北蔡社區(qū)居住骨質(zhì)疏松癥高危老年人綜合管理

徐喜瑞，楊 帆，楊 蕾，馬俊嶺?

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學中心，上海 201203；2.上海市中醫(yī)藥研究員骨傷科研究所，上海 201203；3.上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201204）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨的微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨的脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松癥是一種增齡相關(guān)性疾病，在我國50歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%[2]。隨著我國人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為影響我國老年人健康的嚴重公共衛(wèi)生問題，使得老年人跌倒風險、骨折風險增加，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，造成嚴重的經(jīng)濟負擔，也日益得到醫(yī)學界的關(guān)注。本研究旨在通過對北蔡社區(qū)居住骨質(zhì)疏松癥高危老年人進行綜合管理，提高老年人對骨質(zhì)疏松癥的重視度及治療率。

1 研究內(nèi)容

1.1 研究對象

選取2017年6月份于上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行體檢老年人。

1.2 納入標準

①年齡在60～80歲之間；②OSTA≤-4[3]；③自愿參與本研究。

1.3 排除標準

①有認知功能障礙者；②臥床不起或行動不便者；③嚴重內(nèi)臟或心理疾病而無法配合者。

1.4 診斷標準

參考世界衛(wèi)生組織WHO提供的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標準：基于DXA測定，與同性別、同種族健康年輕人同一部位峰值骨量相比，T≤-2.5SD可診斷為骨質(zhì)疏松癥，-2.5SD＜T＜-1.0SD可診斷為骨量減少，T≥-1.0SD即診斷正常[3-4]。

1.5 研究方法

電話通知年齡在60～80歲，OSTA≤-4的老年人于北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與骨質(zhì)疏松癥健康知識講座及跟骨超聲定量骨密度篩查。超聲骨密度測量結(jié)束后建議其于曙光醫(yī)院免費行雙能X線骨密度檢查。健康知識講座結(jié)束3個月內(nèi)對參加講座的老年人進行電話隨訪，并結(jié)合DXA骨密度檢查報告，詢問其未進行DXA骨密度檢測的原因，及確診為骨質(zhì)疏松癥者是否進行正規(guī)治療。

1.6 統(tǒng)計方法

將采集數(shù)據(jù)按照一定的格式（姓名、性別、年齡、體重、聯(lián)系電話、是否參加宣教、拒絕參加宣教原因、是否進行超聲骨密度檢查、超聲骨密度值、是否進行DXA骨密度檢查、拒絕DXA檢查原因、診斷、是否治療）依次錄入SPSS 17.0中，建立數(shù)據(jù)庫，主要采用頻數(shù)分布表及頻率分布圖對數(shù)據(jù)進行處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共篩選出737例OSTA ≤-4.0的社區(qū)居住老年人，其中60～80歲的老年人共383例，電話通知其于北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與骨質(zhì)疏松癥健康知識講座及跟骨超聲定量骨密度篩查。有118人愿意前來參加骨質(zhì)疏松癥健康知識講座，占骨質(zhì)疏松癥高危人群的30.8%，其中男性27人（22.9%），女性91人（77.1%），平均年齡（73.68±4.91）歲，平均體重（48.80±5.27）kg；有265人不愿意參加社區(qū)骨質(zhì)疏松癥健康知識宣教，占骨質(zhì)疏松癥高危人群的69.2%，其中8人（2.1%）因“行動不便”拒絕前來，28人（7.3%）因“家中有事”拒絕前來，224人（58.5%）因“不想來”拒絕前來，5人（1.3%）因“電話聯(lián)系不到”未能前來。見圖1。

圖1 電話通知不參加OP健康知識講座因構(gòu)成比

圖2 不接受DXA骨密度檢查原因構(gòu)成比

2.2 跟骨定量超聲骨密度檢查結(jié)果

前來參加健康宣教的118例老年人中有109例（92.4%）接受跟骨超聲定量骨密度檢查，其中T值≤-2.5SD共84例（77.1%），-2.5SD＜T值＜-1.0SD共19例（17.4%），T值≥-1.0共6例（5.5%）。

2.3 雙能X線吸收骨密度檢查結(jié)果

進一步進行DXA骨密度檢查的老年人共有52例（44.1%），其中T值≤-2.5SD共26例（50%），-2.5SD＜T值＜-1.0SD共23例（44.2%），T值≥-1.0共3例（5.8%）。對不愿意進行雙能X線檢查的65例受試者進行隨訪，其中7人（10.6%）因“電話聯(lián)系不到”無法隨訪到不愿意接受DXA骨密度檢查的原因，7人（10.6%）因“目前口服鈣劑或維生素D、鍛煉認為不需要檢查”不愿意接受DXA骨密度檢查，1人（1.5%）因“既往已診斷骨質(zhì)疏松癥，目前口服或靜脈應用抗骨質(zhì)疏松藥物”不愿意接受DXA骨密度檢查，13人（19.7%）因“天氣太熱”不愿意接受DXA骨密度檢查，6人（9.1%）因“路程太遠”不愿意接受DXA骨密度檢查，10人（15.2%）因“已查足跟骨密度，覺得無需再查”不愿意接受DXA骨密度檢查，3人（4.5%）因“年紀大，活動不方便，不愿去”不愿意接受DXA骨密度檢查，2人（3.0%）因“大醫(yī)院排隊時間長”不愿意接受DXA骨密度檢查，17人（25.8%）“其他原因”不愿意接受DXA骨密度檢查。見圖2。

2.4 確診骨質(zhì)疏松癥患者的治療情況

此次研究，通過進行雙能X線檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者共26例，電話隨訪結(jié)果示：進行正規(guī)治療的共19例，占確診患者的73.1%，占前來參加健康宣教老年人的16.1%、僅占OSTA≤-4.0的60～80歲骨質(zhì)疏松癥高危老年人的5.0%。

3 討 論

隨著社會醫(yī)療水平的提高，人類壽命的延長，以及中國人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥患者日益劇增。骨折是骨質(zhì)疏松癥常見的嚴重后果，也往往是骨質(zhì)疏松癥的首診原因。老年人普遍缺乏骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識：無論是關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷、治療[5]，還是骨質(zhì)疏松癥的易感人群、臨床表現(xiàn)、嚴重并發(fā)癥及飲食生活習慣，知曉率均較低[6]。我國正逐步將骨質(zhì)疏松癥的治療重點轉(zhuǎn)移到對社區(qū)居住骨質(zhì)疏松癥高危人群的預防與綜合管理上。骨質(zhì)疏松癥亞洲人群危險自我評估工具（the osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）僅包括年齡、體重兩個危險因素，應用簡便。目前國內(nèi)已有多項研究表明OSTA用于骨質(zhì)疏松癥的篩查，具有較高的靈敏度，可最大程度得將高危人群篩選出來，從而進行進一步檢查明確診斷，早期干預，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，此研究選取《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）》推薦界值OSTA≤-4的老年人進行骨質(zhì)疏松癥健康知識宣教[7-8]。但此次研究表明，即使組織骨質(zhì)疏松癥健康知識講座，也僅有118人（30.8%）愿意前來學習骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)知識，大部分人（224人，占58.5%）僅因“不想來”拒絕前來參加講座。這一現(xiàn)象可能與老年人對骨質(zhì)疏松癥常見臨床表現(xiàn)及嚴重并發(fā)癥不了解及對骨質(zhì)疏松癥較低的重視度密切相關(guān)。而社區(qū)醫(yī)院作為社區(qū)居住老年人的首選就診場所，對骨質(zhì)疏松癥的高危人群進行篩選、健康宣教[9]，具有重要意義，尤其是對老年人日常飲食習慣、鍛煉方式、預防跌倒等方面進行專業(yè)指導的工作不容忽視。

另外，此次研究表明，對于參加講座的老年人，即使免費行DXA骨密度檢測，也僅有52例（44.1%）愿意進行DXA骨密度檢測；但參加DXA骨密度檢測的骨質(zhì)疏松癥高危人群半數(shù)（50.0%）診斷為骨質(zhì)疏松癥。而拒絕接受DXA骨密度檢查的受試者中，主觀因素：如“目前口服鈣劑或維生素D、鍛煉認為不需要檢查”、“已查足跟骨密度，覺得無需再查”占25.8%；客觀因素：如“天氣太熱”、“路程太遠”、“年紀大，活動不方便，不愿去”、“大醫(yī)院排隊時間長”占36.3%。即使進行骨質(zhì)疏松癥健康知識講座，仍有一部分人認為骨質(zhì)疏松癥無關(guān)緊要，拒絕進行骨密度檢測，這或與骨質(zhì)疏松癥危害相關(guān)知識的認知缺乏有關(guān)。陳玉平等[10]研究表明各種形式的健康教育均可提高老年人對骨質(zhì)疏松癥的認識，但以個體化、經(jīng)?；慕】到逃Ч^好，這可能與老年人視力、記憶力退化，對紙質(zhì)資料閱讀較困難有關(guān)。因此定期舉行社區(qū)骨質(zhì)疏松癥健康知識宣教、家庭醫(yī)生進行骨質(zhì)疏松癥專人健康教育或可成為提高老年人對骨質(zhì)疏松癥的認識的有效方法。

目前多數(shù)社區(qū)醫(yī)院僅有超聲骨密度檢測儀器，但超聲骨密度診斷界值仍存在爭議，僅可作為骨質(zhì)疏松癥的篩查指標之一；而骨質(zhì)疏松癥的診斷及療效監(jiān)測均依賴DXA骨密度檢測。因此，建立社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度[11]，對于骨質(zhì)疏松癥的診斷、長期防治具有重要意義。

另外國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的治療率總體來說較低，僅為20%左右[12]。骨質(zhì)疏松癥患者多數(shù)并無臨床典型癥狀，許多患者因發(fā)生脆性骨折后前去就診，給家庭造成嚴重的負擔。骨質(zhì)疏松髖部骨折后1年死亡率達15%～25%，終身致殘率達50%，嚴重危害老年人健康。因此，有效提高老年人骨質(zhì)疏松癥的治療率，提高老年人生活治療，降低骨折發(fā)生率，是骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)鍵所在。此次研究表明，經(jīng)過健康宣教、電話隨訪監(jiān)督的骨質(zhì)疏松癥患者的短期治療率達73.1%，這可能與本研究隨訪時間短、病例數(shù)少有關(guān)，仍需進一步擴大樣本量及延長隨訪期限。

綜上所述，社區(qū)居住老年人對骨質(zhì)疏松癥的重視度較低。對社區(qū)居住骨質(zhì)疏松癥高危人群進行骨質(zhì)疏松癥健康知識宣教尤為重要。但單次健康宣教并不能很好地提高大部分老年人對骨質(zhì)疏松癥的重視。建立三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度、定期電話隨訪監(jiān)督骨質(zhì)疏松癥患者治療情況對于提高骨質(zhì)疏松癥的治療率、對建立完整的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者綜合管理方案具有重要意義。

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