從“陽主陰從”角度試論陽虛失眠之證治

湯鳳池++李曉芳

【摘要】根據(jù)中醫(yī)陰陽學說及臨床實踐，從陽主陰從的角度論述了陽虛失眠的病因、病機及臨床治療。

【關鍵詞】陰陽學說；陽主陰從；陽虛失眠

【中圖分類號】R256.23【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0085-03

Ttreatment On Insomnia Due to Yang -deficiency According To The View Of Yang Dominance And Yin AccompanyTANG FengchiLI Xiaofang*

Hospital of TCM of Suining Sichuan Province，Suining 629000，ChinaAbstract：According to the theory of yin-yang and clincical practice， the article discussed the cause， pathogenesis and clinical treatment of insomnia for Yang –deficiency from the view of Yang dominance and Yin accompanies.

Keywords：Theory of yin-yang Yang dominance and Yin accompanies Insomnia for Yang-deficiency

失眠，中醫(yī)學稱之為不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。在臨床上患者常有“難入睡、早醒、睡眠不踏實”的表現(xiàn)，三者或單獨出現(xiàn)，或相伴出現(xiàn)[1] 。關于失眠的成因，中醫(yī)學多認為是各種病因?qū)е玛柺㈥幩ィ庩柺Ы?，心神不安所致，一般多從肝郁化火、痰熱?nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度論治[2]。筆者但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)因陽氣虧虛，陰陽失交而致不寐的病例屢見不鮮，以溫陽法治療每獲良效，故本文從“陽主陰從”角度初步討論陽虛失眠之證治。

1陽氣在睡眠中的主導作用

11陽主陰從，陽氣是機體生命活動的原動力

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”?！毒霸廊珪芬舱J為陽氣對于人體而言如同太陽對自然萬物一樣重要，是生命的原動力。陽主動、主升，主熱，有推動、溫煦、化生陰精的作用，陽氣在人體的生命過程中起主導作用，鼓動人體各種生理功能的運行。從本質(zhì)上說，睡眠是人體順應自然界中晝夜交替節(jié)律的生理現(xiàn)象，遵循的是自然界陰陽平衡的動態(tài)規(guī)律，如果陰陽消長失衡，會導致陰陽失交，陽不入陰，造成睡眠障礙。只有當陽氣充盛平和時，陰陽才能調(diào)和，睡眠節(jié)律才會正常。

12衛(wèi)屬陽，衛(wèi)氣的正常循行是人體寐寤之樞機

衛(wèi)氣屬陽，衛(wèi)陽的循行規(guī)律主導著人體的睡眠和覺醒?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五藏。[3]”白天衛(wèi)陽行于體表，夜晚則行于體內(nèi)，與營氣相合，滋養(yǎng)五臟，神安則能寐?！额愖C治裁·不寐》亦云：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽而不交陰也。”亦指出了不寐的病機是衛(wèi)陽運行失常，不能入陰。

衛(wèi)陽依靠人體元陽的溫煦和水谷精氣的充養(yǎng)。脾主運化，為氣血生化之源。脾陽不足，運化無力，中焦水谷精微生化乏源，衛(wèi)陽失養(yǎng)，陰陽失交，可致不寐；而腎陽為一身陽氣之本，能溫煦衛(wèi)陽，腎陽虛衰無火則衛(wèi)陽失充，運行失常則不寐或寐淺而易醒。人體的陽氣旺盛，衛(wèi)陽方可充盛，循行有道，睡眠節(jié)律正常。如果衛(wèi)陽虛衰，循行規(guī)律紊亂，與營陰不能協(xié)調(diào)相交，則會導致失眠的發(fā)生。

2陽虛失眠的病因及表現(xiàn)

21陽虛失眠的病因陽虛的發(fā)生與很多因素有關，楊志敏等[4]通過調(diào)查研究亦發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)已是現(xiàn)代人常見的一種偏頗體質(zhì)。陽虛失眠與很多因素有關，如先天稟賦不足，素體陽虛，導致衛(wèi)陽虛弱；或久坐久臥，不喜運動，生陽無力；或勞倦內(nèi)傷、久病虛損，傷及陽氣；或年高腎陽虧虛，衛(wèi)陽失溫，如《難經(jīng)》曰：“老年氣虛，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不能寐也”，也會導致失眠；或因醫(yī)誤藥誤致誤汗、誤下傷陽；或起居調(diào)攝不慎，經(jīng)常熬夜，“陽氣者，煩勞則張”，導致陽氣過度消耗；或衣著單薄、久居寒冷潮濕之處、夏季過度使用冷氣而直接損傷衛(wèi)陽；或嗜食生冷寒涼之品、抗生素的不合理使用、寒涼中藥過度使用而損傷脾陽、腎陽，導致衛(wèi)陽失養(yǎng)，最終導致不寐的發(fā)生。歷代雖鮮見陽虛失眠的專著，但諸多醫(yī)家對陽氣虧虛導致失眠的觀點是肯定和明確的。如張景岳云：“…衛(wèi)主氣，司陽氣之化也。凡衛(wèi)氣人陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，故神安而寐也。”汪蘊谷認為：“倘其人本體陽虛，虛陽浮越而不寐，逆治則水藏而心神自安其位耳”。

22陽虛失眠的臨床表現(xiàn)陽虛引起失眠的病理變化及表現(xiàn)大致分為兩個方面：一是陽氣受損，虛陽上浮或外越，不能與陰相交的虛性興奮表現(xiàn)，如入睡困難或徹夜不寐、煩躁、焦慮、情緒失控、心悸、舌淡而舌尖紅、苔白潤、脈細數(shù)無力；二是陰寒內(nèi)盛，陽氣受損，陽氣虛弱的表現(xiàn)，如寐淺而易醒、畏寒怕冷、四肢不溫或冰涼、神疲乏力、口干但喜溫飲、大便溏、甚者腰膝酸痛、夜尿次數(shù)多、舌淡或舌胖有齒印[5]、苔白潤、脈沉或細。臨床患者除失眠主癥外，或以陽氣受損，虛陽浮越的表現(xiàn)為主，或以陰寒內(nèi)盛，陽氣虛弱表現(xiàn)為主，究其舌脈，審證查因，辨證而治，常能收獲良效。

3病案舉例

31病例1易某，女，61歲。主訴入睡困難1月余?；颊咴V入睡困難，睡后易醒，醒后難再入睡，每夜最多能睡2～3h，嚴重時甚至徹夜難眠。伴夜間口干，心煩，腰膝酸軟，白天神倦，夜尿頻數(shù)，大便正常，舌淡舌尖紅，苔白，脈沉細。中醫(yī)診斷：不寐。辨證腎陽不足，虛陽浮越，陽不交陰，神躁不寐。治宜溫腎納氣，潛陽安神。方用潛陽封髓丹加味。

處方：制附片15g（先煎），生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），煅磁石30 g（先煎），龜板20g（先煎），干姜15g，炙甘草10g，炒黃柏15g，砂仁15g（后下）。水煎服，分早、中、晚 3次溫服，日1劑，共7劑。

二診患者訴睡眠改善，夜間口干及心煩明顯減輕，仍覺腰酸，白天神倦，繼以制附片增加至50g，加黃芪40g，余藥不變，連服7劑。

三診患者訴每晚能睡6～7h，夜尿明顯減少，余無不適，遂停藥。

按：本例患者年過六旬，腎陽虛衰，衛(wèi)陽失養(yǎng)，陽不交陰，出現(xiàn)不寐的主癥，伴見神倦，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)為腎陽虧虛表現(xiàn)，夜間口干，煩躁為虛陽上浮的假熱之象，且舌脈均提示內(nèi)有虛象、虛陽浮越之證，故辨證為陽虛失眠，予溫潛之法治療，溫以補陽，潛以平逆，引火歸原。本案方用潛陽封髓丹，該方系現(xiàn)代名醫(yī)吳佩衡將《醫(yī)理真?zhèn)鳌分疂撽柕ぃǜ阶印⑸叭?、龜版、甘草）和《醫(yī)宗金鑒》之封髓丹（黃柏、砂仁、甘草）所合而成，潛陽封髓丹為納氣潛陽之方，其意重在溫腎潛陽，導龍入海。方中附子溫補腎中相火，干姜溫中助陽，龜版通陰助陽；砂仁溫脾健運，宣散中焦一切陰邪，并納氣歸腎，與甘草辛甘化陽；黃柏苦寒，合炙甘草苦甘化陰，陰陽合化，交會中宮；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮(zhèn)潛陽；全方共奏溫腎潛陽、引火歸原之功。服藥后虛陽得補，浮陽得潛，則陰平陽秘，心神得寧，眠自愈。如鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中說： “病總是在陰陽之中。仲景分配六經(jīng)，亦不過將一氣分布上下、左右四旁之意，探客邪之伏匿耳，舍陰陽外，豈另有他法！ [6] ” 臨床亦有醫(yī)家用溫潛法治療證屬陽虛失眠者獲良效[7]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岢觯骸胺碴庩栔?，陽秘乃固引。” [8]近代著名醫(yī)家祝味菊亦提出“陽不嫌多，以潛為貴”的觀點。臨床醫(yī)者且不可只見外形之虛性興奮而不見其陽虛于內(nèi)之本質(zhì)，濫予清熱滋陰之藥，體內(nèi)陰邪愈重，虛陽浮于外愈顯。

32病例2青某，男，31歲。主訴睡眠差1月余?；颊咴V入睡困難，睡后易醒，嚴重時寐時醒，每夜最多能睡1～2h，伴神倦，頭昏，怕冷，夜尿頻，大便稀，舌淡胖，苔白潤，脈沉細。中醫(yī)診斷：不寐。辨證陰寒內(nèi)盛，陽氣虧虛，陽不交陰，煩躁不寐。治宜破陰回陽，潛降安神。方用大回陽飲加味。

處方：制附片100g（先煎），干姜30g，炙甘草10g，肉桂15g（打粉沖服），益智仁10g，砂仁20g（后下）。水煎服，分早、中、晚 3次溫服，日1劑，共7劑。

二診患者訴睡眠明顯改善，入睡快，睡后有時會再醒，夜尿少，大便較成形，精神好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細。繼以前方加桂枝30g，連服7劑。

三診患者訴睡眠基本正常，大便正常，精神佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細，遂停藥。

按：本例之不寐有時寐時醒的特點，伴見神倦，頭昏，怕冷等癥狀，此為《傷寒論》281條 “少陰之為病，脈微細，但欲寐也”的表現(xiàn)，此種“但欲寐”實為體內(nèi)陰寒內(nèi)盛，陽氣受損，陰盛格陽，陽浮于外，陰陽不相交所致。因陰寒傷陽，衛(wèi)氣生成與運行失常，加之陰寒內(nèi)阻，入夜后衛(wèi)氣難入于陰，寐后易醒，似睡非睡。治療應破陰回陽，潛降安神，方用大回陽飲加味。大回陽飲系云南名醫(yī)吳佩衡教授所創(chuàng)，是以四逆湯加肉桂而成，四逆湯乃《傷寒論》中回陽主方，方中附子與干姜相配，開辟群陰，迎陽歸舍，交接十二經(jīng)，溫經(jīng)救陽；輔以甘草緩和附子與干姜峻烈之性，甘草并能健脾補土，溫伏命門之火；大回陽飲在四逆湯基礎上又加肉桂，肉桂辛甘大熱，既助陽補火，又可引火歸原，回陽之功更勝一籌。砂仁辛溫，宣中焦陰邪，并納氣歸腎；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，固澀潛陽；益智仁辛溫，暖腎固精，后加桂枝助溫陽化氣，全方共同發(fā)揮破陰回陽，潛降安神之功。臨床崔氏[9]將肉桂、附子等溫陽藥用于失眠治療，臨床亦收良效。本案陽虛是本，重用溫陽藥補氣回陽，滌蕩群陰，陽氣得復，則陰寒自消，陰陽平衡，陰陽相交，故能安眠。

4結(jié)語

失眠是以陰陽失交為總病機的一類病證，失眠表現(xiàn)方式復雜多樣[10]。隨著社會生活方式的變化，臨床上因各種原因?qū)е玛枤馐軗p而致不寐的情況越來越普遍。除老年“年高陽衰”和久病虛損導致陽氣虧虛的情況，作為醫(yī)者也應看到其他因素導致陽氣不足，陽不入陰而產(chǎn)生失眠的病例。臨床上遇到辨證屬陽虛失眠的患者時，應果斷應用溫陽的藥物，切不可拘泥常規(guī)思維而不知權變。參考文獻

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