完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)近期療效比較

潘華，黃俊，羅洪亮，朱正明

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科，江西 南昌 330006）

胃癌作為消化道最常見的惡性腫瘤，是一種病死率位列第3位的全球性疾病[1]，手術(shù)治療仍是其最主要和最有效的治療方法，從早期胃癌到進(jìn)展期胃癌[2-3]，從傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)到腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopy-assisted gastrectomy，L A G），從L A G再到完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（totally laparoscopic gastrectomy，TLG），胃癌根治手術(shù)歷經(jīng)20余年的發(fā)展，在手術(shù)方式、入路、細(xì)節(jié)處理上有了極大的改善。諸多回顧性及前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[4-5]結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)獨(dú)有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)可以獲得相當(dāng)大的近期與遠(yuǎn)期療效。近年來TLG也越來越受到廣大學(xué)者們的共同關(guān)注。相比于LAG，TLG的消化道重建需要在腹腔鏡下完成，手術(shù)要求高，操作難度大，因此TLG的手術(shù)的臨床療效尚存在許多爭議。2015年，Umemura等[6]的研究結(jié)果顯示，TLG與LAG療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Wada等[7]則指出，LAG術(shù)后療效更為顯著，本項(xiàng)研究通過將TLG與同期進(jìn)行的LAG患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討TLG的安全性、可行性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月—2016年5月期間南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科對(duì)207例診斷為原發(fā)性胃癌患者施行的TLG和同期診斷為原發(fā)性胃癌并由同一診療小組施行的228例LAG患者的臨床資料，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)指南（2007版）》[8]。所有入組患者均由同一診療小組醫(yī)師施行手術(shù)，所有患者術(shù)前均通過電子胃鏡、組織學(xué)活檢、腹部CT、消化道造影等系列檢查判斷腫瘤部位、組織學(xué)分型、浸潤深度、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)合胃癌臨床實(shí)踐指南將腫瘤臨床分期限定在III期內(nèi)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除重大基礎(chǔ)疾病史，上腹部手術(shù)史、外傷史。排除多發(fā)腫瘤、殘胃癌病例，所有入組者術(shù)前均未施行新輔助放、化療，術(shù)后病理結(jié)果提示為腺癌的患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及 Trocar位置

患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)置入胃管，留置導(dǎo)尿，妥善腸道準(zhǔn)備。體位采取雙腿分開仰臥頭高腳低位。主刀站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。Trocar采用傳統(tǒng)“五孔法”，氣腹壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。常規(guī)探查腹膜及盆腔，排外腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。

1.3 胃癌根治及手術(shù)標(biāo)本切除

使用超聲刀按腹腔鏡胃癌根治手術(shù)要求離斷胃周血管同時(shí)清掃淋巴結(jié)，使用直線切割閉合器切斷十二指腸、殘胃或食管，標(biāo)本經(jīng)由臍上約3 cm小切口取出，術(shù)中冷凍確保切緣陰性。

1.4 消化道重建

1.4.1 TLG 組 ⑴ 胃十二指腸 Billroth II式吻合，共計(jì)138例。充分游離十二指腸，直線切割閉合器離斷十二指腸，使用直線切割閉合器從胃大彎側(cè)至小彎側(cè)切斷胃完成胃的離斷，標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍下Trocar切口延長至3～5 cm取出標(biāo)本。使用超聲刀于殘胃大彎側(cè)開一小孔，距離Treitz韌帶12～15 cm處系膜緣對(duì)側(cè)空腸開一小孔，上提空腸，經(jīng)橫結(jié)腸前行殘胃大彎與空腸側(cè)-側(cè)吻合，檢查共同開口無出血，應(yīng)用直線切割閉合器或腹腔鏡下手工縫合共同開口（圖1）。⑵ 胃十二指腸三角吻合（Billroth I式），共計(jì)32例。腹腔鏡下完成胃周血管離斷、相關(guān)淋巴結(jié)清掃，經(jīng)十二指腸后壁向前壁方向切斷十二指腸，使用直線切割閉合器從胃大彎側(cè)至小彎側(cè)切斷胃完成胃的離斷，標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍下Trocar切口延長至3～5 cm取出標(biāo)本。確保十二指腸殘端至少3 cm，在十二指腸后壁及殘胃大彎使用超聲刀切一小口，腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器行十二指腸與殘胃吻合，檢查吻合口無出血，應(yīng)用直線切割閉合器或腹腔鏡下手工縫合共同開口，完成完全腹腔鏡下三角吻合（圖2）。⑶ 全胃切除食管-空腸Roux-en-Y吻合，共計(jì)37例。腹腔鏡下完成胃周血管離斷、相關(guān)淋巴結(jié)清掃，向下牽拉胃體，顯露并切斷迷走神經(jīng)，充分裸化食管超過腫瘤上緣至少5 cm，充分游離十二指腸后使用直線切割閉合器切斷十二指腸，于賁門上方切斷食管。距離Treitz韌帶約20 cm空腸系膜緣裸化腸壁1～2 cm，直線切割閉合器切斷此處空腸，使用超聲刀分別于遠(yuǎn)端空腸殘端約7～9 cm處系膜緣對(duì)側(cè)腸壁及食管切緣左側(cè)開一小口，直線切割閉合器吻合遠(yuǎn)端空腸與食管腔，檢查共同開口無出血，腹腔鏡下手工縫合共同開口，距離食管空腸吻合口下方約40 cm處系膜緣對(duì)側(cè)空腸及近端空腸分別使用超聲刀開一小孔，經(jīng)臍下Trocar切口延長至3～5 cm取出標(biāo)本，同時(shí)行空腸空腸側(cè)-側(cè)吻合（圖3）。

圖1 胃十二指腸Billroth II式吻合 A：離斷十二指腸；B：離斷遠(yuǎn)端胃；C：殘胃空腸吻合；D：閉合共同開口Figure 1 Billroth II gastroduodenostomy A:Division of the duodenum;B:Division of the distal part of the stomach;C:Anastomosis between the residual stomach and the jejunum;D:Closure of the common entry

1.4.2 LAG組 腹腔鏡下完成胃周血管離斷、相關(guān)淋巴結(jié)清掃，經(jīng)由劍突下8 cm左右切口進(jìn)行消化道重建，操作方式同傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其中胃十二指腸Billroth I式吻合37例，胃十二指腸Billroth II式吻合141例，全胃切除食管-空腸Roux-en-Y吻合50例。

圖2 胃十二指腸三角吻合 A：離斷十二指腸；B：離斷遠(yuǎn)端胃；C：十二指腸殘胃吻合；D：閉合共同開口Figure 2 Triangular gastroduodenal anastomosis A:Division of the duodenum;B:Division of the distal part of the stomach;C:Anastomosis between the duodenum and residual stomach;D:Closure of the common entry

圖3 全胃切除食管-空腸Roux-en-Y吻合 A：離斷十二指腸；B：離斷全胃；C：離斷空腸；D：食管-空腸吻合；E：體外空腸-空腸吻合；F：閉合共同開口Figure 3 Total gastrectomy and Roux-en-Y gastrojejunostomy A:Division of the duodenum;B:Division of the total stomach;C:Division of the jejunum;D:Esophagojejunostomy;E:Extracorporeal jejunojejunostomy;F:Closure of the common entry

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)中指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間（從置入第1枚Trocar至關(guān)腹完成）、吻合時(shí)間（從縫合第1針至吻合結(jié)束剪斷縫線）、術(shù)中出血量（根據(jù)吸引器罐內(nèi)液體量減去術(shù)中沖洗液體量測算）、切口長度等。

1.5.2 術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后肛門排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥（包括十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、術(shù)后出血、輸入輸出襻梗阻、切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥等）發(fā)生情況，是否出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。疼痛評(píng)分采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～0分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。分別記錄患者術(shù)后第1、3天的疼痛評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)使用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。生存率單因素分析分析采用Kaplan-Meier檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TLG與LAG組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 TLG與LAG組患者術(shù)中情況比較

所有435例患者手術(shù)過程順利，手術(shù)成功。TLG組患者的手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度較LAG組均明顯減少（均P＜0.001）；兩組患者的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.145）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

2.3 TLG與LAG組患者術(shù)后情況比較

TLG組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、術(shù)后第3天疼痛評(píng)分與LAG組相比均明顯縮短，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（表3）。

2.4 TLG與LAG組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TLG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.4%（5/207），LAG組發(fā)生率2.6%（6/228），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.89）；術(shù)后感染共計(jì)5例，給予更換抗生素、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；術(shù)后出血共計(jì)2例，給予止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，出血控制；術(shù)后吻合口瘺共計(jì)3例，給予禁食、腸外營養(yǎng)等對(duì)癥治療，痊愈出院；TLG組術(shù)后死亡1例，為術(shù)中膈肌出血，給予腔鏡下縫扎止血，術(shù)后再發(fā)心包出血，心包填塞，經(jīng)積極搶救無效死亡（表4）。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients (±s)

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients (±s)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

2.5 TLG與LAG組患者術(shù)后12個(gè)月生存曲線分析

術(shù)后隨訪1 2個(gè)月，其中T L G組失訪患者25例，LAG組失訪患者37例，截止最后隨訪時(shí)間，TLG組與LAG組中位生存時(shí)間分別為11.07（95%CI=10.69～11.46）個(gè)月和10.91（95%C I=1 0.7 2～1 1.2 7）個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.608，P=0.436）（圖4）。

圖4 兩組患者12個(gè)月的生存曲線Figure 4 Survival curves of 12 months of the two groups of patients

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治手術(shù)已逐漸作為胃癌根治手術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式。近年來，TLG的興起，更加有效的推動(dòng)了微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，相較之LAG完成胃周血管離斷后，在劍突下取5～8 cm切口進(jìn)行直視下消化道重建，TLG在腹腔鏡下完成消化道重建后，切除的標(biāo)本經(jīng)臍部3～5 cm小切口取出。具有創(chuàng)傷更小、操作更為簡便、更加符合無瘤原則等諸多優(yōu)勢(shì)。本項(xiàng)研究對(duì)比分析了TLG與LAG患者的多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，證明了TLG的安全性、有效性。

本研究顯示：TLG的手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)等均優(yōu)于LAG。這與陳亞光[9]、Ikeda等[10]得出的研究結(jié)果大致相同；Kanaji等[11]通過對(duì)114例患者的對(duì)照分析，認(rèn)為TLG與LAG比較，手術(shù)安全性、有效性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且具有更短的住院時(shí)間，更小的手術(shù)切口，術(shù)后恢復(fù)更快；傅濤等[12]通過統(tǒng)計(jì)分析138例胃癌患者不同手術(shù)方法術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，TLG組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用劑量等均少于LAG組；這也支持了早在2011年，Kinoshita等[13]的研究結(jié)論。筆者認(rèn)為，TLG手術(shù)更加精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小的操作技巧，是術(shù)后恢復(fù)更快的主要原因。

筆者分析了TLG存在這些手術(shù)優(yōu)勢(shì)的原因[14]：⑴ 原位操作。術(shù)中牽拉少，避免了腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)中過度牽拉殘胃、食管等組織帶來的二次損傷。⑵ 更符合無瘤操作原則[15]。LAG手術(shù)中，經(jīng)小切口拉出胃進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)對(duì)癌腫組織的擠壓，完全腹腔鏡胃癌根治手術(shù)時(shí)，則可以完美做到對(duì)腫瘤的“零擠壓”，腹腔鏡下將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后取出，同時(shí)可以有效避免腫瘤直接接觸擴(kuò)大的戳孔造成的腹壁腫瘤種植。⑶ 直視下操作。避免了腹腔鏡輔助小切口導(dǎo)致的手術(shù)視野暴露不佳及吻合口牽拉過度，吻合口撕裂出血；手術(shù)視野更為清晰，如近端空腸定位，系膜方向判斷等。⑷ 切口更小。相比于LAG，TLG在達(dá)到胃癌根治效果的同時(shí)達(dá)到了更加微創(chuàng)的目的。腹腔鏡輔助切口一般選擇上腹部正中約6～8 cm手術(shù)切口，TLG則經(jīng)選臍下的1 cm觀察孔繞臍擴(kuò)大至3～5 cm即可取出標(biāo)本。⑸ 肥胖患者更為獲益。Kim等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TLG其對(duì)于BMI＞30的肥胖患者更為優(yōu)勢(shì)明顯。肥胖癥患者（BMI≥30 kg/m2）是增加術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的重要潛在因素，通過對(duì)肥胖癥患者腹腔鏡胃癌根治手術(shù)病例資料的回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)LAG經(jīng)小切口進(jìn)行開腹操作時(shí)，由于肥胖患者脂肪厚度高，切口暴露更為困難；消化道重建需要游離的胃腸組織較普通患者更多，潛在出血、缺血風(fēng)險(xiǎn)更高，手術(shù)后切口脂肪液化概率也更高。相比之下，TLG的消化道重建則完全在腹腔內(nèi)進(jìn)行，有效避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

在手術(shù)安全性及術(shù)后生存率方面，本次研究中TLG組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.4%，LAG組為2.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.89），提示TLG的應(yīng)用相較于LAG亦具有類似的手術(shù)安全性，并不會(huì)額外增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率；兩組患者術(shù)后12個(gè)月生存曲線相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.436），近期療效類似。崔軍等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)，原因可能是因?yàn)閮煞N手術(shù)方式僅在操作難度上有所差異，手術(shù)整體目標(biāo)趨于一致，因此安全性、手術(shù)預(yù)后類似。

TLG尚存在一些不足[19]：⑴ 技術(shù)要求較高，眾多數(shù)據(jù)表明，TLG需要熟練掌握腹腔鏡下切割及吻合技術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況選擇合適型號(hào)的直線切割閉合器；此外，腹腔鏡下縫合技術(shù)對(duì)于手術(shù)者及助手要求較高，筆者認(rèn)為，當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成功渡過學(xué)習(xí)曲線后，TLG相較于LAG具有更短的手術(shù)時(shí)間，本項(xiàng)研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間（P＜0.001）、吻合時(shí)間（P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TLG組具有更短的手術(shù)時(shí)間，是由于手術(shù)團(tuán)隊(duì)成功度過學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡下原位操作減少了不必要的牽拉、翻轉(zhuǎn)及暴露所浪費(fèi)的時(shí)間。⑵ 腹腔鏡下吻合操作空間有限，需要充分保障吻合口無張力且血運(yùn)良好，這也要求術(shù)者對(duì)于術(shù)中情況的判斷更為準(zhǔn)確。⑶ 完全腹腔鏡下對(duì)于腫瘤位置、邊界及切緣把握有限，這與胃癌根治程度與患者生存預(yù)后具有密切聯(lián)系[20]。⑷ 手術(shù)費(fèi)用較高，Song等[21]研究發(fā)現(xiàn)，接受TLG治療的患者總費(fèi)用明顯高于LAG患者，由于術(shù)中需要使用較多的直線切割閉合器，手術(shù)材料費(fèi)用較腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)更高。相信隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)器械的不管改進(jìn)，手術(shù)耗材費(fèi)用必將大幅下降。⑸ 遠(yuǎn)期療效尚不肯定；本項(xiàng)研究證實(shí)，TLG組與LAG組患者12個(gè)月生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Moisan等[22]研究發(fā)現(xiàn)，TLG與LAG手術(shù)3年生存率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但TLG手術(shù)后5年生存率則需要更長的術(shù)后隨訪時(shí)間獲得更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。⑹ 本項(xiàng)研究尚未進(jìn)一步研究分析完全腹腔鏡下不同消化道重建方式對(duì)于患者的獲益程度，需要進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性乃至前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，讓更多的患者獲益。

綜上所述，TLG安全、可行；與LAG比較，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量較少、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì)，近期療效顯著。

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