淺析骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)磁共振質(zhì)量控制

劉玲玲，李琦，張成軍，孟燕，魯釗，潘詩農(nóng)*

磁共振成像技術(shù)優(yōu)化與質(zhì)量控制不僅僅是獲得真實、優(yōu)質(zhì)磁共振圖像的有力保證，更是影像診斷醫(yī)師精確診斷的重要保障。隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)設(shè)備新技術(shù)的不斷發(fā)展與普遍應(yīng)用，MRI質(zhì)量控制方法也層出不窮，制定切實可行的統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)將對磁共振技術(shù)優(yōu)化及獲得優(yōu)質(zhì)圖像起到?jīng)Q定性作用。

1 國內(nèi)外磁共振質(zhì)量控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

美國2008年通過了聯(lián)邦醫(yī)療保險病人和醫(yī)療提供者改善法案(Medicare Improvements for Patients and Providers Act，MIPPA)，要求醫(yī)療影像服務(wù)機(jī)構(gòu)必須依據(jù)聯(lián)邦醫(yī)療保險醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，同時必須由指定的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查及認(rèn)證；越來越多的保險公司逐步將這種認(rèn)證視為是否支付保險的必要條件之一，在資格認(rèn)證中要求醫(yī)療影像服務(wù)機(jī)構(gòu)必須提供一套完整的質(zhì)量控制記錄和設(shè)備安全評估材料；美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)是一個由MIPPA指定的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，并成立了專門的MRI質(zhì)量保證委員會，于2000年發(fā)表了MRI質(zhì)量控制手冊[1]。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)療保健事業(yè)不斷發(fā)展壯大，以磁共振、多層螺旋CT為代表的大型醫(yī)療設(shè)備正在不斷涌進(jìn)全國各大中型醫(yī)院[2]。目前，許多綜合性大型三級甲等醫(yī)院以及部分綜合性二級甲等醫(yī)院的醫(yī)療影像中心(或放射科)都有1.5 T磁共振或3.0 T磁共振，極大地提高了臨床診斷、病例隨訪及預(yù)后判斷等水平，促進(jìn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

然而，目前為止，磁共振成像系統(tǒng)尚無國際統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)研究人員雖對磁共振質(zhì)量控制多種控制標(biāo)準(zhǔn)都有研究[3]，可是尚未達(dá)成一致，沒有很好地應(yīng)用到臨床實際操作中，并且由于磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備在我國普遍應(yīng)用于各等級醫(yī)院的時間尚短，包括三級醫(yī)院在內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)院都沒有配備專業(yè)的磁共振物理師，各家醫(yī)院在磁共振設(shè)備技術(shù)掃描及臨床實際應(yīng)用上還存在著諸多差異，這成為了制約醫(yī)院磁共振設(shè)備利用的重要因素。

磁共振質(zhì)量控制在臨床工作中發(fā)揮著巨大的作用，人體不同部位的磁共振檢查都需要準(zhǔn)確的個性化定位掃描、參數(shù)優(yōu)化及合理的偽影控制，特別是近年來骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)MRI掃描數(shù)量的不斷上升，提高圖像質(zhì)量及診斷正確率成為每個診斷醫(yī)生和技師的迫切要求。

2 受檢者體位對圖像質(zhì)量的影響

肩關(guān)節(jié)MRI掃描中，將頭安全放在頭部墊上，使肩盡量放松，患臂伸直，拇指向上呈外旋位或中立位，盡量避免內(nèi)旋位，因為在肱骨內(nèi)旋掃描時可能會因為岡上、岡下肌腱重疊而產(chǎn)生部分容積效應(yīng)，對診斷造成影響[4]。將線圈盡可能靠床面中心擺放，將沙袋或?qū)Ｓ密泬|置于患臂下方，使上臂與正中冠狀面平行，減少或避免運動偽影，以增加圖像的信噪比(signal to noise ratio，SNR)及信號的均勻性，防止畸變產(chǎn)生。同時患側(cè)要盡可能地靠近主磁場中心，定位線對準(zhǔn)肩部矩陣線圈，關(guān)閉激光定位燈，囑患者盡量保持均勻呼吸及同樣姿勢，將其平穩(wěn)送入磁場中心[5]。

膝交叉韌帶牢固地連結(jié)股骨和脛骨，可防止脛骨沿股骨向前、后移位。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)在屈膝時最緊張，可防止脛骨后移；后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)在伸膝時最緊張，目的是為了防止脛骨過度前移。膝交叉韌帶走行復(fù)雜，顯示起來比較困難。磁共振掃描軸位定位像上膝關(guān)節(jié)外旋15o～20o，ACL顯示的完整性可達(dá)70%～85%；膝關(guān)節(jié)輕度屈曲10o，易于準(zhǔn)確地評估髕骨及髕股關(guān)節(jié)間隙；對于ACL損傷的患者采用屈膝30o～45o掃描，能完整地顯示ACL，是因為膝關(guān)節(jié)屈曲時ACL 粗大的前內(nèi)側(cè)束最為緊張，并且與屈膝狀態(tài)下髁間窩的容積增大有關(guān)[5]。

髖關(guān)節(jié)掃描時其序列和方位的選擇必須考慮髖關(guān)節(jié)的解剖特點及可能疾病的影像變化，如果臨床懷疑髖臼唇損傷時，可只進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)掃描以獲得更高的空間分辨率[5]。對于股骨頭缺血壞死的患者則推薦使用大視野( fi eld of view，F(xiàn)OV)進(jìn)行雙側(cè)掃描(股骨頭缺血壞死常同時累及雙側(cè))[5]。髖臼唇的病變可采用3種定位方式：標(biāo)準(zhǔn)橫斷位、冠狀、矢狀位；斜矢狀、斜冠狀位；髖臼唇輻射成像[5]。

肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)掃描的關(guān)鍵是正確的擺位，通常有3種體位，(1)仰臥位：將頭安全放在頭部墊上，兩臂伸直放身體兩側(cè)，將患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)盡可能放置床面中心，手心向上，將線圈包裹肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)并用搭扣粘合，周圍用沙袋固定；(2)俯臥位：肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直置于頭頂上方的磁體中心；(3)側(cè)臥位：受檢肘關(guān)節(jié)伸直置于頭頂上方的磁體中心，推薦采用第一種體位[6]。常規(guī)肘關(guān)節(jié)MRI檢查掃描范圍從肱骨下段至尺橈骨上段，F(xiàn)OV 12～14 cm[6]；單側(cè)腕關(guān)節(jié)檢查常規(guī)包括腕關(guān)節(jié)及部分掌指關(guān)節(jié)，F(xiàn)OV 10～12 cm，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和各指間關(guān)節(jié)[6]。當(dāng)懷疑肱二頭肌附著處病變時，患者肘關(guān)節(jié)可屈曲45o。肱二頭肌肌腱在前臂適當(dāng)旋前或旋后的矢狀面最容易觀察[5]。肱三頭肌病變，應(yīng)側(cè)重于橫斷位和矢狀位掃描。肘關(guān)節(jié)旋前、旋后或屈曲程度不同有助于檢出肘關(guān)節(jié)不全脫位[5]。

頸、胸、腰椎掃描常采用矢狀位和橫斷位掃描，當(dāng)懷疑寰樞椎損傷時，可加掃冠狀位，由于骶尾骨、骶髂關(guān)節(jié)走形方向不同于其他椎體，應(yīng)根據(jù)走形方向來設(shè)置掃描方位，骶尾椎常采用矢狀位和斜橫斷位，骶髂關(guān)節(jié)常采用斜橫斷位和斜冠狀位[5]。

3 采樣方位對圖像質(zhì)量的影響

岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱，這4組肌腱構(gòu)成了肩袖，它是保持肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)[4]。肩袖損傷是引起絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，而岡上肌及岡上肌腱的損傷占整個肩袖損傷的90%。

在肩關(guān)節(jié)MRI掃描中，橫軸位與關(guān)節(jié)盂垂直，是診斷盂唇損傷的最佳位置[5]。斜冠狀位與岡上肌腱長軸平行(垂直于盂肱關(guān)節(jié))，有利于診斷岡上肌腱撕裂及上盂唇撕裂[5]。斜矢狀位與岡上肌腱長軸垂直(平行于盂肱關(guān)節(jié))，易顯示喙肩弓和肩袖。臨床懷疑肩袖撕裂的患者，外展外旋(abduction and external rotation，ABER)位可拉開岡上、下肌腱關(guān)節(jié)面間隙，前下盂唇的微小撕裂得以清楚地顯示，但這種體位掃描時間長，影響患者舒適度，因而部分患者不能耐受[5]。Herold等[7]研究發(fā)現(xiàn)外展外旋可以增加部分肩袖撕裂的敏感性，增加對肩袖部分撕裂診斷的可靠性。對外展外旋的前下盂韌帶復(fù)合體的指示高于其對Perthes損傷的診斷價值[8]。Waldt等[9]報道磁共振關(guān)節(jié)造影對于肩袖部分撕裂的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別可以提高至80%、97%、95%，尤其是肩關(guān)節(jié)外展外旋位磁共振造影對于診斷關(guān)節(jié)上表面肩袖部分撕裂具有較高的診斷價值[10]。Major等[11]發(fā)現(xiàn)磁共振關(guān)節(jié)造影對于前盂唇損傷檢出的敏感度為98%～100%，特異度為100%，而常規(guī)的3.0 T MRI敏感性僅為60%～83%，特異性為94%～100%。Amin等[12]研究結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)磁共振造影評價上盂唇前后撕裂(superior labral anterior posterior，SLAP)的敏感性為82%～100%，特異性為69%～98%。

斜矢狀位和冠狀位是膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板顯示的最佳位置。斜矢狀位掃描基線定位在橫軸定位像上，與髁間窩走行平行作為掃描基線，同時在冠狀定位像上與股骨脛骨走行平行作為掃描基線，此時交叉韌帶、半月板的前后角和髕韌帶都能很好地得以顯示，斜矢狀位掃描范圍為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)至外側(cè)[5]。冠狀位掃描基線在橫軸定位像上，與內(nèi)外側(cè)髁后緣連線平行作為掃描基線，同時在矢狀定位像上與股骨切線平行作為掃描基線，此時半月板內(nèi)外側(cè)角和側(cè)副韌帶都能很好地得以顯示，冠狀位掃描范圍從髕骨至腘窩[5]。橫軸位掃描基線為與冠狀和矢狀面垂直作為掃描基線，能夠很好地觀察占位性病變及髕骨后軟骨和部分小韌帶[5]。

3D的T2*序列可以很好地顯示髖臼唇，2D或3D擾相梯度回波序列(spoied gradient echo，SPGR)可以很好地顯示髖關(guān)節(jié)軟骨[5]，Sutter等[13]發(fā)現(xiàn)常規(guī)1.5 T MRI對臼唇撕裂的敏感度和準(zhǔn)確度分別為77%～89%和50%，而髖關(guān)節(jié)MR造影的敏感度和準(zhǔn)確度分別為85%～89%和50%～100%，二者之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Smith等[14]應(yīng)用Meta分析對不同場強(qiáng)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行MR研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI對于臼唇撕裂的敏感度和特異度分別為66%和79%。Toomayan等[15]研究，對于臼唇撕裂磁共振影像分析，常規(guī)MRI大FOV的敏感度僅為8%，常規(guī)MRI小FOV的敏感度為25%，但MRI髖關(guān)節(jié)造影小FOV 的敏感度可提高到92%。Robinson等[16]將髖關(guān)節(jié)3.0 T MRI與1.5 T MRI進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，3.0 T MRI圖像信噪比以及對比噪聲比均有所提高，能夠獲得更高的空間分辨率，進(jìn)而得出對于髖關(guān)節(jié)軟骨以及臼唇的顯示效果3.0 T磁共振要明顯優(yōu)于1.5 T磁共振。

腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其損傷常累及肌腱和韌帶，韌帶損傷最好采用1 mm的連續(xù)掃描，掃描者可根據(jù)患者病史選擇最佳掃描平面，常規(guī)橫軸位掃描范圍從掌骨近端至尺橈骨下段，矢狀位及冠狀位掃描范圍從掌骨近端至尺橈骨下，全部腕關(guān)節(jié)，包括全部韌帶及肌腱[6]，當(dāng)臨床懷疑肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶復(fù)合體時需使用冠狀面掃描以及橫斷面的脂肪抑制FSE T2WI序列和小FOV序列[5]；肱三頭肌病變應(yīng)側(cè)重于橫斷位和矢狀位掃描。肘關(guān)節(jié)旋前、旋后或屈曲程度不同有助于檢出肘關(guān)節(jié)不全脫位。

4 成像參數(shù)及序列設(shè)定原則

在MRI成像中，確定不同序列掃描參數(shù)的主要指標(biāo)是圖像的層面內(nèi)分辨力、層厚、間距、重復(fù)時間(repeat time，TR)、回波時間(echo time，TE)、掃描時間及圖像的SNR，上述各指標(biāo)間又存在相互制約的關(guān)系。梯度回波序列(gradient echo sequence，GRE)是最早應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)磁共振成像的序列，該序列是采用較長TR、中等TE的T2WI(T2-weighted imaging)成像，其主要用于觀察肩關(guān)節(jié)的盂唇，對于盂唇囊性病變的顯示效果為佳，但GRE序列成像時間較長，后期GE公司推出的多回波梯度成像序列(multiple echo recalled gradient echo，MERGE)大大縮短了掃描時間，彌補(bǔ)了成像時間過長的缺點。自旋回波序列(spin echo，SE)具有良好的圖像對比度及SNR，能夠清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)，而快速自旋回波序列(fast spin echo，F(xiàn)SE)能進(jìn)一步縮短掃描時間，在質(zhì)子密度加權(quán)序列(proton density-weighted imaging，PDWI)、T2WI中應(yīng)用廣泛，在FSE序列基礎(chǔ)上同時應(yīng)用短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列技術(shù)(short inversion time inversion recovery，STIR)，利用短反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)抑制肩關(guān)節(jié)脂肪信號、突出水信號，有助于病變內(nèi)水分子的顯示，極大地提高肩關(guān)節(jié)細(xì)微病變的檢出率[17]，但STIR序列信噪比低，可以通過適當(dāng)增加平均采集次數(shù)來提高圖像質(zhì)量。在PDWI脂肪抑制序列上可清楚地顯示肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌腹、肌腱、水分子信號、肩峰下三角肌滑液囊及肌間隙等結(jié)構(gòu)，肩袖損傷在該序列上顯示效果最佳，且無脂肪影的干擾[18]。三維真穩(wěn)態(tài)快速成像序列(three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)對于喙鎖韌帶、喙肱韌帶及喙肩韌帶的顯示均優(yōu)于斜冠狀位PDWI序列，憑借其高分辨率優(yōu)勢具有較高的臨床應(yīng)用價值[19]。

由于膝關(guān)節(jié)磁共振檢查大多為外傷患者，掃描時間不宜持續(xù)過長，因此需要解決的首要問題是在保證符合臨床評價標(biāo)準(zhǔn)圖像質(zhì)量的前提下，盡可能縮短掃描時間?？s短掃描時間的最快方法是減少采集次數(shù)，在保證不出現(xiàn)卷褶偽影的情況下，采集的面積由100% 減少為70%，就可以較大地縮短掃描時間[5]。相同F(xiàn)OV下，增大頻率編碼方向矩陣，一般不會增加采集時間，但實際會間接延長采集時間[5]。

3D MERGE序列(GE公司)具有高信噪比、采集速度快、空間分辨率高及磁敏感偽影少等特點，不僅可以評價軟骨形態(tài)，也可以評價半月板、交叉韌帶和軟骨下骨，MERGE序列不僅可以很好地展現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)學(xué)變化，而且也可以發(fā)現(xiàn)早期軟骨內(nèi)部的局限性損傷[20]。三維雙回波穩(wěn)態(tài)序列(three-dimensional double echo steady state，3D-DESS) 90o反轉(zhuǎn)角與常規(guī)30o反轉(zhuǎn)角相比，軟骨滑液對比度更高，能夠更加有效地評估關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況[21]。磁敏感加權(quán)成像序列(susceptibility-weighted imaging，SWI)可以通過測量病變半月板的T2*值獲得相應(yīng)的定量數(shù)據(jù)，為半月板退變及損傷診斷提供依據(jù)，SWI 序列診斷半月板撕裂的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.8 %、95.6%、93.0%[22]。

腕關(guān)節(jié)骨折、骨挫傷使用T1WI、T2WI或STIR序列顯示清晰，肌腱損傷常采用T2WI、STIR或脂肪抑制FSE序列，T1WI、PDWI可觀察三角軟骨復(fù)合體損傷形態(tài)變化。使用T1WI和T2WI脂肪抑制序列可清晰顯示舟骨、月骨缺血壞死。3D SPGR增強(qiáng)掃描序列在診斷關(guān)節(jié)滑膜炎上具有較高的敏感性和特異性。腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)發(fā)生時，神經(jīng)信號在橫斷位T1WI、T2WI序列上即可清晰顯示，且不需要使用脂肪抑制，三維脂肪抑制擾相梯度回波序列(three dimension fat saturation spoiled gradient echo，3D FSPGR)及壓脂PDWI序列可作為腕關(guān)節(jié)磁共振檢查的常規(guī)序列[23]。Guggenberger等[24]研究表明CTS的正中神經(jīng)磁共振擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)擴(kuò)散值與年齡和解剖位置有關(guān)。Lindberg等[25]和Naraghi等[26]研究表明DTI定量測量可用于復(fù)發(fā)性CTS患者的正中神經(jīng)評估。

踝關(guān)節(jié)是人體主要的承重關(guān)節(jié)，是日常生活和體育競技比賽中易損的關(guān)節(jié)之一[27]。通常距腓前韌帶(軸位顯示最佳)、跟腓韌帶、脛跟韌帶和脛舟韌帶(冠狀位顯示最佳)在T1WI、T2WI均為低信號條狀影，距腓后韌帶(冠狀位顯示最佳)、脛腓后韌帶和脛距韌帶(冠狀位顯示最佳)顯示為不均勻低-等信號條狀影[28]。內(nèi)翻傷可導(dǎo)致外踝韌帶及關(guān)節(jié)囊的撕裂，旋后內(nèi)翻易造成距腓前韌帶、跟腓韌帶損傷，旋前外翻易造成內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。跟腓韌帶是防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的重要結(jié)構(gòu)之一，其走行自外踝遠(yuǎn)端斜向后下至跟骨。在評估骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫分型方面，相控陣線圈和運動阻抗T2加權(quán)序列圖像表現(xiàn)優(yōu)于表面線圈和常規(guī)T2加權(quán)序列[29]，STIR技術(shù)和SPAIR T2序列在脊柱關(guān)節(jié)炎患者骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫評估中表現(xiàn)出高度的一致性[30]。

5 常見偽影及處理

在任何磁共振圖像上的偽影都可能干擾圖像解讀，但是一些偽影在某些圖像上可能不可避免(如磁敏感偽影)，MRI的常見偽影主要有運動偽影、設(shè)備本身帶來的偽影以及卷折偽影、截斷偽影(邊緣環(huán)形)、磁敏感偽影、勾邊偽影等，其中運動偽影是影響MRI圖像質(zhì)量的重要因素之一，包括肢體運動偽影、呼吸運動偽影、血管搏動偽影、吞咽運動偽影等。螺旋槳技術(shù)(periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction，PROPELLER)可以明顯降低不自主運動產(chǎn)生的偽影，該技術(shù)能夠?qū)⒓珀P(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)更好地顯示出來。Dietrich等[31]將肩關(guān)節(jié)MRI關(guān)節(jié)造影的PROPELLER技術(shù)與常規(guī)掃描技術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果PROPELLER技術(shù)能明顯降低運動偽影對圖像的影響，提高磁共振診斷的準(zhǔn)確率，該技術(shù)在降低運動偽影中有很大的優(yōu)勢。Nyberg等[32]采用BLADE技術(shù)對常規(guī)MRI掃描中存在運動偽影的患者圖像進(jìn)行處理，結(jié)果顯示BLADE技術(shù)能夠明顯降低運動偽影，在病變影像征象及解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示上都具有很大優(yōu)勢。肩關(guān)節(jié)掃描時腋動靜脈產(chǎn)生的搏動偽影一般是輕度的偽影，主要發(fā)生在冠矢狀位掃描上，在采用了PROPELLER技術(shù)后可以很好地被抑制或減弱。此外，卷褶偽影常出現(xiàn)在相位編碼方向上，主要是因為FOV較小，并且會降低圖像的空間分辨力，解決策略是將被檢查部位的短徑調(diào)整到相位編碼方向上并適當(dāng)增加FOV，并在相位編碼方向上采用抗卷褶技術(shù)。在肘關(guān)節(jié)冠狀位掃描時相位編碼方向應(yīng)改為頭足方向，減少由于肱動脈搏動引起的偽影。消除偽影的方法：囑患者手臂勿動，在FOV外加抗卷褶技術(shù)。手臂無法上舉時，將手臂置于身體一側(cè)，在FOV周圍加飽和帶，減少腹部呼吸偽影。

6 小結(jié)與展望

近年MRI及其新技術(shù)的發(fā)展為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病診斷、治療提供了許多新方法，包括定性、定量及功能信息。MR質(zhì)量控制的各種方法也層出不窮，本文主要介紹了骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)各部位MRI質(zhì)量控制的技術(shù)要點。該領(lǐng)域正在不斷豐富與完善，隨著新技術(shù)的發(fā)展，如23Na-MRI、T1ρ(spin lattice relaxation in the rotating frame)等功能磁共振，質(zhì)量控制也會順應(yīng)發(fā)展繼續(xù)嚴(yán)格規(guī)范。如何規(guī)范質(zhì)量控制，將會對未來磁共振優(yōu)化掃描、獲得良好圖像質(zhì)量起確定性作用。

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