急性胸痛的診療流程及急救護(hù)理

閻光惠

摘要：流程是規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)水平的有效方法，我科自2015年開(kāi)始對(duì)急診非創(chuàng)傷性胸痛實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，實(shí)施該標(biāo)準(zhǔn)化診療管理模式切實(shí)提高了急診科胸痛的診斷和急救護(hù)理水平。

關(guān)鍵詞：急性胸痛；標(biāo)準(zhǔn)化診療流程；急救護(hù)理

急性胸痛是臨床常見(jiàn)急癥之一，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、肺栓塞、張力性氣胸和主動(dòng)脈夾層等。非心源性胸痛為急性胸痛常見(jiàn)的原因，在急診致命性胸痛疾病中ACS占絕對(duì)多數(shù)，在急性胸痛患者中，可能誤診、漏診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高[1]，在二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院尤為明顯?？焖佟踩?、有效、經(jīng)濟(jì)的急性胸痛診療模式的建立勢(shì)在必行[2-3]。

為了優(yōu)化、簡(jiǎn)化、規(guī)范我院胸痛救治流程，提高鑒別診斷、治療水平與胸痛診斷，減少誤診和漏診，我院在急診科實(shí)施參考胸痛診療指南結(jié)合醫(yī)院實(shí)際建立的急診胸痛診療流程自2015年開(kāi)始，對(duì)急性胸痛患者實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。目的在于將急診胸痛患者準(zhǔn)確區(qū)分為三類(lèi)：低、中、高危，低?；颊咧恍枰獧z查明確病因或者門(mén)診隨訪，而高?；颊咝枰o急嚴(yán)密的觀察監(jiān)護(hù)和處理。

1 臨床資料

該標(biāo)準(zhǔn)化診療流程主要針對(duì)的是年齡>14周歲，起病或癥狀加重<24 h的急性胸痛患者，排除創(chuàng)傷性胸痛。急診處理目標(biāo)：①篩查出低危人群，避免過(guò)度檢查和治療；②快速識(shí)別高危險(xiǎn)性的胸痛并立即進(jìn)入緊急處理流程；③縮短ACS再灌注時(shí)間，改善患者預(yù)后。

2 方法和步驟

根據(jù)這個(gè)目標(biāo)，流程的管理如下：①詢問(wèn)病史時(shí)做到簡(jiǎn)明扼要、體格檢查要全面而重點(diǎn)；②標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查需在5～10 min內(nèi)完成，加做右室及后壁導(dǎo)聯(lián)若有缺血改變時(shí)；③經(jīng)過(guò)急診胸痛診療流程篩查出可能的高危胸痛并進(jìn)入下一步驟相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)；④中低危胸痛患者轉(zhuǎn)至門(mén)診或普通急診進(jìn)一步診治。

2.1病史及體檢 病史詢問(wèn)的要點(diǎn)：①放射痛部位與疼痛部位；②疼痛性質(zhì)與程度：錐痛、酸痛、壓榨痛、悶痛、隱痛、灼痛、劇痛；③陣發(fā)性或持續(xù)性：持續(xù)時(shí)間、起病時(shí)間；④影響因素：活動(dòng)、呼吸、藥物、姿勢(shì)、咳嗽、進(jìn)食；⑤伴隨癥狀：吞咽困難、咳嗽、咯血、呼吸困難、胸悶、大汗淋漓、腹痛、暈厥；⑥處理經(jīng)過(guò)：藥物；⑦是否外傷；⑧既往史：呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、吸煙史、家族史、糖尿病病史。

體檢要點(diǎn)：①一般檢查：常規(guī)測(cè)量雙側(cè)血壓、呼吸頻率、嘴唇顏色、雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、神志；②視診與觸診：胸廓有無(wú)不對(duì)稱(chēng)或壓痛；胸部皮膚有無(wú)皰疹、紅腫；③叩診：胸部叩診有無(wú)過(guò)清音、心界大??；④聽(tīng)診：雜音、心音、節(jié)率、節(jié)律、心包摩擦音；胸膜摩擦音、雙肺呼吸音、干濕啰音。

5 min內(nèi)應(yīng)完成詢問(wèn)病史和體檢，可以初步評(píng)估出急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎、氣胸等五大高危胸痛的可能性。

2.2心電圖及其它常用輔助檢查 ①心電圖檢查在10 min內(nèi)完成，加做右室及后壁導(dǎo)聯(lián)若顯示缺血時(shí)；動(dòng)態(tài)加長(zhǎng)記錄可能出現(xiàn)的復(fù)雜心律失常在顯示節(jié)律不齊時(shí)；需復(fù)查對(duì)比在無(wú)特異性改變時(shí)；②X線胸片檢查：顯示氣胸、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺炎、肋骨骨折、心力衰竭或心包積液。X線胸片正常不能排除主動(dòng)脈夾層可能；③心肌標(biāo)志物：協(xié)助診斷心肌炎及急性心肌梗死等，包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白和肌紅蛋白。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)首選肌鈣蛋白。即使心肌標(biāo)志物正常也不能排除上述診斷，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；④胸部CT：確定肺栓塞、氣胸、腫瘤、肺炎等；胸部增強(qiáng)CT作為確定主動(dòng)脈夾層首選；⑤超聲心動(dòng)圖：確定心瓣膜病、心包積液；可以協(xié)助診斷主動(dòng)脈夾層。

2.3胸痛的急診診治流程。

2.4高危胸痛的篩查 完成心電圖檢查后的胸痛患者，經(jīng)過(guò)急診胸痛診療流程篩查出可能的高危胸痛并收住病房或及時(shí)轉(zhuǎn)診至可行急診PCI 醫(yī)院。

低危：心絞痛+心肌標(biāo)志物陰性+無(wú)ST-T改變-UAP；中危：心絞痛+心肌標(biāo)志物陽(yáng)性或陰性+發(fā)作性短陣ST段壓低-UAP；高危：胸痛+心肌標(biāo)志物陽(yáng)性+ST段抬高-STEMI；胸痛+心肌標(biāo)志物陽(yáng)性+持續(xù)（>24 h）ST段壓低-NSTEMI。

2.5急性冠脈綜合征（ACS）的急診診治流程[3-4]。

2.6中低危胸痛的處理 經(jīng)過(guò)急診胸痛診療流程排除高危胸痛的患者轉(zhuǎn)至普通急診就診，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查明確胸痛病因，分別請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診，給予相應(yīng)治療[5]。

我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施分布不均衡，在大城市中少數(shù)大醫(yī)院才擁有先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，而二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院才是廣大患者最容易接觸到的醫(yī)院，診療技術(shù)不足。標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程使以往依靠醫(yī)護(hù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)并決定急診胸痛患者診療的現(xiàn)狀得到改變，可依據(jù)流程快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，減少了低危胸痛的過(guò)度醫(yī)療和高危胸痛的漏診。

臨床觀察顯示，標(biāo)準(zhǔn)化流程的建立和實(shí)施使得胸痛確診時(shí)間顯著縮短，不僅提高了早期診斷和治療ACS的能力，縮短再灌注時(shí)間，降低了急性心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊?，對(duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，改善了ACS和其他致命性胸痛預(yù)后，合理利用醫(yī)療資源，減少不必要的檢查費(fèi)用，提高了醫(yī)療服務(wù)水平和患者就診滿意度。做到胸痛患者任何時(shí)候到達(dá)醫(yī)院均能得到及時(shí)正確的診斷與急救護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁國(guó)娟，金春華. 急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至急診科時(shí)間間隔的影響因素研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016，19（13）：1548-1551.

[2]高云，陰赪茜，孫濤，等. 急性胸痛評(píng)分及血清B型腦鈉肽對(duì)急診胸痛患者心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2015， 29（1）：37-40.

[3]秦偉毅，錢(qián)洪津，唐紹輝，等. 胸痛中心急救網(wǎng)點(diǎn)的建立及快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2012，32（3）：274-278.

[4]聶桂萍，王立志，王立海. 急性胸痛患者急診室護(hù)理措施應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2016，13（28）：92-94.

[5]AW Asimos，S Ward，JH Brice，et al. Out-of-hospital stroke screen accuracy in a state with an emergency medical services protocol for routing patients to acute stroke centers[J].Annals of emergency medicine，2014，64（5）：509-515.

編輯/蔡睿琳