遠程醫(yī)學救治服務模式的建立與應用

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目前，醫(yī)療資源分布不均，城鄉(xiāng)及地區(qū)之間醫(yī)療水平差距顯著[1]，基層、境外、海島部隊醫(yī)療資源匱乏，使得小、散、遠地區(qū)的急危重癥患者救治面臨巨大挑戰(zhàn)：傳統(tǒng)醫(yī)學救治資源無法實現(xiàn)快速廣覆蓋；醫(yī)學專家難以在黃金半小時內(nèi)到達急救現(xiàn)場并快速診斷；院前急救“最后一公里”現(xiàn)象，無法保證第一現(xiàn)場救援質(zhì)量。多年來，遠在邊疆、海島和海外執(zhí)行任務的大量官兵及百姓一直面臨“大病無法看、手術不敢做、支援欠保障”的惡劣條件[2]。國外為解決此類問題，已圍繞單兵生理監(jiān)視器、小型生物傳感器/發(fā)送器、柔性手術機器人手臂等多項技術展開研究，并應用于遠程急重癥診斷與救治。為有效應對非典、抗震救災等重大行動中的醫(yī)療救治，解決我國海島及執(zhí)行境外維和任務軍民的身心健康與保健問題，滿足國家處理突維穩(wěn)的力量需要，急需突破和應用遠程醫(yī)學，形成無邊界協(xié)同診療專家團體，推動醫(yī)院服務群體由個體延伸到更為廣泛的人群，實現(xiàn)任何時間、任何地點均能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。該救治模式已成為完善國家醫(yī)療服務體系、提高救治質(zhì)量的重要支撐，對促進醫(yī)學發(fā)展、創(chuàng)新國家醫(yī)療服務模式具有深遠意義，對提升醫(yī)療服務質(zhì)量具有十分重要的作用。

為此，根據(jù)國家“十二五”“十三五”發(fā)展規(guī)劃綱要，建立健全基本公共服務體系，加快軍民融合遠程醫(yī)學快速發(fā)展已勢在必行?！?63計劃”、科技部國際合作等均對該救治模式予以資助，依托中國人民解放軍總醫(yī)院牽頭的技術創(chuàng)新與臨床醫(yī)療團隊，開展覆蓋海內(nèi)外的遠程會診、遠程查房、遠程手術等遠程醫(yī)學特色臨床應用，對提升救治能力、提高救治效率、降低傷死率具有重大的社會、軍事和經(jīng)濟意義。

1 遠程救治服務模式的總體思路

遠程救治服務模式總體設計思想是：以患者需求為核心，建立技術先進、靈活高效、綜合應用的遠程醫(yī)學救治服務平臺[3]；開展具有醫(yī)療會診、重大疾病和急危重癥早期識別預警及干預管理等大規(guī)模遠程醫(yī)學業(yè)務；建立適應軍民融合特色、標準統(tǒng)一、運行規(guī)范的遠程醫(yī)學系統(tǒng)組織管理模式與應用方法，構建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新遠程醫(yī)學救治模式[4]。

該模式的主要任務包括以下幾方面。為開展遠程醫(yī)學臨床應用，依托衛(wèi)星網(wǎng)、3G/4G、自組網(wǎng)和有線網(wǎng)絡，創(chuàng)建廣覆蓋的醫(yī)療救治交互專用平臺。提供固定與移動相結合的動、靜態(tài)醫(yī)學影像的數(shù)字化采集(重建)、存儲、傳輸、顯示、打印和實時遠程交互式診斷的理論依據(jù)和技術方法。創(chuàng)建涵蓋遠程緊急救治、遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程手術示教、遠程醫(yī)學教育、遠程預約、遠程雙向轉(zhuǎn)診、遠程病理診斷等業(yè)務的遠程醫(yī)學救治體系[4]；根據(jù)遠程醫(yī)學工作特性、應用技術特點，制定遠程醫(yī)學會診工作流程，創(chuàng)建會診環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與評估辦法；制定遠程醫(yī)學教育與遠程電子文獻查詢技術應用模式與管理辦法；制定遠程醫(yī)學學術與工作會議應用模式與管理辦法，規(guī)范和管理遠程醫(yī)學行為。依據(jù)國家衛(wèi)生資源配置情況，為遠程醫(yī)學提供集團化業(yè)務運作與管理模式。

2 遠程醫(yī)學救治技術

2.1 服務平臺解決了遠程醫(yī)學廣覆蓋的瓶頸問題

研究與建設總體框架體系架構，集成適應不同環(huán)境下的多樣化遠程會診設備，搭建遠程醫(yī)學公共服務應用平臺，也是國內(nèi)最大的軍民融合遠程醫(yī)學救治服務平臺，解決了遠程醫(yī)學廣覆蓋的瓶頸問題，惠及了廣大官兵和人民大眾，能滿足隨時、隨地開展遠程會診的需要，開展靈活多樣的遠程會診，實現(xiàn)遠海、境外、國內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院和廣大群眾之間的遠程醫(yī)學，解決制約傳統(tǒng)醫(yī)學擴展應用發(fā)展的公共服務平臺問題。遠程醫(yī)學框架研究和創(chuàng)建主要圍繞關鍵理論和技術創(chuàng)新、設備綜合集成、緊急救治服務平臺建立和遠程醫(yī)學應用展開,如圖1所示。

該體系創(chuàng)立了跨越時空地域、平戰(zhàn)結合、資源共享的遠程醫(yī)學醫(yī)療設備綜合集成環(huán)境，重點實現(xiàn)心電、超聲、CT、核磁共振等醫(yī)療設備的遠程醫(yī)學綜合接入，滿足遠程會診中醫(yī)療設備共享的需要。通過創(chuàng)新研究多參數(shù)智能可穿戴設備電磁兼容技術、手術機器人遠程控制技術、肺部及眼底影像診斷大數(shù)據(jù)挖掘算法等理論和算法，解決制約遠程醫(yī)學服務平臺[3]中面臨的兼容、控制和挖掘中難點問題。

這種遠程醫(yī)學服務救治平臺包括遠程電子病歷會診、遠程心電傳輸與顯示、遠程呼吸音采集與傳輸、遠程實時超聲檢查傳輸顯示、遠程實時/非實時放射影像獲取傳輸與閱讀、遠程實時腔鏡與體鏡檢查、遠程手術和手術機器人系統(tǒng)的遠程實時手術操作[5]、麻醉監(jiān)控指導、遠程查房等業(yè)務；圍繞內(nèi)科、外科、老年疾病、慢病監(jiān)測、心理衛(wèi)生等學科領域，通過遠程醫(yī)學實現(xiàn)快速落地延伸服務，提高基層和小、散、遠地區(qū)醫(yī)生治療水平是機動和固定相結合的遠程醫(yī)學保障模式。

同時探索了支撐遠程醫(yī)學救治體系發(fā)展的多種技術，如衛(wèi)星網(wǎng)、4G寬帶、自組網(wǎng)和有線接入的多網(wǎng)融合技術，實現(xiàn)實時遠程會診、遠程監(jiān)測、遠程醫(yī)學緊急救治等臨床應用。

圖1遠程醫(yī)學救治總體框架體系

2.2 新遠程診療模式提高了救治效率

為實現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學的業(yè)務延伸及資源覆蓋范圍，遠程醫(yī)學面臨終端側、網(wǎng)絡側、業(yè)務側一系列技術與理論突破。在終端側，需要解決移動場合下復雜外部環(huán)境中的高精度、高可靠、多參數(shù)的智能可穿戴設備關鍵技術問題，需要解決急救特殊科室的遠程手術高穩(wěn)定性的機器人遠程控制技術問題；在網(wǎng)絡側，需要解決遠程醫(yī)學緊急救治場景下特殊醫(yī)療信號的緊急、快速傳輸問題，以及緊急突發(fā)情況(如地震、火災等自然災害)發(fā)生時大量遠程醫(yī)學終端(如可穿戴設備)同時快速無碰撞接入網(wǎng)絡的問題[6]；在業(yè)務側，需要實現(xiàn)醫(yī)學信號和影像的自動識別初篩技術，以便將有限的高端醫(yī)療資源留給急危重癥患者。上述技術與理論突破是完善遠程醫(yī)學救治體系的關鍵。

2.3 遠程醫(yī)學臨床應用管理與服務流程

為了提高服務質(zhì)量、改善治療效果，我們規(guī)范了遠程醫(yī)學臨床應用管理與服務流程，針對遠程醫(yī)學的特點和需求，研究遠程醫(yī)學的臨床應用管理與必要的服務規(guī)范，從而為我國遠程醫(yī)學的廣泛開展建立標桿。主要包括以下幾點。

2.3.1 遠程醫(yī)學會診和遠程教學活動規(guī)范

遠程醫(yī)學是新型的醫(yī)學模式，其臨床實踐活動不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)臨床活動，存在著距離遠、對病情掌握不直接、醫(yī)療責任不清晰等特點。因此，對于遠程醫(yī)學的臨床服務活動及其管理使用常規(guī)醫(yī)學模式的各項規(guī)章制度已不能適應遠程醫(yī)學模式、流程控制與質(zhì)量保證的要求，需要用完全新的思路和方法。為此，課題組研究與設計了一整套新的規(guī)章制度與規(guī)范。

在《遠程醫(yī)學會診管理辦法》中，國內(nèi)首次就機構設置與職能、專業(yè)資格與認定、會診程序與要求、會診管理與監(jiān)督等進行了明確規(guī)定；在《遠程教學應用與管理辦法》中，國內(nèi)首次規(guī)定了包括專家備課、組織授課、視頻采集、信息反饋、視頻播放(重播)等內(nèi)容規(guī)范。

通過嚴格遠程會診專家資質(zhì)認證，便于快捷了解相關醫(yī)學專家資源，并及時接入會診系統(tǒng)，確保了遠程會診快捷、高效和準確。

2.3.2 遠程醫(yī)學環(huán)境下醫(yī)療資源整合和管理方法

遠程醫(yī)學最大的優(yōu)勢在于不僅解決了診療過程的距離約束，還能夠?qū)崿F(xiàn)及時的多方醫(yī)療資源整合。通過多種技術融合方式實現(xiàn)了遠程醫(yī)學平臺與醫(yī)院救治無縫銜接，包括點對點遠程會診管理，即將申請會診端功能與接受會診端功能集成，會診站點既可完成申請會診功能，亦可完成接受會診，并實現(xiàn)病案管理和病案傳輸；點對多點多方專家遠程會診管理，任一站點可自由瀏覽病歷等資料；教學資源分發(fā)管理，實現(xiàn)文件分發(fā)、現(xiàn)場直播、錄像直播、桌面直播等網(wǎng)上教學資源的分發(fā)、認證、接收、回放、整理[7]。采用分布式處理機制，由服務調(diào)度模塊、節(jié)目制作模塊、文件分發(fā)模塊、直播服務模塊、流媒體服務模塊、桌面直播模塊、公告通知模塊組成。

通過配套研究設計遠程醫(yī)學資源庫、教學課件資源及醫(yī)學文獻資源，充分發(fā)揮網(wǎng)上遠程教學的優(yōu)勢與作用。研究設計了遠程教學的一整套組織工作方法，包括全軍各臨床醫(yī)學?？浦行奶厣夹g與專家?guī)旌蛿?shù)字化圖書館，為遠程訪問提供了寶貴資源。

3 與當前國內(nèi)外同類研究、同類技術的綜合比較應用效果

遠程醫(yī)療服務發(fā)展30余年，很多專家利用遠程醫(yī)療技術為遠方或鄉(xiāng)村地區(qū)的患者診斷病情和監(jiān)控治療。2013年美國大約有1 500萬人接受了遠程醫(yī)療服務；據(jù)估計，2014年美國和加拿大約有6億次執(zhí)業(yè)醫(yī)生出診，其中約有7 500萬次醫(yī)生使用了遠程醫(yī)療技術。另外，按照三分之一的現(xiàn)場出診轉(zhuǎn)變成遠程會診，其市場的規(guī)模能達到500億-600億美元。在美國，約有70萬老兵在2014年至少使用過1項遠程醫(yī)療服務，通過遠程醫(yī)療計劃提供了44項臨床專業(yè)服務。例如邁阿密退伍軍人事務部每周計劃提供90次與皮膚病、眼科檢查、足部醫(yī)療、心理健康和其他臨床專業(yè)有關的遠程臨床診療服務[8]。遠程醫(yī)療協(xié)會除了心理健康服務和慢性病的遠程監(jiān)控以外，遠程醫(yī)療服務正逐漸被應用到很多新的領域，包括主流初級護理和外科護理、零售醫(yī)療和移動健康應用等[9]。然而，盡管美國開展的服務較早，但很多技術更新較慢，包括寬帶衛(wèi)星服務，終端檢測服務，車載遠程服務等。

我國遠程醫(yī)療處于與國際同步發(fā)展的水平。中國首次遠程會診是在1988年，解放軍總醫(yī)院與德國開展了1例神經(jīng)外科病例。解放軍總醫(yī)院于1997年9月在中央軍委的批復下成立遠程醫(yī)學中心，是全國最早開展遠程醫(yī)學應用的單位。經(jīng)過近20年的發(fā)展，遠程醫(yī)學中心在遠程服務技術體系、服務模式和管理規(guī)范，實際臨床應用和成果轉(zhuǎn)化方面開展了大量的工作[10]。該救治模式是在早期第一代基于電話或窄帶網(wǎng)的基礎上，充分利用現(xiàn)代新技術，并自主研發(fā)了遠程終端裝備，包括遠程心電監(jiān)測、終端手術機器人，以及在線智能分析技術等。在網(wǎng)絡通訊上，針對醫(yī)療服務需求，研究了自組織網(wǎng)絡，解決了重大災害時網(wǎng)絡服務中斷問題，同時對于服務中網(wǎng)絡擁塞問題也提出了解決方案。在服務范圍上，該救治模式建立的網(wǎng)絡服務站點在全球都排在前列位置，大大緩解了我國偏遠地區(qū)、遠海地區(qū)、小散地區(qū)對于重大危急重癥患者醫(yī)療服務不足的問題。醫(yī)療機構和企業(yè)中得到了應用。

4 救治服務模式的社會效益

解放軍總醫(yī)院在全國建立了1 400余家遠程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，基本覆蓋了全國省市縣及個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)。代表性的有縣醫(yī)院100家、“榮軍醫(yī)院”6家、援疆104家、老區(qū)17家。累計完成50 116例遠程會診；免費遠程醫(yī)學培訓1 684課次，共50.3萬人次。該網(wǎng)絡還與現(xiàn)有的軍隊醫(yī)療網(wǎng)絡實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)互通，包括700多個雙向衛(wèi)星站點，60個遠程衛(wèi)星通訊車，遍布邊防、高原、哨所、山區(qū)等特殊地區(qū)的基層部隊。

4.1 全面提升醫(yī)療服務水平

遠程醫(yī)學救治體系的建立與應用，是構建和完善國家醫(yī)療救治實施能力的一項基礎性工作。通過強大的技術手段，更好地發(fā)揮集團化運營的作用，從而整體提升國家醫(yī)療救治、處置能力，加強內(nèi)地與邊疆的整體幫帶作用。通過集成應用和創(chuàng)新關鍵技術研究，實現(xiàn)醫(yī)學資源軍民融合，從技術上保證對疑難雜癥的綜合處置和整體應對能力，全面提升國家醫(yī)療救治的效率和成功率。

4.2 形成集約化服務平臺，提高國家醫(yī)療救治服務能力

該救治模式通過構建大型綜合性服務平臺，整合發(fā)展迅速、規(guī)模巨大的醫(yī)學資源，豐富且覆蓋面廣的遠程醫(yī)療，形成集團化服務平臺，提高救治率、減少死亡率具有重要作用；可以使小、散、遠地區(qū)患者獲得良好的診斷和治療并開展遠程醫(yī)學教育、多媒體醫(yī)療保健咨詢，減少事故災難所造成的經(jīng)濟損失。

4.3 提高了院前急救水平和保障能力

該救治模式使高質(zhì)量的衛(wèi)勤保障延伸到了野戰(zhàn)一線和應急衛(wèi)勤保障現(xiàn)場，獲得高水平醫(yī)學專家指導，極大地提升了我軍野戰(zhàn)衛(wèi)勤保障能力，具有顯著的軍事效益。