醫(yī)改對生育保險單病種費(fèi)用的影響分析

過皓

摘要： 目的：比較分析醫(yī)改前后生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陰道分娩、剖宮產(chǎn)的費(fèi)用，分析醫(yī)改對生育保險單病種費(fèi)用的影響。方法：抽取2015年1月-2016年7月在無錫市某三甲醫(yī)院生育的參加無錫市生育保險的女職工373例作為研究對象，分為醫(yī)改前生育保險單病種費(fèi)用組和醫(yī)改后生育保險單病種費(fèi)用組，對比兩組患者均次住院費(fèi)用、生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用超支等。結(jié)果：醫(yī)改后生育保險單病種費(fèi)用組在均次住院費(fèi)用方面較醫(yī)改前有顯著變化，醫(yī)改后生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支劇增。結(jié)論：醫(yī)改是導(dǎo)致生育醫(yī)療費(fèi)用上漲的主因，應(yīng)盡快調(diào)整生育保險單病種費(fèi)用結(jié)算限額，適應(yīng)醫(yī)改需求，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康、協(xié)調(diào)發(fā)展。

Abstract： Objective： To compare and analyze the cost of vaginal delivery and cesarean section before and after medical reform， and analyze the impact of health care reform on the disease cost of birth insurance. Method： 373 female workers who participated in maternity insurance in Wuxi in Wuxi from January， 2015 to July， 2016 were selected as the research object. They are divided into maternity insurance single disease cost before medicare reform and maternity insurance single disease cost after medicare reform. The hospitalization expenses， birth sentinel medical institutions cost overruns of the two groups are compared. Result： After the reform， the birth insurance single disease cost after the medical reform group had significant changes in the average hospitalization costs compared with that before the medical reform， the overruns of birth medical institutions after medical reform increased dramatically. Conclusion： The medicare reform is the main cause of fertility medical costs rising. The birth insurance single disease cost settlement limit should be adjusted as soon as possible to meet the needs of health care reform and promote the health and coordinated development of medical undertakings.

關(guān)鍵詞： 生育保險；單病種費(fèi)用；醫(yī)改；影響

Key words： maternity insurance；single disease cost；medicare reform；influence

中圖分類號：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）05-0030-02

0 引言

2015年，國務(wù)院明確要進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)城市，無錫市從10月31日起全面實(shí)施城市公立醫(yī)院綜合改革。醫(yī)改實(shí)施方案明確公立醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售，醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。這次綜合醫(yī)改對公立醫(yī)院帶來了巨大的變化和影響。根據(jù)無錫市社保部門的規(guī)定，女職工在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)（不含妊娠期檢查費(fèi)），由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育保險單病種費(fèi)用限額結(jié)算。超過單病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)算，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算。無錫市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：陰道分娩3200元，剖宮產(chǎn)6100元，該結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)自2012年起執(zhí)行至今。為分析這次醫(yī)改對醫(yī)院生育保險單病種費(fèi)用的影響，我們對醫(yī)改前和醫(yī)改后在無錫市某三甲醫(yī)院生育并按生育保險單病種費(fèi)用限額結(jié)算的生育患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年1月-2016年7月在無錫市某三甲醫(yī)院生育并參加無錫市生育保險的女職工373例作為研究對象，根據(jù)醫(yī)改前后時間不同，將2015年1月-10月的生育患者146例納入醫(yī)改前生育保險單病種費(fèi)用組，其中陰道分娩90例，剖宮產(chǎn)56例；2015年11月-2016年7月收治的生育患者227例納入醫(yī)改后生育保險單病種費(fèi)用組，其中陰道分娩160例，剖宮產(chǎn)67例。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)表示，組間比較t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩、剖宮產(chǎn)醫(yī)改前后住院均次費(fèi)用比較

通過表1可見，醫(yī)改后生育醫(yī)療費(fèi)用較醫(yī)改前都有較大幅度上漲，其中陰道分娩醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度略高于剖宮產(chǎn)。

2.2 陰道分娩、剖宮產(chǎn)醫(yī)改前后費(fèi)用構(gòu)成比較

醫(yī)改后的生育醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成較醫(yī)改前有明顯變化，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)都有不同幅度減少，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)都有較大幅度提高，其中診查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的增幅最高?？傮w來看，因手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)增幅高，所占權(quán)重大，其醫(yī)改后增加的費(fèi)用要遠(yuǎn)大于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)減少的費(fèi)用。

2.3 陰道分娩、剖宮產(chǎn)醫(yī)改前后醫(yī)院生育基金超支比較

通過表2可見，由于生育醫(yī)療保險單病種費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)沒有變，醫(yī)改后生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用超支較醫(yī)改前有大幅上漲，其中剖宮產(chǎn)由醫(yī)改前的節(jié)余轉(zhuǎn)為超支，上漲幅度大大高于陰道分娩。

3 討論及建議

3.1 醫(yī)改提高手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)價格是導(dǎo)致生育醫(yī)療費(fèi)用上漲的主因

這次醫(yī)藥價格綜合改革徹底打破了原有的補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，提高了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動價值和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)價格，主要包括手術(shù)、護(hù)理、治療等項(xiàng)目價格，降低了部分檢驗(yàn)項(xiàng)目和大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目價格，主要包括大生化、CT和磁共振等項(xiàng)目價格。這一政策調(diào)整對手術(shù)病人費(fèi)用影響很大，特別是實(shí)行單病種的生育保險費(fèi)用，由于該類單病種費(fèi)用藥品比例所占比重低，故藥品“零差率”的影響對降低“均次費(fèi)用”權(quán)重較小，調(diào)整后的生育醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)與原單病種費(fèi)用結(jié)算限額相比都有大幅增加。

3.2 生育保險單病種費(fèi)用結(jié)算限額醫(yī)改后應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整

生育保險作為我國醫(yī)療保險的一個方面，在保障和提高廣大生育婦女生育待遇的同時，也應(yīng)兼顧到生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療價格政策的調(diào)整是剖宮產(chǎn)、陰道分娩費(fèi)用上漲的直接和主要原因。因此，原有的生育保險單病種結(jié)算限額與公立醫(yī)院綜合改革調(diào)整后的醫(yī)療費(fèi)用有較大差異，不利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康、協(xié)調(diào)發(fā)展，建議應(yīng)盡快調(diào)整生育保險單病種費(fèi)用結(jié)算限額，確保醫(yī)改后對醫(yī)院的醫(yī)保補(bǔ)償及時到位。

3.3 醫(yī)保結(jié)算政策要充分發(fā)揮其對生育方式選擇的引導(dǎo)作用

15%是世界衛(wèi)生組織對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線，但我國的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個指標(biāo)。這一方面既有孕婦對生產(chǎn)的恐懼，也有時下?lián)窦盏扔^念作祟，另一方面還有部分醫(yī)院的逐利行為。醫(yī)保結(jié)算政策對患者的醫(yī)療需求具有一定的引導(dǎo)作用。而目前無錫市的生育保險費(fèi)用結(jié)算政策在生育方式的選擇上，無論是對生育女職工還是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺乏積極有效的引導(dǎo)作用。如果生育保險費(fèi)用結(jié)算限額不分陰道分娩和剖宮產(chǎn)，而是根據(jù)生育醫(yī)療費(fèi)用的測算確定統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，通過實(shí)行“項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)算”，促使醫(yī)院控制剖宮產(chǎn)率，從而醫(yī)院生育保險費(fèi)用就會有結(jié)余，反之，醫(yī)院生育保險費(fèi)用就會超支。

總之，通過醫(yī)保支付方式改革，有利于分流生育醫(yī)療流向，引導(dǎo)參保職工到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。對降低生育保險基金使用風(fēng)險，提高生育保險基金使用效率也有顯著效果。

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