2型糖尿病的診斷與藥物治療

楊媛媛

摘要：糖尿病的流行已經(jīng)成為21世紀(jì)全球性衛(wèi)生問(wèn)題，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，預(yù)計(jì)2125年全球糖尿病患者將達(dá)3億人。2型糖尿病是糖尿病四種類(lèi)型中較為常見(jiàn)的一種，使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。本文從2型糖尿病產(chǎn)生的原因、特點(diǎn)、診斷及藥物治療等幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，筆者特別是結(jié)合臨床實(shí)踐，在治療方面從口服藥物和胰島素治療進(jìn)行了比較詳細(xì)的闡述。

關(guān)鍵詞：糖尿??；產(chǎn)生原因；特點(diǎn)；診斷；治療

1概述

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和作用缺陷所引起。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布，同年得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)等認(rèn)同的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所謂的"2型糖尿病"，是指從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。致病因子破壞正常的血液結(jié)構(gòu)平衡，從而使血中胰島素效力減弱，經(jīng)過(guò)體內(nèi)反饋系統(tǒng)的啟動(dòng)，累及胰島，使其喪失代償能力。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。

2 2型糖尿病的產(chǎn)生原因及特點(diǎn)

2.1型糖尿病產(chǎn)生原因 2型糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果[2]。2型糖尿病的遺傳傾向更明顯，機(jī)制也更為復(fù)雜、對(duì)此有人提出了"節(jié)約基因"的假說(shuō)，為了適應(yīng)饑寒交迫的生活環(huán)境，在貧困國(guó)家以及富裕國(guó)家中的貧困民族居民的體內(nèi)逐漸產(chǎn)生了一種"節(jié)約基因"，使人在能得到食品的時(shí)候，善于把熱量集攢起來(lái)，以備荒年，結(jié)果在發(fā)生饑荒之時(shí)，有這種基因的人就容易得以存活。

導(dǎo)致2型糖尿病的環(huán)境因素包括肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少和應(yīng)激等。應(yīng)激包括緊張、勞累、精神刺激、分娩等重大疾病，以及使用升高血糖的激素等，這些都是發(fā)生2型糖尿病的誘因。

2.2 2型糖尿病的幾個(gè)特點(diǎn) ①表明，2型糖尿病發(fā)病的年齡多在40～60歲，從40歲起，患病率逐漸增加。②病情比較緩和、隱蔽。2型糖尿病患者癥狀不明顯，多數(shù)人也沒(méi)有顯著的消瘦，但還是會(huì)存在不同程度地消瘦和體力下降。③患者一般情況下不需注射胰島素來(lái)維持生命。2型糖尿病又叫非胰島素依賴(lài)型糖尿病。有的2型糖尿病患者也需要使用胰島素治療，主要是因?yàn)檠强刂撇焕硐耄蛘呤前l(fā)生了急性并發(fā)癥，不像1型糖尿病患者那樣靠注射胰島素來(lái)維持生命。

3 2型糖尿病的診斷

各種致病因素導(dǎo)致細(xì)胞膜上接受胰島素的接受體即受體（酪氨酸受體）發(fā)生病變，影響到胰島素的發(fā)揮作用，導(dǎo)致空腹血糖升高至7.0 mmol/L以上。

診斷依據(jù)：ADA（1997）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)WHO專(zhuān)家組評(píng)議認(rèn)可（1998）。中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)于1999年10月建議在中國(guó)人群中采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/m）或OGIT試驗(yàn)中，2 h PG水平≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）。符合以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為2型糖尿病。

另外，既有正常胰島素水平（空腹胰島素 5-25 μIU/ml之間）又有血糖升高超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)，口服優(yōu)降糖、二甲雙胍效果不佳，血糖居高不下，臨床又必須依賴(lài)注射胰島素者，仍診斷為2型糖尿病。

4 2型糖尿病的藥物治療

近年來(lái)，2型糖尿病發(fā)病率不斷上升，由于病因尚未完全明確，目前仍以控制飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物綜合治療為主。如何選擇適當(dāng)、適量的藥物以控制血糖，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量成為臨床醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題?，F(xiàn)對(duì)2型糖尿病的治療進(jìn)行闡述如下。

4.1口服降糖藥物治療

4.1.1磺酰脲類(lèi)藥物 此類(lèi)藥物包括優(yōu)降糖、達(dá)美康、格列吡嗪等多種藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)與胰島B細(xì)胞膜上的藥物受體結(jié)合，從而促進(jìn)胰島素分泌。因此前提是有賴(lài)于尚存相當(dāng)數(shù)量有功能的B細(xì)胞（30%）。目前此類(lèi)藥物已發(fā)展到第三代，尤其是第三代的格列吡嗪等藥物，在穩(wěn)定降血糖的同時(shí)，還有增加纖維蛋白溶解性、降低血小板聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的作用。近年來(lái)研制的格列吡嗪控釋片（瑞易寧），1次/d服藥，全天均勻持續(xù)釋放格列吡嗪，血藥濃度波動(dòng)小，可保持在理想的治療濃度范圍，服藥5 d后，血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。老年患者需6～7 d，有效率達(dá)88%，尤其對(duì)老年患者降低餐后高血糖效果較好。

4.1.2雙胍類(lèi)藥物 此類(lèi)藥物有苯乙雙胍和二甲雙胍。其作用機(jī)制主要是通過(guò)促進(jìn)周?chē)M織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原的異生和分解而達(dá)到控制血糖水平，并且可降低體重，尤其是肥胖2型糖尿病患者。苯乙雙胍由于副作用較大已較少使用，而二甲雙胍500 mg/次，3次/d，應(yīng)用較為安全，很少發(fā)生乳酸酸中毒等副作用。

4.1.3 α-糖苷酶抑制劑 此類(lèi)藥物包括阿卡波糖和伏格列波糖。其作用機(jī)制為抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，從而降低餐后高血糖。阿卡波糖能提高胰島素的敏感性，IGT患者口服阿卡波糖100 mg，3次/d，可提高胰島素敏感性21%～45%。伏格列波糖可提高20%。

4.1.4噻唑烷二酮類(lèi)藥物 此類(lèi)藥物包括曲格列酮、羅格列酮和吡格列酮。它能明增加骨骼肌的葡萄糖非氧化代謝，抑制肝臟的糖異生作用，從而提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，顯著改善糖尿病患者的胰島素抵抗及繼發(fā)的各種代謝紊亂，但不影響胰島素分泌。該藥還能降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹和餐后高血糖。曲格列酮400～600 mg/d，肝糖原生成減少30%。羅格列酮與吡格列酮降糖療效相當(dāng)，能降低空腹血糖2.5 mmol/L、糖化血紅蛋白1.0%。降糖療效與劑量有關(guān)，羅格列酮8 mg/d和吡列格酮30 mg/d達(dá)到最大效能，大于上述劑量則量效關(guān)系喪失。從單藥療效看略遜于磺酰脲類(lèi)和二甲雙胍，但格列酮類(lèi)與其它藥物配伍用有較好的療效，磺酰脲類(lèi)繼發(fā)失效的2型糖尿病患者伍用格列酮200～600 mg/d，可降低血糖4.3 mmol/L、糖化血紅蛋白2.6%，應(yīng)用胰島素患者加用曲格列酮可減少30%的胰島素用藥。格列酮類(lèi)治療伴有胰島素抵抗的2型糖尿病患者，在歐洲只限于聯(lián)合用藥。推薦劑量為羅格列酮4～8 mg/d，或吡格列酮15～30mg/d，餐時(shí)服用。格列酮類(lèi)可使80%的IGT患者糖耐量恢復(fù)正常，提示可能有預(yù)防2型糖尿病的作用。格列酮類(lèi)的不良反應(yīng)有上呼吸道感染癥狀和水腫，吡格列酮可升高肌酸肌酶。格列酮類(lèi)一般會(huì)引起體重輕度增加，但無(wú)繼發(fā)失效之虞。

4.1.5非磺酰脲類(lèi)的胰島素促進(jìn)分泌劑 此類(lèi)藥物包括瑞格列奈和那格列奈，為促進(jìn)胰島素分泌劑，其機(jī)制為與胰島B細(xì)胞特異受體結(jié)合，提高胰島細(xì)胞膜上ATP的敏感性。鉀通道關(guān)閉，抑制鉀依賴(lài)的鈣通道開(kāi)放，使細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島素分泌，不影響細(xì)胞內(nèi)的胰島素生物合成。瑞格列奈即諾和龍，為苯甲酸衍生物，具有吸收快，起效快的特點(diǎn)。屬餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，不會(huì)發(fā)生兩餐間低血糖現(xiàn)象。適用于輕中度肝腎功能損害的2型糖尿病患者，老年患者也可使用。餐后10～15 min給藥。那格列奈即唐力，為苯丙氨酸衍生物，能有效增加第一檔胰島素分泌，從而降低進(jìn)餐血糖高峰，但不導(dǎo)致第二檔胰島素的分泌。因此，低血糖發(fā)生機(jī)率少，并且有保護(hù)胰島B細(xì)胞的作用。

4.1.6其它藥物 ①谷維素：它能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)生理的失調(diào)，提高機(jī)體的免疫功能，改善外周胰島素抵抗現(xiàn)象，增強(qiáng)胰島素的生物學(xué)效應(yīng)，對(duì)糖尿病達(dá)到降血糖作用。趙樹(shù)峰用谷維素治療30例2型糖尿病患者，男21例，女9例，30～50 mg/次，3次/d，1～3個(gè)月為1個(gè)療程，血尿糖復(fù)正常后繼續(xù)服用30 mg/次，3次/d，2～3個(gè)月后停服1w。后繼續(xù)服用，30 mg/次，3次/d，長(zhǎng)期維持。結(jié)果顯效17例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)90%。②黃連素：其作用機(jī)制可能為：？訩通過(guò)抑制糖異生和促進(jìn)糖酵解而產(chǎn)生降糖作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有促進(jìn)B細(xì)胞修復(fù)作用。？訪能降低交感神經(jīng)活性，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有抑制作用。從而使糖異生分解減少，胰島素代謝緩慢，周?chē)M織對(duì)胰島素敏感。？訫降壓、降血脂、抗血小板聚集作用，有利于改善糖尿病狀態(tài)下的脂代謝和凝血異常。黃連素300 mg/次，3次/d，通常與磺酰脲類(lèi)藥物優(yōu)降糖、達(dá)美康等合用，療效較滿意。

4.2胰島素治療 隨著胰島素、胰島素類(lèi)似物和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）制劑的興起與發(fā)展，藥物注射已經(jīng)成為糖尿病治療不可或缺的手段。不同胰島素治療方案的臨床應(yīng)用：①基礎(chǔ)胰島素治療，晚睡前注射N(xiāo)PH或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，1次/d注射。②同時(shí)兼顧基礎(chǔ)和餐后血糖治療。③預(yù)混人胰島素或胰島素類(lèi)似物：？訩預(yù)混胰島素bid或預(yù)混胰島素類(lèi)似物tid。？訪基礎(chǔ)-餐時(shí)強(qiáng)化治療，三餐前使用速效胰島素類(lèi)似物/短效人胰島素+睡前基礎(chǔ)胰島素。④胰島素泵治療。

血糖控制不佳的2型糖尿病患者，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始胰島素治療。胰島素類(lèi)似物更接近生理性胰島素分泌。多樣化的胰島素治療方案可以給患者帶來(lái)更多益處。對(duì)于不同的患者選擇更合適的胰島素治療方案非常重要。當(dāng)血糖控制不滿意時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素治療劑量和治療方案[3]。

5結(jié)論

綜上所述，近幾年我國(guó)在糖尿病的診斷、治療的技術(shù)和方法方面有了很大的改進(jìn)和發(fā)展，尤其是多種胰島素類(lèi)似物的出現(xiàn)，使糖尿病的胰島素治療進(jìn)入了一個(gè)新的階段。通過(guò)選擇合適的、個(gè)性化的治療方案，使血糖控制達(dá)標(biāo)，減少慢性并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。各類(lèi)抗糖尿病藥的單獨(dú)使用具有降血糖作用，聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)單獨(dú)一種藥物治療的不足或增強(qiáng)各自的治療效果，起著加合或協(xié)同作用[4]。抗糖尿病藥雖然很多，但尚無(wú)一種單一的、最好的一線藥或可被推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，更好、更有效的治療方法尚有待于進(jìn)一步研究。

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編輯/孫杰