肺癌術(shù)后乳糜胸診治分析

段晉+施云飛+雷又鳴+趙煒+張倩

[摘要] 目的 分析肺癌術(shù)后乳糜胸臨床特征，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。方法 整群選取該院于2011年2月—2015年12月收治的肺癌手術(shù)患者237例，其中發(fā)生術(shù)后乳糜胸24例，未發(fā)生213例，懷疑為乳糜胸者，采集積液進(jìn)行乙醚震蕩實(shí)驗(yàn)、成分檢查、乳糜檢測(cè)，采用保守治療，據(jù)引流量3例采用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療，12例胸腔閉式引流。結(jié)果 發(fā)生率1.0%（24/237），發(fā)生乳糜胸者開(kāi)胸術(shù)手術(shù)率（25.0%）低于未發(fā)生者（53.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后住院時(shí)間（8.4±2.2）d，積液消失，隨訪30 d，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 肺癌術(shù)后乳糜胸診斷并不困難，保守、手術(shù)都可治療乳糜胸，療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；乳糜胸；診斷；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（b）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of chylopleura after the lung cancer operation and summarize the diagnosis and treatment experiment. Methods 237 cases of operative patients with lung cancer admitted and treated in our hospital from February 2011 to December 2015 were group selected， including 24 cases with chylopleura after the lung cancer operation and 213 cases suspected with chylopleura after the lung cancer operation， and the aether shock experiment， component examination and chyle test were conducted by collecting the effusion， and the conservative treatment was adopted， according to the volume of drainage， 3 cases were treated with ligation of thoracic duct and 12 cases adopted the thoracic close drainage. Results The incidence of 1.0%（24/237）， the operative rate of thoracotomy of patients with chylopleura was lower than that of patients without chylopleura，（25.0% vs 53.5%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， the postoperative length of stay was（8.4±2.2）d， and the effusion disappeared， and 30d follow-up showed that there was no recurrence. Conclusion The diagnosis of chylopleura after the lung cancer operation is not difficult， for the symptoms after tube drawing， and the chylopleura can be treated with conservative method and operation， and the curative effect is positive.

[Key words] Lung cancer； Chylopleura； Diagnosis； Treatment

肺癌是三大惡性腫瘤之一，在我國(guó)是發(fā)病率最高的惡性腫瘤，男性肺癌發(fā)病率約為42.4/10萬(wàn)，女性約為19/10萬(wàn)，因肺結(jié)核患者波動(dòng)上升、塵肺發(fā)病率上升、吸煙人群增多、城市空氣環(huán)境惡化，肺癌發(fā)病率仍呈快速上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)是治療非肺癌的主要方法，近年來(lái)因社會(huì)大眾體檢意識(shí)增強(qiáng)，診斷技術(shù)的進(jìn)步，肺癌早期診斷率明顯上升，絕大多數(shù)肺癌患者都有手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，乳糜胸是肺癌術(shù)后少見(jiàn)并發(fā)癥，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)非常必要。整群選取2011年2月—2015年12月，該院收治的肺癌術(shù)后乳糜胸24例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治肺癌手術(shù)患者237例，其中，發(fā)生術(shù)后乳糜胸24例患者，其中男18例、女6例，年齡24～71歲、平均（55.7±10.3）歲。切除肺葉：左上葉6例、左上葉7例、右下葉11例。有淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10例。有合并癥26例，高血壓16例、糖尿病5例、慢支炎4例。

1.2 方法

患者雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，采用肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌，11例患者開(kāi)胸手術(shù)，18例患者采用胸腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)防止胸腔引流管1根。術(shù)后，患者出現(xiàn)心悸、心率增快等癥狀表現(xiàn)，引流管出現(xiàn)白色、淡黃色、淡紅色胸腔積液，引流量>500 mL/d，懷疑為乳糜胸，4例拔除胸腔引流管后出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽等癥狀。采集引流液，或直接胸腔穿刺獲得積液，加乙醚震蕩，由渾濁轉(zhuǎn)為清亮，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，膽固醇、甘油三酯檢測(cè)，并進(jìn)行乳糜檢測(cè)，蘇丹Ⅲ染色鏡檢。診斷為乳糜胸后，均采用保守治療，低脂蛋白高熱量飲食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，引流量>100 mL/d者11例則給予禁食，全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，連續(xù)3 d引流量>1 000 mL者3例采用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療，12例胸腔閉式引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以WPS xls數(shù)據(jù)表錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述統(tǒng)計(jì)，采用柯?tīng)柲缌_夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Sminmov）檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，若不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳糜胸危險(xiǎn)因素

發(fā)生率1.0%（24/237），發(fā)生乳糜胸者開(kāi)胸手術(shù)率低于未發(fā)生者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 乳糜胸診治基本情況

引出膽淡黃色、淡紅色胸腔積液100.0%（20/20），采集引流液、積液，乙醚震蕩實(shí)驗(yàn)100.0%（24/24），膽固醇/甘油三酯檢測(cè)陽(yáng)性66.7%（2/3），并進(jìn)行乳糜檢測(cè)陽(yáng)性90.9%（10/11）。保守治療引流量（214.3±57.6）mL/d，3例采用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療，12例胸腔閉式引流，合計(jì)人均引流量（842.4±47.4）mL/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間（8.4±2.2）d。復(fù)查胸片、CT檢查，積液消失，隨訪30 d，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，全部治愈。

3 討論

乳糜胸非常罕見(jiàn)，該次研究中肺癌術(shù)后發(fā)生率為1.0%（24/237），處于正常水平，另有學(xué)者報(bào)道肺癌術(shù)后發(fā)生率約為1%～2%[3]。乳糜胸的發(fā)生機(jī)制基本清楚，胸導(dǎo)管或淋巴管破裂是乳糜胸發(fā)生的直接原因，淋巴管中的淋巴液主要由脂肪、腸上皮吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成，破裂后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)溢出形成胸腔積液，形成乳糜胸[4]。該次研究中，發(fā)生乳糜胸患者胸腔鏡手術(shù)75.0%比重高于未發(fā)生者46.5%（P<0.05），反映胸腔鏡患者更易出現(xiàn)醫(yī)源性創(chuàng)傷，誤傷淋巴管、胸導(dǎo)管[5]。需注意的是，先天性原因、腫瘤等也可能乳糜胸發(fā)生，乳糜胸還常見(jiàn)于主動(dòng)脈、食管、頸部、交感神經(jīng)手術(shù)。

胸腔積液成分、乳糜胸成分存在顯著差異，通過(guò)進(jìn)行甘油三酯濃度分析，可明確診斷，該次研究中膽固醇/甘油三酯檢測(cè)陽(yáng)性66.7%（2/3），乙醚震蕩實(shí)驗(yàn)、乳糜檢測(cè)也可進(jìn)一步明確診斷。但受飲食狀況的因素影響，部分患者可能呈陰性，積液中的甘油三酯水平偏低，堿性處理后澄清水平是判斷乳糜胸的重要指標(biāo)[6]。對(duì)于引流管拔出后出現(xiàn)乳糜胸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)有助于乳糜胸的診斷，典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽等，少部分可無(wú)明顯癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)肺癌術(shù)后乳糜胸患者有潛伏期，嚴(yán)重程度直接影響正在表現(xiàn)，少部分乳糜胸積液甚至可被吸收，導(dǎo)致漏診。

乳糜胸的治療目前尚存在較大的爭(zhēng)議，一般認(rèn)為對(duì)于引流量較多者，需采用手術(shù)治療。保守治療中營(yíng)養(yǎng)支持非常必要，以彌補(bǔ)淋巴液丟失導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持有助于維持正常的免疫功能狀態(tài)、水電解質(zhì)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在食物中添加脂肪酸，有助于創(chuàng)傷部位修復(fù)[7]。對(duì)于嚴(yán)重的積液，但引流量逐漸減少者，可考慮穿刺引流，對(duì)于保守治療無(wú)效、引流量持續(xù)高量者，需考慮手術(shù)治療，恰到好處的手術(shù)治療，可降低并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)。該組對(duì)象采用手術(shù)治療13例，所有患者均痊愈，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于手術(shù)治療的時(shí)間，一般認(rèn)為引流量>1 000 mL/d，持續(xù)3～5 d需考慮手術(shù)治療，若患者狀況較差，也可引流后推遲手術(shù)時(shí)間[8]。這與鄭成義等[9]早關(guān)于18例肺癌術(shù)后乳糜胸的臨床分析一文中所提到的，引流液量較大（>700 mL），持續(xù)數(shù)日需考慮手術(shù)治療的觀點(diǎn)相近。對(duì)于二次手術(shù)者，主張?jiān)锌谌肼?，確認(rèn)瘺口的位置，采用結(jié)扎術(shù)治療。術(shù)前飲用高脂牛奶，有助于術(shù)中尋找瘺口。

綜上所述，肺癌術(shù)后乳糜胸診斷并不困難，拔管者需做好監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)晚期乳糜胸，保守、手術(shù)都可治療乳糜胸，療效肯定，但需掌握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。

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