頸靜脈置管導(dǎo)管堵塞的原因分析與護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

劉晨

頸靜脈包括頸靜脈內(nèi)和頸外靜脈，在臨床上通過(guò)頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸注藥物、快速輸液擴(kuò)容、血液透析等治療有效途徑[1]。頸靜脈管腔相對(duì)粗大，血流速度較快，藥物進(jìn)入血管后能迅速被稀釋并進(jìn)入血液循環(huán)，大大降低對(duì)血管壁局部的刺激，頸內(nèi)靜脈置管穿刺成功率也高，現(xiàn)頸靜脈置管在臨床上得到廣泛應(yīng)用，在全球的使用越來(lái)越受歡迎，在手術(shù)患者治療中起著重要作用[2-4]。但是在臨床工作中，常因未正確執(zhí)行沖封管、輸注藥物的配伍禁忌、導(dǎo)管材質(zhì)等原因發(fā)生堵管，給患者造成重新置管的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加護(hù)士的工作量。即增加了患者的住院費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)加大血栓性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有的甚至危及患者生命。那么，發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因有哪些，我們的護(hù)理措施又能從哪些方面很好的預(yù)防，現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)的分析和總結(jié)。

1 頸靜脈置管發(fā)生堵管的危害

頸靜脈置管在危重患者救治中得到廣泛應(yīng)用，在重癥患者及手術(shù)患者治療中起著重要作用[5]。但頸靜脈置管在留置過(guò)程中也會(huì)存在很多風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管阻塞、血栓形成等。而這些并發(fā)癥中，發(fā)生導(dǎo)管堵塞的概率最高。導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長(zhǎng)期留置過(guò)程中最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥，導(dǎo)管堵塞可分為血栓性和非血栓性兩類(lèi)。當(dāng)頸靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，需拔除后再次置管，既加重患者的生理心理痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加穿刺所帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別是有凝血功能障礙、穿刺困難的患者。還有因各種原因如導(dǎo)管本身的質(zhì)量問(wèn)題或護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)導(dǎo)管的斷裂、局部穿刺點(diǎn)感染或?qū)Ч苊摮龅葐?wèn)題[6-8]。因此正確的頸靜脈置管護(hù)理很關(guān)鍵，如加強(qiáng)心理護(hù)理、嚴(yán)密觀察、嚴(yán)格規(guī)范的操作、正確的沖封管方法等。通過(guò)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，有利于降低頸靜脈導(dǎo)管的堵管發(fā)生率。

2 頸靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因分析

血栓性堵塞：血栓形成主要與血管的管腔狹窄、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮完整性的破壞三大因素有關(guān)[9]。早期主要表現(xiàn)為輸液緩慢、不能輸入液體，回抽無(wú)血液回流或者輸液泵報(bào)警。因操作不規(guī)范，如更換液體不及時(shí)，使輸液中斷等。非血栓性導(dǎo)管堵塞主要是與機(jī)械性因素或者藥物沉積有關(guān)。

3 預(yù)防頸靜脈導(dǎo)管堵塞的持續(xù)護(hù)理改進(jìn)措施

3.1心理護(hù)理 有些手術(shù)后的患者在穿刺后很緊張，頭部不敢左右搖動(dòng)，因?yàn)楹ε绿弁椿蝾i靜脈置管滑脫，頭部常被迫處偏向左側(cè)，護(hù)士應(yīng)該告訴患者頸靜脈穿刺置管是安全的，并告知如何保護(hù)頸靜脈置管，緩解患者緊張情緒；也有一些患者由于對(duì)入院環(huán)境變化的不習(xí)慣和對(duì)各種導(dǎo)管的生疏，如胃管、術(shù)后的各路引流管以及留置保留導(dǎo)尿管等多種治療活動(dòng)的刺激，導(dǎo)致精神不安，產(chǎn)生不安穩(wěn)行為，應(yīng)注意觀察患者情緒并給予安慰，預(yù)防自行拔除導(dǎo)管[17-18]。對(duì)于長(zhǎng)期置管者應(yīng)注意預(yù)防導(dǎo)管脫出，在更換敷貼時(shí)要從下往上揭，并注意觀察導(dǎo)管刻度，若有滑出，切忌再送管[29-30]。對(duì)于躁動(dòng)不安，不合作者應(yīng)給其進(jìn)行約束，以防將導(dǎo)管拔出。另外在留置過(guò)程中出現(xiàn)輸液不暢或其他癥狀時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生害怕、恐懼等心理狀況，告知患者如有不適情況要及時(shí)向護(hù)士反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)給予及時(shí)處理和心理護(hù)理，做好健康教育，更要重視對(duì)患者的導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)宣教。

3.2制定頸靜脈導(dǎo)管堵管預(yù)防措施 臨床上用肝素鈉稀釋液封管，堵塞率低于生理鹽水封管[19-20]，所以護(hù)理上應(yīng)重視肝素鈉封管的方法：①每日tid沖封管，準(zhǔn)備含有10 U/ml肝素鈉鹽水10 ml注射器兩根（使用20 ml注射器）；首先觀察穿刺點(diǎn)，有無(wú)紅腫、滲血、皮膚有無(wú)破潰、導(dǎo)管有無(wú)異常、敷貼是否卷翹，必要時(shí)更換敷貼（撕除方式為自下而上，避免導(dǎo)管脫出）。消毒頸靜脈管道上肝素帽，連接注射器，回抽導(dǎo)管內(nèi)血液，確保暢通無(wú)阻力，如回抽不暢，務(wù)必一直回抽至管道內(nèi)血栓全部抽出，切不可強(qiáng)行將血栓推入，必要時(shí)告知醫(yī)師，拔除該導(dǎo)管。棄去第一根注射器，連接第二根含有肝素鈉稀釋液的注射器，采取脈沖式封管直至管道內(nèi)無(wú)血液殘留，正壓式推注并單手夾閉輸液夾。拔除注射器并觀察管道回血情況，詢問(wèn)患者是否有不適主訴。②及時(shí)添加液體，保證輸液的連續(xù)性。③沖管時(shí)應(yīng)采用快、慢交替有規(guī)律的"脈沖式"動(dòng)作，使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生"湍流"，以清潔和漂凈管壁[21]，減少藥物的殘留。

3.3合理安排輸液順序 整理會(huì)引起配伍禁忌的常用藥物種類(lèi)，與醫(yī)生協(xié)調(diào)醫(yī)囑，合理安排輸液順序。熟練掌握各種藥物的用藥知識(shí)和操作技能，認(rèn)真履行用藥監(jiān)護(hù)職責(zé)[22]。每次輸注TPN液及其他高滲液體完畢后，都應(yīng)認(rèn)真沖管。

3.4制定頸靜脈堵管后的處理方法 一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行搶救，對(duì)醫(yī)療資源具有一定的節(jié)約性，減少患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生。所以對(duì)于臨床的操作，我科室治療兩套運(yùn)行方案，一線和二線兩個(gè)方案。一線方案依次為壓力性沖關(guān)、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓[30-31]；二線為導(dǎo)管拔除并更換。其中壓力性沖管選擇10 ml的注射器為佳，10 ml的注射器在沖關(guān)壓力和容量上都能取得較好的平衡。當(dāng)發(fā)生血栓性堵塞時(shí)，可先用10 ml注射器輕輕回抽，盡可能地將凝塊從導(dǎo)管中抽出，避免用沖管來(lái)清除血凝塊，以免發(fā)生栓塞，回抽不成功，可用尿激酶進(jìn)行溶栓：肝素帽接頭連接三通閥，三通一端連接抽有稀釋尿激酶液（1000 U/ml）的注射器，另一端連接抽有少量等滲鹽水20 ml注射器，回抽20 ml注射器活塞使形成一定負(fù)壓后關(guān)閉此連接三通閥門(mén)，開(kāi)放連接尿激酶?jìng)?cè)的閥門(mén)，因負(fù)壓作用尿激酶液進(jìn)入頸靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉三通，保留尿激酶液在導(dǎo)管內(nèi)20 min ，再用生理鹽水沖管，如不通暢反復(fù)重以上操作[32]。直到導(dǎo)管通常后，抽5 ml血液已保證抽回所有藥物和血凝塊后，再進(jìn)行1次脈沖式封管。血栓溶解酶中，以尿素酶和組織源性纖溶酶應(yīng)用較多[33]。特殊患者做到早期預(yù)防，用尿激酶封管。在護(hù)理文書(shū)方面，有頸靜脈置管患者，抽取回血及是否通暢情況在護(hù)理記錄中均要有所體現(xiàn)。

3.5護(hù)理管理干預(yù) 為了預(yù)防頸靜脈堵管的發(fā)生，本科室制定了針對(duì)頸靜脈置管沖管與封管的操作流程，要求人人掌握正確導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)。除此之外，還要做到嚴(yán)密巡視，加強(qiáng)交接班。4 結(jié)論

科學(xué)在進(jìn)步，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是現(xiàn)代化管理的精髓和核心，是質(zhì)量管理體系中的一個(gè)重要原則。針對(duì)頸靜脈置管的護(hù)理，提高了護(hù)士對(duì)置管護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)理意識(shí)。臨床護(hù)士不但要有扎實(shí)的理論知識(shí)及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要多吸取經(jīng)驗(yàn)，多參考國(guó)內(nèi)外前進(jìn)文獻(xiàn)不斷增長(zhǎng)頸靜脈置管最新相關(guān)知識(shí)，根據(jù)以上綜述的各種易導(dǎo)致頸靜脈置管發(fā)生堵塞的原因及患者個(gè)體特異性做出綜合判斷。本文就預(yù)防頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管堵塞的措施并不能完全杜絕堵管的發(fā)生，在臨床實(shí)際操作過(guò)程中應(yīng)該靈活運(yùn)用以上方法，多種方法相結(jié)合，具體問(wèn)題具體分析，盡可能保證頸內(nèi)靜脈置管留置最長(zhǎng)時(shí)間，今后的研究可以更深層次的探討，找出全方位預(yù)防頸靜脈置管發(fā)生堵管的措施，提高患者救治質(zhì)量，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，從而提升醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的滿意度。

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編輯/蔡睿琳