兒童血管迷走性暈厥的臨床研究進(jìn)展

張輝

摘要：暈厥是指維持覺(jué)醒的腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)血流量減少或能力供應(yīng)不足而導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失和姿勢(shì)性肌肉張力下降或喪失，不能維持正常姿勢(shì)。臨床一般很難較快完全恢復(fù)正常，是常見(jiàn)的臨床綜合征。而血管迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病之一。兒童血管迷走性暈厥的發(fā)生，是由于各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟、肌肉小血管擴(kuò)張，心動(dòng)過(guò)緩，具體的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。本文綜述兒童血管迷走性暈厥的臨床研究進(jìn)展，為進(jìn)一步診治兒童血管迷走性暈厥提供參考。

關(guān)鍵詞：兒童；血管迷走性暈厥；研究進(jìn)展

血管迷走性暈厥患兒約占暈厥患兒的80%，是小兒最常見(jiàn)的暈厥類型。兒童血管迷走性暈厥（VVS）是一種神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥[1]。研究顯示，反復(fù)的暈厥會(huì)降低患兒生活質(zhì)量，因此綜述兒童血管迷走性暈厥的臨床研究進(jìn)展，具有重要的臨床意義?，F(xiàn)綜述如下：

1血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)理

血管迷走性暈厥機(jī)制復(fù)雜，最常見(jiàn)的"激發(fā)機(jī)制"是Bezold-Jarisch反射。暈厥患兒心率變異性的研究已得到證實(shí)，VVS患兒存在自主神功功能異常。鄭慧芬[2]等人研究顯示，VVS患兒心率變異性時(shí)域法指標(biāo)，平均NN、pNN50與正常患兒對(duì)比顯著降低，由此表明，VVS患兒交感、副交感神經(jīng)張力及其平衡與正?；純翰煌?。而Zhang QY[3]等人研究表明，VVS患兒在直立傾斜試驗(yàn)中，高頻功率/低頻功率的比率從傾斜5min開(kāi)始到結(jié)束，均比正常對(duì)照明顯降低，由此證實(shí)VVS患兒在發(fā)作時(shí)存在交感神經(jīng)張力下降/迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)。

大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，許多中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)和心血管活性分子在VVS中均發(fā)揮著重要的作用。何宏蘊(yùn)[4]等人以40例VVS患兒為研究對(duì)象進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20例患兒，平臥時(shí)觀察組患兒去甲腎上腺、腎上腺素輕度升高，直立傾斜試驗(yàn)結(jié)束后，兩組患兒去甲腎上腺、腎上腺素水平無(wú)顯著改變，觀察組腎上腺素水平升高5倍，對(duì)照組增高無(wú)意義。所以，兒茶酚胺水平過(guò)高可能是VVS發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。以上并不是VVS患兒患病的唯一機(jī)制。隨著不斷的研究，內(nèi)源性鴉片類物質(zhì)和5-羥色胺（5-HT）在VVS 發(fā)生中也具有一定的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示顯示，將5-HT經(jīng)側(cè)腦室注入腦內(nèi)，會(huì)引起交感神經(jīng)興奮性降低，心率減慢，血壓下降[5]。VVS患兒中樞5-HT活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮性受抑，促進(jìn)血管抑制反應(yīng)，引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，在VSS發(fā)病中起到重要作用。

2血管迷走神經(jīng)性暈厥的鑒別與診斷

2.1診斷 兒童血管迷走性暈厥臨床診斷難度較大。通常主要依賴于以下幾方面：①發(fā)病年齡一般在5歲以上；②發(fā)生暈厥前由于外界因素產(chǎn)生精神方面的刺激；③暈厥前伴有先兆癥狀，例如多汗、惡心以及頭暈等；④暈厥時(shí)間較短暫，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，肌張力喪失；⑤直立傾斜試驗(yàn)為陽(yáng)性；⑥排除其他系統(tǒng)疾病。

2.2直立傾斜試驗(yàn) 直立傾斜試驗(yàn)時(shí)當(dāng)前公認(rèn)的診斷和鑒別診斷VVS患兒的主要方法[6]。該實(shí)驗(yàn)要求的環(huán)境為房間安靜、光線暗淡、溫度適宜，試驗(yàn)前患兒平臥20～45 min，禁食3h，停用血管活性藥物至少5個(gè)半衰期以上，并準(zhǔn)備好急救藥品和心肺復(fù)蘇設(shè)備。直立傾斜試驗(yàn)是讓患兒站立在具有一定傾斜度角度（60°～80°）的傾斜板上，45 min內(nèi)貫穿患兒是否出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)[7]。出現(xiàn)以下情況中一種極為陽(yáng)性：①暈厥；②暈厥先兆伴血壓下降或心率減慢；③暈厥先兆癥狀伴竇性停博、交界性逸博心律以及長(zhǎng)達(dá)3 s的心臟停博。暈厥至突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失版不能維持自主體位，但恢復(fù)平臥體位后意識(shí)可在幾秒內(nèi)后自行恢復(fù)，5 min內(nèi)完全恢復(fù)正常。暈厥先兆癥狀是試驗(yàn)時(shí)出席面色蒼白、出汗、胸悶、過(guò)度換氣、聽(tīng)力下降、反應(yīng)遲鈍，耽誤意識(shí)喪失，若恢復(fù)平臥癥狀消失。若不恢復(fù)平臥則很快會(huì)喪失意識(shí)。心率減慢包括心動(dòng)過(guò)緩：4～6歲心率<75次/min，6～8歲心率<65次/min；大于8歲心率<60次/min。

依據(jù)試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)將兒童血管迷走性暈厥分為：①心臟抑制型：收縮壓無(wú)明顯下降情況下心率下降、心動(dòng)過(guò)緩；②血管抑制型：以血壓下降明顯，伴心率增快或輕度減慢；③混合型：血壓和心率均明顯下降。

2.3血管迷走神經(jīng)性暈厥的鑒別診斷 隨著直立傾斜試驗(yàn)在診斷不明原因暈厥患兒中的應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)一組自主神經(jīng)功能紊亂的疾病，與VVS患兒基本相同，但其發(fā)病機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)改變及治療存在較大差異，故在臨床診斷時(shí)應(yīng)予以鑒別。

2.3.1體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS） 所謂是在直立后心率過(guò)度增快，這種心動(dòng)過(guò)速會(huì)伴有輕度的體位性低血壓。POTS患兒可能發(fā)生暈厥，臨床癥狀主要以輕度頭疼、頭暈、乏力等為主。其發(fā)病脊柱尚不清楚，可能與受體功能亢進(jìn)、血容量減低、自主神經(jīng)功能失調(diào)等相關(guān)[8]。POTS患兒與VVS患兒的鑒別診斷主要為直立傾斜試驗(yàn)中患兒表現(xiàn)為心率過(guò)度增快并達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2直立性低血壓 該類患兒一般伴有頭暈，有時(shí)還會(huì)發(fā)生暈厥或暈厥先兆。但其通常有無(wú)癥狀的直立后血壓下降，因此很難將其暈厥的發(fā)生歸于血壓下降。此類患兒應(yīng)進(jìn)一步做直立傾斜試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)[9]。該類患兒在直立傾斜試驗(yàn)過(guò)程中，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的持續(xù)血壓下降，并表現(xiàn)為低血壓和暈厥的發(fā)生。

3兒童血管迷走神經(jīng)性暈厥的治療

雖然大多數(shù)研究顯示VVS很少威脅患兒生命，但是反復(fù)的發(fā)作會(huì)影響患兒生活質(zhì)量，因此臨床給予有效的治療是必須的。通過(guò)以上對(duì)VVS發(fā)病機(jī)理的研究，明確VVS的治療，可通過(guò)各種藥物對(duì)發(fā)病機(jī)理的某一環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用。具體治療方法如下：

3.1鹽及液體療法 可通過(guò)增加飲食中鹽的攝入和體液的攝入來(lái)治療VVS。由于增加鹽類攝入能增加細(xì)胞外液和血漿，從而減輕由于體位變化引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。Scott WA[10]等人以56例VVS患兒為研究對(duì)象，給予口服液體療法治療，治療后患兒暈厥發(fā)作明顯減輕。鹽的補(bǔ)充和液體增加即安全，又容易被患兒和家長(zhǎng)接受，因此VVS患兒的治療可將鹽及液體療法作為臨床首選治療方法。

3.2自主神經(jīng)功能訓(xùn)練等物理療法 由于VVS大多發(fā)作不頻繁，或僅在特定環(huán)境下發(fā)作。對(duì)于僅發(fā)作過(guò)1～2次的兒童，可通過(guò)自主神經(jīng)功能訓(xùn)練，減少其心理負(fù)擔(dān)，并告知患兒盡量避免處于特定發(fā)病環(huán)境中，臨床通常不給予特殊治療。而對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患兒可給予藥物治療。

3.3藥物療法 藥物治療的目的主要是阻斷VVS觸發(fā)機(jī)制中的某些環(huán)節(jié)，使用與非藥物治療無(wú)效、持續(xù)性反復(fù)暈厥的少數(shù)患兒。

3.3.1 β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑可減輕對(duì)心臟壓力感受器的刺激，組織循環(huán)中高水平的兒茶酚胺。研究顯示應(yīng)用β-受體阻滯劑治療，可使直立傾斜試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，減輕患兒臨床癥狀。具體的治療價(jià)值還需要不斷的深入研究[11]。

3.3.2皮質(zhì)類固醇激素 皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用，可通過(guò)增加腎臟對(duì)鈉鹽的重吸收來(lái)發(fā)揮其擴(kuò)張血容量的作用，還可影響壓力感受器的敏感性，增加血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)，有效降低副交感神經(jīng)活性，實(shí)現(xiàn)治療血管迷走性暈厥的目的[12]。常用的藥物有氟氫可的松，但是該藥物在應(yīng)用過(guò)程中可能有高血壓、充血性心力衰竭、液體潴留以及低血鉀等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以重視。

3.3.3 α-受體激動(dòng)劑 α-受體激動(dòng)劑通過(guò)增加外周血管的收縮和減少靜脈的血容量來(lái)發(fā)揮治療作用。米多君是一種選擇性受體激動(dòng)劑，對(duì)治療難治性VVS有效。Fischer JW[13]等人對(duì)直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性、反復(fù)暈厥患兒給予米多君治療，服藥后1h進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)，結(jié)果患兒對(duì)直立傾斜反應(yīng)明顯不同，只有10%的患兒再出現(xiàn)暈厥，由此表明米多君可提高反復(fù)發(fā)作性暈厥患兒直立傾斜試驗(yàn)的直立耐受性。

3.3.4 其他藥物 孫久福[14]報(bào)道應(yīng)用卡托普利治療兒童VVS，具有明顯的療效。研究顯示克托普利，可抑制血管緊張素的產(chǎn)生，從而減少對(duì)血管緊張素II受體的刺激，有效抑制兒茶酚胺分分泌，進(jìn)而打斷迷走神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)，發(fā)揮臨床治療療效。

3.4起搏治療 臨床安裝永久性的起搏器能夠減少VVS患兒的暈厥發(fā)作，減少暈厥的發(fā)作，有效提高患兒的生存質(zhì)量。但是當(dāng)前治療兒童VVS的經(jīng)驗(yàn)尚少，還有待進(jìn)一步研究。

3.5心臟神經(jīng)消融 心臟神經(jīng)消融可通過(guò)祛除竇房結(jié)、房室結(jié)的副交感神經(jīng)支配而治療自主神經(jīng)功能障礙引起的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。Anderson JB[15]等人依據(jù)解剖學(xué)對(duì)心外膜脂肪墊進(jìn)行消融，分別經(jīng)上腔靜脈消融、左房消融、下腔靜脈和冠狀竇消融。16例神經(jīng)反射性暈厥患兒實(shí)施心臟神經(jīng)消融后，隨訪12個(gè)月，結(jié)果患兒暈厥癥狀完全消失，且為出現(xiàn)其他并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，心臟神經(jīng)消融可以有效治療VVS，是一種具有良好應(yīng)用前景的治療方法。

4結(jié)論

綜上所述，VVS的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患兒健康生活。由于其病因復(fù)雜，臨床要不斷深入的研究和探索，要正確認(rèn)識(shí)VVS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，做到正確診斷，并及時(shí)給予有效的治療。因此，臨床治療VVS患兒時(shí)我們要秉持早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、正確治療的理念，充分結(jié)合患者的自身情況，選擇最佳的治療方法。

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編輯/孫杰