上消化道出血的藥物治療總結(jié)

上消化道出血在消化科很常見，今天就為大家總結(jié)一下治療上消化道出血的各類藥物。

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。消化性潰瘍、肝硬化靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致上消化道出血的最主要原因。其典型臨床表現(xiàn)為嘔血與黑便。雖然目前內(nèi)鏡下止血、放射介入、手術(shù)治療廣泛開展，但受醫(yī)療條件，技術(shù)水平、患者個體差異等因素的限制，藥物治療仍是其基本的治療措施。

一、抑酸藥物

抑酸藥物治療上消化道出血主要是通過抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值得到提升，并使蛋白酶活性喪失，穩(wěn)定纖維蛋白酶血栓，從而治療上消化道出血。目前常用的主要是H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

H2受體拮抗劑

常用的藥物主要有雷尼替丁、甲氰咪胍、法莫替丁等。臨床常用方法是：雷尼替丁100mg，每日2～3次；甲氰咪胍0.2～0.4g，每4～6小時一次，法莫替丁20mg，靜脈滴注每12小時一次。

質(zhì)子泵抑制劑

臨床常用的是奧美拉唑、蘭索拉唑以及泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。

1、奧美拉唑能夠選擇性地作用在胃壁細(xì)胞上，且抑制H+-K+-ATP酶的效果好，能阻斷胃壁細(xì)胞分泌胃酸。24h內(nèi)能夠抑制90%的胃酸，并改善自然消化性潰瘍的病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。上消化道大出血診斷明確后推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜脈注射后，以8mg/h靜脈滴注維持用法；對輕中度出血，奧美拉唑40mg加入0.9%NaCl 100mg中靜脈滴注，每日2次。

2、蘭索拉唑作為第二代質(zhì)子泵抑制劑，其生物利用度比奧美拉唑高3倍，抑酸作用優(yōu)于奧美拉唑，能有效預(yù)防黏膜損傷。

3、泮托拉唑是第三代質(zhì)子泵抑制劑，生物利用度比奧美拉唑高7倍，能在強酸環(huán)境下起到抑酸作用，劑量為40mg/d，抑酸有效時間在16h以上，其作用強，且持續(xù)時間長。

4、雷貝拉唑是一種具有抗分泌作用的可逆性質(zhì)子泵抑制劑，起效更快，抑酸效果比奧美拉唑強2～4倍?？诜棕惱?h內(nèi)發(fā)揮藥效，2～4h內(nèi)血藥濃度達(dá)峰值。雷貝拉唑非肝酶代謝，作用強而持久。

5、埃索美拉唑口服后首過效應(yīng)小，血漿清除率、生物利用度和血藥濃度較奧美拉唑高，對胃酸分泌的抑制作用明顯高于奧美拉唑。

二、血管加壓素類

包括血管加壓素、垂體后葉素、特利加壓素等。其應(yīng)用主要是針對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，能降低門靜脈高壓。

垂體后葉素用藥劑量一般為0.2～0.4U/min，持續(xù)靜脈滴注。增大劑量療效不會提高，不良反應(yīng)增加。上述劑量使用12～24小時后，可減半量再用8～12小時。

但由于選擇性差，對全身血流動力學(xué)有影響，可致心、腎、腦缺血缺氧，有誘發(fā)肝衰、肝腎綜合征等危險，用藥過程中常會出現(xiàn)血壓升高、心輸出量降低、冠狀動脈血流量減少等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和腸痙攣、壞死等，約25%因此而終止治療。對老年人、心臟病、高血壓等病人慎用垂體后葉素。

垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合使用

因硝酸甘油有擴張小靜脈和輕度擴張動脈作用，使動脈壓降低，刺激壓力感受器反射性收縮內(nèi)臟血管，使門脈及其側(cè)支血管擴張，阻力降低，從而降低了門靜脈的壓力。另外，硝酸甘油可增加冠狀動脈血流量，降低心臟前后負(fù)荷，改善心肌順應(yīng)性。故兩藥聯(lián)合使用，大大降低了垂體后葉素對心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，并加強了收縮內(nèi)臟血管的治療作用。硝酸甘油于垂體后葉素治療1小時后開始應(yīng)用，劑量為0.2μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注，至出血停止。血壓過低的患者不適于應(yīng)用硝酸甘油，用藥過程中亦需密切監(jiān)測患者血壓，維持收縮壓在90mmHg以上。

垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合使用

酚妥拉明是α受體阻滯劑，有擴張血管的作用，可明顯減少垂體后葉素出現(xiàn)的心血管不良反應(yīng)。另外，酚妥拉明能直接作用于肝臟門脈血管床的α受體，使血管擴張，肝血流阻力降低（后向血流），從而降低門脈壓起止血作用。

特利加壓素（賴氨酸加壓素）是血管加壓素的人工合成衍生物，亦有類似加壓素的作用，可有效控制肝硬化上消化道出血，它在體內(nèi)緩慢釋出血管加壓素，生物半衰期較長，作用持久。開始劑量2mg靜脈注射，以后每4小時1～2mg，持續(xù)24～36小時。止血效果優(yōu)于血管加壓素，最好與硝酸甘油合用。該藥全身不良反應(yīng)輕，不減少肝臟血流量。但有高血壓、冠心病者禁用。

三、生長抑素及其類似物

生長抑素不僅能降低門靜脈壓力，而且無垂體后葉素所致的心血管不良反應(yīng)，近年常作為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的首選藥物。

奧曲肽

奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)化合物，安全保留了天然生長抑素的藥理特性，且具有長效作用，皮下注射后吸收迅速而完全，給藥30分鐘血漿濃度達(dá)峰值，其半衰期為100分鐘。奧曲肽對人體多種激素有較強的抑制作用，可直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素等擴血管物質(zhì)的分泌與釋放，間接阻斷內(nèi)臟血管擴張，減少門脈主干血流25%～35%，降低門脈壓力。同時增加食管下段括約肌壓力，使食管下段靜脈叢收縮，降低曲張靜脈血流量。奧曲肽止血治療作用比生長抑素更強，作用時間更長、特異性更高?？善は隆⒓∪?、靜脈注射。一般用法每5小時皮下注射100 mg，或首劑100mg靜脈注射，以后靜滴25μ/h，持續(xù)靜點24～48小時。止血率達(dá)70%～80%。奧曲肽的局部反應(yīng)包括注射部位疼痛，針刺感或燒灼感伴紅腫；胃腸道反應(yīng)包括厭食、痙攣性腹痛、大便次數(shù)增多等。

施他寧

為人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用相同。施他寧半衰期短，僅數(shù)分鐘，兩次給藥間隔不應(yīng)超過5分鐘，以確保給藥的連續(xù)性。需首先250μg靜脈注射沖擊劑量，然后以25μg/h維持24～48小時。

生長抑素的治療作用有多個方面，既能抑制胃酸分泌，又能抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用，并能使內(nèi)臟血流量減少和門脈壓力降低，還能協(xié)同前列腺素對胃黏膜起保護(hù)作用。因此，生長抑素對消化性潰瘍、急性胃黏膜病變出血也有良好的治療作用。

四、止血藥物

全身用藥

對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。

局部止血藥

除全身應(yīng)用止血藥外，局部止血藥的使用也極為重要。目前常用的口服局部止血藥有凝血酶、濃鹽水加去甲腎上腺素、云南白藥等。

凝血酶從豬血中提取，可直接作用于凝血過程中的第三階段，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，促進(jìn)血凝塊形成、加速血液凝固而達(dá)到局部止血目的。經(jīng)胃管注藥者應(yīng)先將胃內(nèi)積血或積液抽掉，再行注藥。局部應(yīng)用凝血酶安全有效，且可反復(fù)多次使用。

冰鹽水加去甲腎上腺素對胃黏膜損傷引起的出血具有良好的止血效果?？诜ゼ啄I上腺素可減少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α腎上腺素能受體，使胃腸道出血小動脈強烈收縮而達(dá)到止血目的，同時內(nèi)臟小動脈廣泛收縮，內(nèi)臟血液量減少，門靜脈壓力下降，有利于止血。方法：去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每2～4小時1次，每20ml，可重復(fù)應(yīng)用。胃管內(nèi)注入者，注入前抽盡胃液，注入后夾管0.5～1小時，再吸引。去甲腎上腺素收縮血管作用強烈，應(yīng)激性潰瘍或急性出血性胃炎應(yīng)慎用。

止血藥物中的巴曲酶屬于高效的止血劑，其成分中含有類凝血酶活性，能夠加強出血部位的血小板聚集。其用法主要是對上消化道出血患者靜脈以及肌肉各注射1萬U，且以后靜脈或肌肉1萬U/1天。

結(jié)語

單獨使用止血藥物來治療上消化道出血，其療效沒有聯(lián)合藥物治療的療效好。因此，臨床治療上消化道出血需根據(jù)實際情況選擇合理的藥物聯(lián)合治療，同時提升患者的血容量，使藥物的止血功能得到很好的發(fā)揮，從而提升臨床治療上消化道出血的療效。

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