壓效果顯著高于安慰劑、奧美沙坦和纈沙坦。

2.4 ACEI類藥物

ACEI類藥物通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及緩激肽降解酶，減少血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II和減慢有擴(kuò)血管作用的緩激肽的降解，促進(jìn)有擴(kuò)血管作用的前列腺素的釋放，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血壓降低。ACEI類作為一線降壓藥，它對高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI類降壓作用明顯，且平穩(wěn)降壓，對糖脂代謝無不良影響，它對于高血壓伴有如下疾病的患者尤其適用：慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病腎病、蛋白尿或者微量蛋白尿、穩(wěn)定型冠心病的二級預(yù)防等，但對于ACEI過敏者、孤立腎、雙腎腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全、妊娠、哺乳期婦女、高鉀血癥等情況禁用。

2.5 血管緊張素受體-腦啡肽酶雙重阻滯劑

LCZ696是一類全新的降壓藥物，具有雙效血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑。LCZ696是由AHU377和纈沙坦，按物質(zhì)的量1∶1共結(jié)晶而組成的，它通過AHU377抑制腦啡肽酶對肽類的降解來提高利鈉肽的水平，還能通過纈沙坦來抑制有害的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，二者協(xié)同舒張血管，促進(jìn)尿鈉排泄，從而達(dá)到降低血壓的目的。

2.6 內(nèi)皮素受體A拮抗劑

在高原人群中，由于慢性缺氧、吸煙、強(qiáng)紫外線照射下等諸多因素的影響下，血管活性物質(zhì)的合成與釋放失去平衡，如一氧化氮分泌減少及活性減低、內(nèi)皮素分泌增多、內(nèi)皮依賴性血管相關(guān)活性因子異常、內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損，即內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙，會(huì)導(dǎo)致血管的收縮及舒張功能障礙，以及引起血管重塑，促使血管阻力的增加，血壓升高。分布于血管平滑肌細(xì)胞上的ET-1與靶細(xì)胞膜上的ET-A結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶、磷酸肌醇系統(tǒng)和鈣離子通道，通過增加胞漿內(nèi)鈣離子濃度而介導(dǎo)血管收縮。內(nèi)皮素受體A拮抗劑通過阻斷ET與ET-A的結(jié)合，而降低血壓。達(dá)盧生坦是一種選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑，它作用時(shí)間長，可平穩(wěn)降低血壓，此外達(dá)盧生坦還有腎臟保護(hù)作用。

2.7 中藥治療

高寒琦等[3]研究發(fā)現(xiàn)，藏藥在高原人群中應(yīng)用較多，對高原高血壓的控制率約32.1%，治療的有效率為100%。紅景天、綠蘿花、藏紅花、羅布麻葉等均為治療高原高血壓的常用藥物。王孝琴等[4]研究發(fā)現(xiàn)，紅景天不僅可以抑制血管內(nèi)皮過度增殖、降低循環(huán)阻力，還可以調(diào)節(jié)脂代謝、升高NO含量、提高SOD活性而發(fā)揮降壓作用。羅布麻葉的提取物在高原地區(qū)被當(dāng)做降壓藥來治療高血壓，其藥理作用可能與促進(jìn)內(nèi)皮釋放NO和清除AngII介導(dǎo)活性氧簇反應(yīng)產(chǎn)生的超氧化物陰離子等有關(guān)。

2.8 非藥物治療：腎交感神經(jīng)消融術(shù)

高血壓的發(fā)生與交感神經(jīng)有密切相關(guān)，腎交感神經(jīng)消融術(shù)是指消融位于腎動(dòng)脈外膜的交感神經(jīng)，在一定程度上可抑制交感神經(jīng)的活性，從而達(dá)到降壓的目的。2007年Rippy等首次應(yīng)用Symplieity系統(tǒng)在豬上進(jìn)行經(jīng)腎動(dòng)脈的去腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后未發(fā)生腎損傷、腎動(dòng)脈血栓等不良事件，說明了經(jīng)腎動(dòng)脈的去腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的安全性及可行性。在同一年Krum等首次在人體上應(yīng)用經(jīng)腎動(dòng)脈的去腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療高血壓，結(jié)果顯示術(shù)后高血壓患者的血壓明顯下降，術(shù)后未發(fā)生腎損傷、腎動(dòng)脈血栓及狹窄，這次試驗(yàn)也說明了RSD的安全性。但是，對于RSD的治療效果還需要通過大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持。

2.9 預(yù)防保健指導(dǎo)

高原高血壓患者應(yīng)控制能量攝入，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，多吃含鉀、鈣豐富的食物。有研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用終止高血壓膳食療法后，高血壓患者的血壓得到很好的控制。

3 小結(jié)與展望

高原高血壓病是高原地區(qū)最常見的心血管病之一，它的危險(xiǎn)因素眾多、病因復(fù)雜，明確疾病的診斷、有效的治療及動(dòng)態(tài)監(jiān)測疾病的發(fā)生發(fā)展尤為重要。在高原高血壓治療方案上，我們應(yīng)該采用個(gè)體化治療，改善患者的生活方式、飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者正確的應(yīng)用降壓藥物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，提高患者對高原高血壓病的認(rèn)識，從而更好的控制高原高血壓，減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(07):701-708.

[2]高寒琦,陳富祿,索南平措等.淺議海拔4500米阿里地區(qū)援藏務(wù)工人員血壓特征[J].西科技,2008(11):35-37.

[3]高寒琦.高原高血壓患者的藏藥與中藥治療效果分析[J].臨床合理用藥雜志,2010,03(10):83-84.

[4]王孝琴,王保和,李玉紅等.紅景天對自發(fā)性高血壓大鼠血壓的調(diào)節(jié)及機(jī)制[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(11):150-154.

胡乃青，男，山東省臨沂市人。在讀研究生。研究方向?yàn)楦哐獕骸?/p>