重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷救治策略

林 昊，高 翔，蔡鴻儒，柯 鐵，許志賢，張旭鳴

·論 著·

重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷救治策略

林 昊，高 翔，蔡鴻儒，柯 鐵，許志賢，張旭鳴

目的探討重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷的臨床特點及救治策略。方法回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院2012年6月—2016年6月收治的65例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的臨床資料，男性48例，女性17例；年齡16～65歲，平均38.2歲。其中合并腹部閉合性損傷18例，合并血氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、多發(fā)肋骨骨折及心臟挫傷12例，合并骨盆骨折11例，合并嚴重口腔頜面部損傷9例，合并四肢骨折15例；GCS≤8分,ISS≥16分。結(jié)果65例患者中，恢復(fù)良好30例(46.2%)，輕度殘疾12例(18.5%)，重度殘疾8例(12.3%)，植物生存狀態(tài)及自動出院6例(9.2%)，9例死亡(13.8%)。結(jié)論顱腦損傷合并多發(fā)傷傷情重且復(fù)雜，病死率及致殘率高，采用多發(fā)傷一體化救治模式及損害控制外科原則，優(yōu)先處理重型顱腦損傷，結(jié)合重癥綜合治療，對提高重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的救治成功率有積極意義。

多發(fā)傷； 顱腦損傷； 損害控制

隨著交通運輸及工業(yè)的高速發(fā)展，現(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量、多發(fā)傷為特點，其中重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的發(fā)病率日趨上升，此類患者病情危重緊急，顱腦損傷常被認為是多發(fā)傷患者早期死亡的重要原因。有文獻表明多發(fā)傷死亡患者中有63.5%是由重度顱腦損傷引起[1]。因此，深入探討研究此類患者的救治策略，能夠在臨床上提高診治水平，降低致殘及病死率，并為改善預(yù)后提供幫助。本文總結(jié)了2012年6月—2014年6月收治的65例重度顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者，根據(jù)損害控制外科理論，救治效果滿意。

臨床資料

1一般資料

65例患者中，男性48例，女性17例；年齡16～65歲，平均38.2歲。致傷原因：道路交通傷41例，高處墜落傷15例，重物壓傷7例，鈍器擊打傷2例；其中合并腹部閉合性損傷18例，合并血氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、多發(fā)肋骨骨折及心臟挫傷12例，合并骨盆骨折11例，合并嚴重口腔頜面部損傷9例，合并四肢骨折15例。

納入標準：納入研究的所有患者均為同一致傷因素所致重度顱腦創(chuàng)傷且合并1個或1個以上部位、臟器的嚴重損傷；GCS≤8分；傷情嚴重程度評分(ISS)≥16分。

2治療方法

患者入急診室后均按照CRASH PLAN程序進行初次評估，即C(circulation,心臟循環(huán)系統(tǒng))，R(respiration,胸部呼吸系統(tǒng))，S(spine,脊柱脊髓)，H(head,顱腦)，P(pelvis,骨盆)，L(limb，四肢)，A(arteries,動脈)，N(nerves,神經(jīng))。對于生命體征不穩(wěn)者邊搶救邊檢查，待氣道、呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定后迅速進行二次評估，行全身CT掃描，同時保持氣道通暢，建立靜脈通道，重度顱腦損傷者均行顱內(nèi)壓監(jiān)測，確有開顱手術(shù)指征者應(yīng)盡快送手術(shù)室行減壓手術(shù)。手術(shù)嚴格遵循損害控制外科原則，所有患者均給予降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)及預(yù)防感染等治療，術(shù)后送入重癥監(jiān)護室進行全面?zhèn)樵賹彾?，其綜合治療包括：動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、24h出入量、血常規(guī)、血氣分析等指標變化；維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防多發(fā)傷致死三聯(lián)征，必要時盡早開放氣道，預(yù)防肺部感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持治療。

3療效判定

術(shù)后3個月根據(jù)GOS評分進行療效判定，結(jié)果分為：恢復(fù)良好能夠正常生活；輕度殘疾但能生活自理；重度殘疾，日常生活需要照料；植物生存；死亡。

結(jié) 果

本組65例合并重型顱腦損傷的多發(fā)傷患者中，ISS評分22～70分，平均38.8分。急診搶救室即行氣管插管38例，胸腔閉式引流術(shù)12例；急診直接送入手術(shù)室行開顱減壓+血腫清除術(shù)14例，剖胸探查4例， 剖腹探查6例；經(jīng)皮骨盆外固定架及四肢外固定架20例。其中急診搶救室死亡5例，ICU死亡4例，植物生存狀態(tài)自動出院6例。根據(jù)GOS評分隨訪結(jié)果為：恢復(fù)良好30例(46.2%)，輕度殘疾12例(18.5%)，重度殘疾8例(12.3%)，植物生存狀態(tài)及自動出院6例(9.2%)，死亡9例(13.8%)。

討 論

多發(fā)傷是指同一致傷因素導(dǎo)致人體同時或相繼出現(xiàn)2個部位以上的嚴重損傷[2]。 近年來隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展，多發(fā)傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中重型顱腦損傷合并多發(fā)傷占10%～21%[3]。此類患者病情危重復(fù)雜，若不能得到及時的臨床救治，患者多數(shù)預(yù)后不良，是造成傷殘或者死亡的主要原因，已經(jīng)成為當(dāng)代創(chuàng)傷和急救醫(yī)學(xué)中最為棘手的難題。本組患者均合并有嚴重顱腦損傷，且合并傷復(fù)雜，胸、腹部、四肢及骨盆損傷居多，急診室死亡的主要原因為嚴重腦挫裂傷、腦干損傷、創(chuàng)傷性休克等，遠期死亡原因有MODS、ARDS、DIC等。嚴重創(chuàng)傷后的即刻死亡和早期死亡在創(chuàng)傷三個死亡高峰中占比很大，患者生存與死亡的時間寬度很窄，因此在多發(fā)傷一體化救治模式下，應(yīng)本著“先救命，后治傷”的原則，強調(diào)“黃金時間”，即能否在“黃金時間”內(nèi)進行準確的診斷與治療往往比傷情本身更影響生存率[4]。按此新的救治理念，其最終目的是縮短受傷到手術(shù)的時間或送入重癥監(jiān)護室的時間，以求實現(xiàn)“早期確定性救治”。

當(dāng)前社會交通立體化，急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)得到很大發(fā)展，使得院前急救時效性大大提高，從而為患者盡早到達醫(yī)院獲得救治創(chuàng)造了有利條件。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者入院后，應(yīng)立即進行嚴密的生命體征監(jiān)測，對危重患者行緊急搶救的同時進行必要的全身檢查，如胸、腹腔穿刺，床旁B超等。GCS是評定創(chuàng)傷后意識程度的重要指標，而ISS則是當(dāng)前廣泛使用的患者傷情程度評測指標之一。本文中所有病例GCS≤8分，ISS平均38.8分，有文獻表明，合并重型顱腦損傷的多發(fā)傷患者GCS評分越低而ISS評分越高，患者的病死率越高[5]。此類患者的傷情不是簡單的疊加，而是多器官損傷相互影響，病理生理反應(yīng)相互加劇，次要癥狀常常掩蓋主要癥狀，因此在急診室的檢查應(yīng)綜合傷情來確定，不求全面但求重點突出，在早期救治中，尤以氣道管理最為重要。筆者認為對昏迷患者應(yīng)盡早清除呼吸道異物后行氣管插管，如合并嚴重頜面部損傷則應(yīng)行氣管切開術(shù)，合并多發(fā)肋骨骨折及血氣胸的患者則應(yīng)第一時間行胸腔閉式引流及胸廓包扎固定。由于呼吸道梗阻及肺部創(chuàng)傷極易造成這類患者早期即出現(xiàn)低氧血癥，而重型顱腦損傷的致死致殘率則與低氧血癥密切相關(guān)[6]。

在合并創(chuàng)傷性休克的重型顱腦損傷中，患者均表現(xiàn)為躁動或深昏迷，無法配合檢查，因此應(yīng)按照CRASH PLAN流程[7]盡快進行檢查明確診斷。常規(guī)開通2條以上靜脈通道，動態(tài)監(jiān)測生命體征，在出血控制前多采用限制性液體復(fù)蘇，使患者平均動脈壓維持在80mmHg以上，同時監(jiān)測顱內(nèi)壓，這是判斷顱內(nèi)病情重要的客觀依據(jù)，不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)腦損害的進展，同時也能準確監(jiān)測腦灌注壓，指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，對于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的治療及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者因其傷情危重，多處損傷相互影響形成惡性循環(huán)，因此嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機，合理安排手術(shù)先后順序顯得特別重要。對顱腦損傷的處理要爭分奪秒，臨床資料表明盡早清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，有效降低顱內(nèi)壓，可以明顯減少顱腦損傷患者病死率和致殘率[8]。在手術(shù)過程中嚴格遵循“損害控制外科”原則，可先行清創(chuàng)術(shù)及快速鉆孔減壓，之后進一步行標準去大骨瓣術(shù)清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織。對于合并胸腹腔出血的患者，應(yīng)在開顱手術(shù)同時行相應(yīng)探查術(shù)或胸腔閉式引流，合并四肢及骨盆骨折的患者僅行簡單清創(chuàng)及外固定支架固定術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。

顱腦損傷合并多發(fā)傷因為受傷部位多，傷情復(fù)雜，其救治牽涉到神經(jīng)外科和其余多個?？?，在當(dāng)前的創(chuàng)傷救治模式下，這類患者多由各個專科分別處理，而?？漆t(yī)師對本專業(yè)以外的理論知識及臨床經(jīng)驗相對欠缺，同時多科會診互相推諉等都可能耽誤救治的黃金時間，導(dǎo)致此類多發(fā)傷致死、致殘率居高不下。筆者科室自成立急診創(chuàng)傷中心以來，對多發(fā)傷患者采取一體化綜合救治模式，大大縮短院內(nèi)救治時間，有效規(guī)避了專科會診模式的缺點，在后續(xù)治療中對于傷情的再審定、并發(fā)癥的管理等也都積累了豐富的經(jīng)驗，患者的漏診率、致殘率及病死率都得到明顯的改善。

綜上所述，在對于重型顱腦損傷為主的合并多發(fā)傷的患者治療中，采取一體化救治，嚴格遵循損害控制外科原則，始終注意對傷情的再評估及對并發(fā)癥的防治是提高此類創(chuàng)傷救治成功率的有效途徑，也是未來創(chuàng)傷外科發(fā)展的方向。

[1] Pfeifer R,Tarkin IS,Rocos B，et al.Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients—has anything change[J].Injury,2009,40(9):907-911.

[2] 王正國.多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):1-3.

[3] 王雪峰,張洪祥.重型顱腦外傷合并多發(fā)傷救治和預(yù)后因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(3)：349-351.

[4] 干建新，沈偉峰.創(chuàng)傷救治模式的相關(guān)問題與發(fā)展方向[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(9)：641-643.

[5] 馬渝，魯力，文玉明,等.嚴重多發(fā)傷的ICU治療及預(yù)后相關(guān)因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(1)：9-11.

[6] Jeremitsky E,Omert L,Dunham CM,et al.Harbinger of poor outcome the day after sever brain injury: hypothermia,hypoxia,and hypoperfusion[J].J Trauma,2003,54(2):312-319.

[7] 白祥軍，楊帆.嚴重創(chuàng)傷/多發(fā)傷的綜合救治[J].臨床急診雜志,2016,17(7)：497-499.

[8] Sawauchi S,Beaumont A,Signoretti S,et al.Diffuse brain injury complicated by acute subdural hematoma and secondary insults in the rodents: the effect of surgical evacuation[J].Acta Neurochir Suppl,2002,81(81):241-242.

(本文編輯： 秦 楠)

Strategyonthetreatmentofseveretraumaticbraininjurycombinedwithmultipleinjury

LINHao，GAOXiang，CAIHong-ru，KETie，XUZhi-xian，ZHANGXu-ming

(Provincial Clinical Medical College，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001,China)

ObjectiveTo explore the clinical features and treatment strategies for patients with STBI(severe traumatic brain injury) combined with multiple trauma.MethodsThe clinical data of 65 poly-trauma patients with STBI in our department during Jun. 2012 and Jun. 2016 were analyzed retrospectively. Among them 48 cases were male and 17 were female. Ages ranged from 16-65 years with an average of 38.2 years. Of 65 cases，18 had closed abdominal injury，12 had hemopneumothorax，traumatic wet lung and multiple ribs fracture，11 had pelvic fracture，9 had severe oral and maxillofacial injury，and 15 had limbs fracture，with GCS≤8 and ISS≥16.ResultsIn all the 65 cases，30 were cured(46.2%)，12 cases had mild disability(18.5%)，8 cases had serious disability(12.3%)，6 cases were in plant survival state(9.2%)，and 9 cases died(6.2%).ConclusionSTBI combined with multiple trauma is very severe and complicated with high mortality and morbidity. According to poly-trauma treatment integration，using damage control surgery and treating STBI preferentially combined with ICU comprehensive treatment is the key to improve the success rate of treatment of such patients.

mutiple trauma; brain injury; damage control

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.004

1009-4237(2017)10-0734-03

350001 福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院

2016-12-27；

2017-02-11)