淺談住院藥房未出門(mén)差錯(cuò)原因及防范措施

馬 蘭

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，北京 100048）

藥品調(diào)配工作是藥房的基本工作。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作質(zhì)量規(guī)范管理工作》一書(shū)中指出“未出門(mén)差錯(cuò)”，又稱為“內(nèi)部差錯(cuò)”系指在藥品調(diào)劑部門(mén)（小組）內(nèi)部出現(xiàn)的藥品或信息處置錯(cuò)誤，但被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并糾正，錯(cuò)誤未達(dá)到患者或者其他部門(mén)[1]。本文對(duì)我院住院部藥房2014年內(nèi)部差錯(cuò)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)藥房調(diào)劑差錯(cuò)的類型，查找發(fā)生差錯(cuò)的原因，制定有效的防范措施，減少藥房調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生，為藥品管理、用藥安全提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性分析法針對(duì)我院住院藥房2014年1月～12月內(nèi)部差錯(cuò)登記情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 差錯(cuò)內(nèi)容

全年共記錄未出門(mén)差錯(cuò)607次，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 未出門(mén)差錯(cuò)類型及數(shù)量

2.2 差錯(cuò)原因分析

2.2.1 數(shù)量差錯(cuò)

從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出數(shù)量差錯(cuò)發(fā)生率最高，占55.2%。分析原因如下：打印的擺藥清單藥品條目數(shù)過(guò)，容易眼花而看錯(cuò)行；擺藥高峰時(shí)段藥架過(guò)道擁擠，易造成藥品漏擺；藥師粗心大意，說(shuō)話聊天，或注意力不集中等，未看清擺藥清單藥品數(shù)量；藥師工作狀態(tài)不佳，或責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取?/p>

2.2.2 品種差錯(cuò)

品種差錯(cuò)共發(fā)生156次，占25.7%。除了藥師的主觀因素導(dǎo)致品種差錯(cuò)的發(fā)生外，其它原因也有很多，比如，住院藥房藥品種類繁多，數(shù)量龐大，看似聽(tīng)似的“LASA”藥品是發(fā)生差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。藥品上錯(cuò)貨位、退藥歸位錯(cuò)誤、藥品貨位編碼錯(cuò)誤等都均可導(dǎo)致品種差錯(cuò)的發(fā)生。

2.2.3 其它差錯(cuò)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，除數(shù)量差錯(cuò)與品種差錯(cuò)外，其他差錯(cuò)發(fā)生率較低，合計(jì)占比19.1%。由于各種原因，藥房存在不同劑型、廠家、劑量的同一藥品，藥師有時(shí)分辨不清，容易發(fā)成差錯(cuò)。除上述分析的原因之外，藥房的環(huán)境因素、設(shè)備因素、管理因素等許多方面都可能對(duì)調(diào)劑藥品的準(zhǔn)確度產(chǎn)生一定程度的影響。

2.3 防范措施

2.3.1 加強(qiáng)藥品管理

調(diào)整易混、易錯(cuò)藥品貨位。如同一品種國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口分開(kāi)擺放，藥名相似、包裝相似的藥品分開(kāi)放置。加強(qiáng)藥品標(biāo)簽和貨位管理。對(duì)新引進(jìn)的藥品，或廠家、包裝、規(guī)格有變更等的藥品，早會(huì)交班要及時(shí)提醒藥房每個(gè)人。退藥歸位，責(zé)任到人，嚴(yán)格核查藥品名稱、標(biāo)簽、效期、批號(hào)等。

2.3.2 加強(qiáng)人員管理

藥房定期組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試等，強(qiáng)化藥師業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)藥師責(zé)任心，要讓大家充分認(rèn)識(shí)到調(diào)劑工作的重要性。藥師個(gè)人需要不斷學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識(shí)，及時(shí)補(bǔ)充新知識(shí)，了解藥品發(fā)展的有關(guān)信息，這對(duì)做好調(diào)配工作有很大幫助。

2.3.3 建立非懲罰性差錯(cuò)管理

建立非懲罰性差錯(cuò)管理文化，對(duì)及時(shí)上報(bào)的差錯(cuò)，秉承自愿、保密的原則。對(duì)上報(bào)人員進(jìn)行鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)等措施。差錯(cuò)管理過(guò)程中，更關(guān)注對(duì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的防范，不過(guò)度強(qiáng)調(diào)藥師個(gè)體原因。

2.3.4 其它措施

藥品打印清單設(shè)置黑白斑馬線，防止因醫(yī)囑條目數(shù)過(guò)多眼花而看錯(cuò)行現(xiàn)象。發(fā)明雙人核對(duì)擺藥車，提高工作效率，減輕藥師工作疲勞感。完善、規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，并根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整藥房布局。及時(shí)更新藥房設(shè)備，引進(jìn)信息化技術(shù)等。

3 討 論

調(diào)劑是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜而細(xì)致的工作，發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)與人員、藥品、醫(yī)囑、設(shè)備內(nèi)容等各種因素綜合影響相關(guān)[2]?！搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”[3]，要想避免藥品調(diào)配差錯(cuò)，找出差錯(cuò)發(fā)生的真正原因，并制定有效防范措施非常必要。藥學(xué)人員應(yīng)該通過(guò)學(xué)習(xí)、溝通、培訓(xùn)等方式，增強(qiáng)對(duì)安全用藥重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，從而構(gòu)建積極的用藥安全文化與環(huán)境，預(yù)防藥品調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生，提高患者用藥安全與質(zhì)量。

[1] 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作質(zhì)量規(guī)范管理工作[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:69.

[2] 劉 萍,張衛(wèi)同,徐子玲,柴 棟.門(mén)診藥房常見(jiàn)的發(fā)藥差錯(cuò)原因與防范措施分析[J].中國(guó)藥房,2013,24(37):3547-3550.

[3] 張 麗,杜淑嫻,閆素英,等.構(gòu)建我院用藥安全風(fēng)險(xiǎn)防范體系的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)藥房,2011,22(13):1180.