關(guān)節(jié)鏡下空心釘復(fù)位與改良10#愛惜康絲線內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折的療效比較

郭恒冰, 楊華清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 骨科, 北京, 100144)

關(guān)節(jié)鏡下空心釘復(fù)位與改良10#愛惜康絲線內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折的療效比較

郭恒冰, 楊華清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 骨科, 北京, 100144)

目的 比較關(guān)節(jié)鏡下空心釘復(fù)位與改良10#愛惜康絲線治療脛骨髁間嵴骨折療效。方法 選取脛骨髁間嵴撕脫骨折21例，其中空心釘內(nèi)固定組11例，改良10#愛惜康絲線固定組10例。觀察2組手術(shù)時間、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、并發(fā)癥、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分變化情況。結(jié)果 改良10#愛惜康絲線固定組在手術(shù)時間上顯著長于關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定組(P<0.05), 而2組在術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間上、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、并發(fā)癥等方面比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心釘內(nèi)固定和改良10#愛惜康絲線均是治療脛骨髁間棘骨折良好方式。

脛骨髁間嵴骨折; 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位; 空心釘; 改良10#愛惜康絲線

脛骨髁間嵴骨折是由于前交叉韌帶受外界暴力引起的撕脫性骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見于機械性損傷或兒童損傷[1]。由于髁間棘骨折塊受前交叉韌帶牽拉會上移至髁間窩，碰撞擠壓髁間窩后會引起膝關(guān)節(jié)局部活動撞擊，故對該種骨折治療關(guān)鍵是恢復(fù)前交叉韌帶連續(xù)性和減輕骨折造成的張力和解剖復(fù)位[2-3]。在治療方案上有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定。本研究觀察關(guān)節(jié)鏡下空心釘復(fù)位與改良10#愛惜康絲線治療脛骨髁間嵴骨折療效情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年8月—2014年4月在本科住院的21例脛骨髁間嵴骨折患者，共21個患肢，關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定組11例，其中男7例，女4例; 年齡18～53歲，平均(31.7±4.8)歲; 致傷原因：車禍傷6例，扭傷3例，砸傷2例; 受傷至手術(shù)時間1～7 d, 平均(3.3±1.4)d; Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類: Ⅱ型6例, Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。改良10#愛惜康絲線固定組10例，其中男6例，女4例; 年齡18～52歲，平均(31.5±4.6)歲; 致傷原因：車禍傷5例，扭傷2例，砸傷3例; 致傷原因：車禍傷4例，扭傷5例，砸傷1例; 受傷至手術(shù)時間2～6 d, 平均(3.1±1.2)d; Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類: Ⅱ型5例, Ⅲ型2例, Ⅳ型3例。2組患者在性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折分型、受傷類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。脛骨髁間嵴骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)均結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查(包括X線平片、MRI)等明確，排除其他類型骨折，排除病理性骨折[4]。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均在關(guān)節(jié)鏡下進行骨折固定。均采用椎管內(nèi)麻醉，成功后取仰臥位，患側(cè)大腿根部常規(guī)上止血帶，壓力為50 kpa?？招尼敼潭ńM取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，切開一1 cm左右切口，用直鉗分離筋膜, 30°、4.0 mm關(guān)節(jié)鏡探查髁間窩，用探鉤觀察骨折塊、交叉韌帶和脛骨髁間棘骨床，觀察是否合并有半月板和軟骨損傷。先用刨刀清除凝血塊和增生滑膜，清理半月板橫韌帶組織，將髁間棘骨折周圍組織新鮮化。復(fù)位骨折塊后再次用探鉤觀察骨折塊是否存在臺階感，存在則繼續(xù)復(fù)位，直至關(guān)節(jié)面平整，交叉韌帶無張力。穩(wěn)定后盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，用掣電復(fù)位器維持骨折塊穩(wěn)定后分別在髕腱和股骨髁交角處打入2枚空心螺釘，貫穿骨折塊后經(jīng)導(dǎo)針擰入3.5 mm空心釘，若骨折粉碎則加用螺釘墊片，在C臂機透視下觀察空心螺釘長度和位置是否恰當(dāng)，滿意后拔出導(dǎo)針，活動膝關(guān)節(jié)見滿意后關(guān)閉創(chuàng)口。改良10#愛惜康絲線固定組術(shù)前準(zhǔn)備同空心釘固定組。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm縱向切口，對患側(cè)關(guān)節(jié)鏡檢查同空心釘固定組，應(yīng)用2 mm克氏針在交叉韌帶止點定位器引導(dǎo)下在脛骨撕脫骨床2、6、10點處打入3個骨道，將3根細(xì)鋼絲袢引入關(guān)節(jié)內(nèi)后取髕腱輔助切口，從此口送入2根改良10#愛惜康絲線經(jīng)骨折塊基底部從前至后貫穿前交叉韌帶，用抓線器將絲線前端穿過2點和10點鋼絲袢，后將此2根鋼絲袢尾端穿過6點處。在4點處拉出骨道外，在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用止點定位器壓實骨折塊，屈膝30°收緊2根改良10#愛惜康絲線，在骨道口打結(jié)，活動膝關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定后縫合創(chuàng)口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后伸膝位佩戴卡盤支具12周，麻醉消退后指導(dǎo)患者進行踝泵功能鍛煉，術(shù)后2周不負(fù)重行走，維持6周，6周后棄拐改主動功能鍛煉。術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查X線片。2組均隨訪6～12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間變化情況，觀察術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)屈伸活動度情況，觀察術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后3個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分情況。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2表示，樣本對應(yīng)數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改良10#愛惜康絲線固定組在手術(shù)時間上顯著長于關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定組(P<0.05), 而在術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。2組治療后膝關(guān)節(jié)屈伸活動度較治療前均顯著提高(P<0.05); 治療后2周、4周、3個月膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。2組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分較治療前均顯著提高(P<0.05); 治療后2周、4周、3個月在Lysholm膝關(guān)節(jié)評分上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。2組患者在感染、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05), 見表4。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脛骨髁間嵴骨折屬于特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，位置深，其前內(nèi)側(cè)有前交叉韌帶起點附著，骨折固定不穩(wěn)定則會影響膝關(guān)節(jié)功能，其Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型是絕對手術(shù)指征[5-6]。使用傳統(tǒng)切開手術(shù)的方法逐漸被關(guān)節(jié)鏡下的術(shù)式所取代，目前常見的關(guān)節(jié)鏡下固定方式有鋼絲固定、縫線固定、帶線錨釘固定、螺釘固定等[7-8]。本研究結(jié)果顯示，運用空心釘和絲線固定僅僅在手術(shù)時間上有區(qū)別，而在并發(fā)癥、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度以及術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間上均無顯著差異，這和多數(shù)結(jié)論是不一致的，由于改良絲線固定組要制備3條骨道，而且絲線需要穿過前交叉韌帶固定，故手術(shù)時間長。

表1 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

與關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定組比較, *P<0.05。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較

與治療前比較, *P<0.05。

表3 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

傳統(tǒng)的縫線固定方法應(yīng)用骨塊兩側(cè)雙骨道在前交叉韌帶前方打結(jié)形成“8”字固定[9-10], 由于骨塊前方缺乏固定點加之前交叉韌帶的向后上牽拉，易發(fā)生骨塊前緣上翹[11]。本研究縫線固定方法采用骨塊2點、6點、10點位置3點固定，縫線形成了三角形的二維平面固定，相比于傳統(tǒng)雙骨道的一維線性固定，增加了固定加壓面積，分散了局部應(yīng)力，更加適用于Ⅲ型及Ⅳ型粉碎骨折的情況?？p線前方6點位固定點對抗前交叉韌帶張力，有效地控制了骨折塊前緣上翹，本組術(shù)后均未出骨塊前緣上翹。傳統(tǒng)方法多數(shù)應(yīng)用4.5 mm骨道過線固定[12], 由于縫線在直徑較粗的骨道內(nèi)更易產(chǎn)生移動，從而影響固定的牢靠程度，也增加了縫線在骨道口磨損的風(fēng)險。本研究應(yīng)用2 mm骨道不僅可以克服上述缺點，更細(xì)的骨道也縮短了組織填充修復(fù)的時間利于愈合。目前的縫合固定多數(shù)采用2號Ethibond縫線或PDS-Ⅱ縫線[13], 前者為人工合成不可吸收縫線，抗拉強度較高，但組織相容性較差，不可吸收長期留存體內(nèi)。后者為人工合成可吸收縫線，但隨著縫線的吸收降解強度隨之下降，術(shù)后4周為初始強度的75%, 6周降至50%[14]。本研究采用10號愛惜康絲線，廉價臨床應(yīng)用廣泛，材質(zhì)為天然蠶絲，組織相容性好，初始強度好，在體內(nèi)降解過程緩慢，可達(dá)1年甚至更長時間，保證了在骨折愈合全程的強度。

本研究中空心釘固定方法采用雙釘交叉固定，較傳統(tǒng)的單根螺釘固定具有抗旋轉(zhuǎn)、固定牢靠、加壓范圍大，抗拔出能力更強的優(yōu)點，解決了單根螺釘無法固定Ⅳ型骨折的缺點，針對此類型骨折本方法更加推薦螺釘加用墊片，可以壓住碎骨塊，增加受力面積，還便于取內(nèi)固定時方便找到釘尾。

盡管兩種方法治療脛骨髁間棘骨折在近遠(yuǎn)期療效上作用相近，但以作者經(jīng)驗看，絲線固定生物相容性更好，強度更好，無排斥反應(yīng)，無抗原活性，且絲線能降解，最終產(chǎn)物為水和二氧化碳，適合所有類型脛骨髁間棘骨折，而空心釘固定對髁間棘粉碎性骨折雖然有墊片固定，但其強度不夠，容易出現(xiàn)骨折移位或固定失敗情況。絲線固定則無此弊端，故對粉碎性骨折，能耐受較長手術(shù)時間患者最好選擇絲線固定。

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Effect comparison between arthroscopic hollow screw reset and modified 10# Ethicon silk thread internal fixation in treatment of patients with tibial eminence fracture

GUO Hengbing, YANG Huaqing

(DepartmentofOrthopedics,BeijingRehabilitationHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100144)

Objective To compare the effect of arthroscopic hollow screw reset and modified 10# Ethicon silk thread internal fixation on treatment of patients with tibial eminence fracture. Methods A total of 21 patients with tibial eminence fracture were selected and randomly divided into the arthroscopic hollow screw reset fixation group (n=11) and modified 10# Ethicon silk suture fixation group (n=10). The operation time, fracture healing time, knee joint mobility, complications, Lysholm knee score were observed between the two groups. Results In the modified 10# Ethicon silk suture fixation group, the operation time was significantly higher than the arthroscopic hollow screw fixation group (P<0.05), and there were no significant differences in the amount of bleeding, hospitalization time, fracture healing time, knee flexion and extension activity, Lysholm knee score and complications between two groups (P>0.05). Conclusion Arthroscopic hollow screw reset and modified 10# Ethicon silk thread internal fixation are good methods for the treatment of patients with tibial eminence fracture.

tibial eminence fracture; arthroscopic reset; hollow screw; modified 10# Ethicon silk thread

2016-11-12

北京市科委“首都臨床特色”專項課題(Z161100000516126)

R 683

A

1672-2353(2017)03-079-03

10.7619/jcmp.201703024