淺談靜脈導管堵塞的因素和護理對策

徐玉敏

摘要：目的 探討經(jīng)外周置入中心靜脈導管發(fā)生堵塞的原因和減少外周置入中心靜脈導管堵塞的護理對策。方法 137例留置PICC導管進行靜脈輸液、靜脈高價營養(yǎng)及化療患者的臨床資料進行分析，其中9例留置PICC患者發(fā)生堵管，7例經(jīng)處理后得到再通，2例無法再通而拔管。結(jié)果 PICC導管堵塞與輸注高濃度藥物前后沖管、護士操作不當及封管方法不正確、老年患者血液黏度異常有關(guān)。結(jié)論 了解并合理應(yīng)用PICC導管，正確的沖管及正壓封管，配制濃度適宜的封管液，合理用藥。嚴密觀察，可防止導管堵塞，延長導管留置時間，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，提高護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：導管插入術(shù)；中心靜脈；導管堵塞；因素；護理對策

外周置入中心靜脈導管簡稱PICC導管，為需要長期輸液且靜脈條件差的患者提供了良好的靜脈通道，給患者帶來方便，給搶救患者爭取了時間。且操作簡單易掌握，成功率高。PICC在臨床廣泛應(yīng)用中，并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增多，如導管相關(guān)性感染、靜脈炎、導管異位、導管滑脫斷裂、導管堵塞、血栓形成等。導管堵塞是臨床應(yīng)用過程中除感染外發(fā)生率最高的并發(fā)癥[1]。我科從2005年7月～2008年12月開展此技術(shù)至今共成功穿刺137例，我們結(jié)合臨床病例，對導管堵塞的原因進行分析.將預防和減少導管堵塞的護理措施和對策總結(jié)如下。

1 一般資料

我院2005年7月～2008年12月接受PICC置管術(shù)的腫瘤患者137例。其中男73例，女64例，均為腫瘤患者。血管選擇：貴要靜脈91例，肘正中靜脈37例，頭靜脈9例，置管時問7～190 d。其中輕度堵管7例，嚴重堵管2例。采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導管與美國BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導管。根據(jù)患者靜脈情況選擇導管型號為4F或5F。

2 堵管的相關(guān)因素

2.1導管堵寒的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于封管方法、時機不正確導致血液返流，在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致：后者是導管管徑選擇不當，導致扭曲打折、血液黏度異常者，藥物結(jié)晶沉積所致。

2.2與護士的操作有關(guān) ①經(jīng)PICC采血后，未徹底沖管，造成導管堵塞。②正壓封管操作、濃度配制不正確，造成血液反流.引起導管堵塞。③導管打折或受壓，輸液暫時停止，引起堵塞。④間斷輸液患者沒有定期沖管、正確封管而造成堵管。⑤PICC置管較長時間。長期漂浮在血管中。對正常血液產(chǎn)生一定的影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。

2.3與輸液藥物的關(guān)系 ①經(jīng)常輸血患者輸血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。②甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。③輸注高營養(yǎng)溶液，如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體時。因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導管腔內(nèi)導致堵塞。

2.4與老年人血液黏度有關(guān) 老年人紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血漿黏度增高，易促進血液凝固和血栓形成。

2.5導管摩擦損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎，導致導管堵塞。

2.6導管堵塞的其他原因 ①導管異位：抽不到回血因纖維蛋白鞘包裹。②肝素帽未預充：肝素帽有氣泡等。

3 護理

3.1預防對策

3.1.1正確沖管、封管技術(shù) ①沖管。重力靜脈滴注不能代替沖管，非治療期間每7 d1次。治療期間在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液制品以及輸注TPN后應(yīng)用20 ml生理鹽水將導管完全沖干凈方可封管。②封管是預防導管堵塞的關(guān)鍵.方法得當，可延長置管時問。封管時，將針頭插入肝素帽內(nèi)，均勻推注肝素鹽水封管液，邊推注邊退針，使封管液充滿整個導管腔。使針頭退出過程中，導管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，推完封管液后退出針頭，這樣會使血液隨拔針時的負壓，倒流入導管，導致血液凝同發(fā)生堵塞。

3.1.2防止導管堵塞關(guān)鍵 ①先采用無菌生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，再用10 ml注射器抽25 u/ml肝素鹽水液3～5 ml正壓封管。②不要在置有導管的肢體上部使用血壓計袖帶或止血帶。③重力靜脈滴注不能代替沖管。

3.1.3經(jīng)常巡視病房，及時更換液體，防止液體滴空。

3.1.4穿刺后的第一個24 h內(nèi)必須更換敷貼，無菌透明敷貼可保持1 w無菌，夏季天氣炎熱時或使用發(fā)汗劑的患者應(yīng)及時更換敷貼，一般更換2次/w或隔天1次，敷貼可保證導管穿刺點的無菌狀態(tài)及避免導管移位或脫落。

3.1.5一般不從留置PICC中采集血液標本，如需采血。采血后要用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，消毒導管接口，清除殘留血跡。

3.1.6不在留置PICC的肢體測血壓，昏迷患者翻身時，應(yīng)防止肢體受壓。

3.1.7長期留置PICC導管的老年患者或高血黏度的老年患者，使用低分子肝素鈉5000 U，12 h一次皮下注射。可防止血栓，減少導管堵塞。

3.1.8注意藥物之間的不相容性，合理安排輸注液體的順序，藥物配伍的藥物，不適當應(yīng)用可形成沉淀物引起導管堵塞。

3.1.9輸血時加強巡視，輸血時可用生理鹽水沖管1～2次，輸完用100 ml生理鹽水快速沖管，減少有形成分的附著，防止導管堵塞。

3.1.10置管超過2 w后，使用0.1 mmol/L的碳酸氫鈉2ml沖洗管腔1次/w，以分解磷酸鹽沉淀，減少導管堵管機會，每周更換肝素帽，肝素帽有血漬、污漬及時更換。

3.2導管輸液不暢時的處理未完全堵塞時應(yīng)立即注入5～10ml（125 U/ml）肝素鈉稀釋液，夾管20 min進行溶栓；當堵塞發(fā)生時，首先檢查外部因素和患者體位，導管是否扭曲打折，排除其他因素，導管堵塞一般是血凝塊形成所致。

血凝塊堵塞者可用肝素+擠壓導管法再通方法：用10 ml注射器吸取配有50～100 U/ml的肝素鹽水5 ml，取下肝素帽接頭，注射器接導管回抽，助手從導管接頭處開始用手擠壓導管，用空注射器邊抽邊停交替進行，將導管體外血凝塊抽入空注射器內(nèi)。助手用手不停擠壓導管，當擠壓到穿刺部位時，持空注射器者加大回抽力度，見抽出回血后導管通暢，如未抽出回血可調(diào)整導管位置或?qū)Ч馨纬?.5～1 cm。導管通暢后不可將空注射器內(nèi)液體注入體內(nèi)，應(yīng)更換5～10 ml注射器抽生理鹽水或肝素鹽水沖管及正壓封管，更換肝素帽接頭，接靜脈輸液。

4 討論

導管堵塞根據(jù)原因可分為機械性、非血栓性和血栓性3種類型，與導管使用、封管液種類和用量以及方法不當、患者凝血機制異常等因素有關(guān)。有研究表明，導管堵塞的主要原因為血凝性堵塞，其次是非血凝性堵塞[2]。通過臨床137例腫瘤患者留置PICC管的使用，分析導管堵塞相關(guān)因素，正確的沖管和封管方法是臨床護士必須掌握的一項重要技術(shù)。正確判斷堵塞導管的性質(zhì)，決定再通方法和溶劑[3]。合理配制封管液及濃度、合理使用沖管與封管的注射器，封管方式、方法、合理安排輸液順序、嚴密觀察，專人護理，掌握常見問題的處理方法，能有效的預防和減少導管堵塞的發(fā)生。另外對血凝性堵塞，我科應(yīng)用溶栓法、肝素+擠壓導管再通處理法，能有效再通，患者無任何并發(fā)癥。導管也無損傷，既延長PICC管留的時間，又保證了患者使用安全，減少了患者反復扎針而增加痛苦的同時也降低了醫(yī)療費用，從而充分發(fā)揮PICC的優(yōu)點，使其在臨床應(yīng)用中更為廣泛。

參考文獻：

[1]張艷紅，張秀麗，冷菁.深靜脈導管堵塞的原因分析及護理對策[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41 （5 ）：472-473.

[2]陸美琴，劉政芳，鄭清平.中西醫(yī)結(jié)合治療肝衰竭的療效觀察與護理[J].中外醫(yī)學研究，2012，10 （19）：88-89.

[3]朱桔. 中心靜脈導管堵塞的原因與護理進展[J]. 上海護理，2007，7（5）：68-70.

編輯/金昊天