電針對(duì)急性腦卒中后抑郁癥患者神經(jīng)功能影響的研究*

譚 峰蒙 迪 梁艷桂 譚玖清

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

·研究報(bào)告·

電針對(duì)急性腦卒中后抑郁癥患者神經(jīng)功能影響的研究*

譚 峰△蒙 迪 梁艷桂 譚玖清

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的 觀察電針對(duì)急性腦卒中后抑郁癥（PSD）患者神經(jīng)功能、抑郁程度、臨床療效的影響。方法 將確診為PSD的肝氣郁結(jié)證患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組35例 （基礎(chǔ)治療+電針）與對(duì)照組34例 （基礎(chǔ)治療）；兩組治療前、治療后第7、14日分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定神經(jīng)功能及抑郁癥狀的變化。結(jié)果 治療第7、14日后，兩組NIHSS評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于同組治療前 （P＜0.05），電針組NIHSS評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于同期對(duì)照組 （P＜0.05）；電針組總有效率為88.57%，明顯高于對(duì)照組的67.65%（P＜0.05）。結(jié)論 電針促進(jìn)肝氣郁結(jié)證PSD患者神經(jīng)功能恢復(fù)可能與減輕抑郁癥狀等機(jī)制有關(guān)。

腦卒中 抑郁癥 電針 功能康復(fù)

腦卒中后抑郁癥（PSD）嚴(yán)重影響急性腦梗死（ACI）患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量，給患者家庭與社會(huì)帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-6］。電針是促進(jìn)PSD神經(jīng)功能恢復(fù)的有效方法，但其作用機(jī)制尚未完全清楚，國內(nèi)外亦未見翔實(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等評(píng)定方法，觀察電針對(duì)肝氣郁結(jié)型PSD患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、抑郁癥狀及療效的影響，為電針防治PSD提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁自評(píng)量表（SDS）標(biāo)準(zhǔn)分≥50分（標(biāo)準(zhǔn)分為總分乘以1.25后所得的整數(shù)部分）且HAMD-17≥17分；中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“郁病”與“肝氣郁結(jié)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；卒中首次發(fā)病72 h內(nèi)；年齡35～80歲；患者至少有一側(cè)肢體偏癱，NIHSS＞4分；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；嚴(yán)重失語、意識(shí)障礙等不能配合檢查者；服用精神活性物質(zhì)及成癮物質(zhì)者或患其他精神病患者；合并嚴(yán)重心肝腎肺功能損害者；發(fā)病前有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病；電針過敏者；其他原因所致不能配合治療評(píng)估者。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定用藥及針灸治療，或資料不全等影響療效判定者予剔除；研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或需采取緊急措施不宜繼續(xù)進(jìn)行而中止研究者為退出病例；受試者中途退出研究，中止觀察者為脫落病例。

1.2 臨床資料 選取佛山市中醫(yī)院腦病科2013年1月至2016年6月缺血性腦卒中住院患者71例，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，其中1例因繼發(fā)嚴(yán)重肺感染轉(zhuǎn)ICU治療，1例提前自動(dòng)出院脫失，實(shí)際納入病例69例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組35例與對(duì)照組34例。電針組男性16例，女性19例；年齡35～80歲，平均（63.27±8.97）歲。對(duì)照組男性14例，女性20例；年齡35～80歲，平均（61.35±9.43）歲。既往高血壓病病史27例，糖尿病病史11例，高脂血癥病史15例，合并上述2種或以上疾病8例，吸煙、飲酒史19例。梗死體積按Pullicino公式計(jì)算。抑郁程度分布：治療組為輕度17例，中度15例，重度3例；對(duì)照組為輕度19例，中度13例，重度2例。腦梗死體積大小的分布：治療組為大體積梗死灶4例，中體積梗死灶15例，小體積梗死灶16例；對(duì)照組為大體積梗死灶3例，中體積梗死灶14例，小體積梗死灶17例。兩組年齡、性別、梗死體積、抑郁程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予ACI基礎(chǔ)治療，包括0.9%氯化鈉注射液250 mL加燈盞細(xì)辛注射液40 mL，每日靜脈滴注1次；拜阿司匹林，每次0.1 g口服（如有禁忌可改用氯比格雷，每次50 mg或氯比格雷，每次75 mg），每日1次；阿托伐他汀鈣，每次20 mg口服，每晚1次。如合并其他癥狀則給予對(duì)癥支持治療，如控制血壓、調(diào)控血糖、調(diào)節(jié)水/電解質(zhì)平衡、康復(fù)治療等對(duì)癥治療。連續(xù)14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察結(jié)果。電針組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針治療，取穴百會(huì)、印堂、神庭、四神聰，采用毫針（環(huán)球牌無菌針灸針，0.25 mm× 10 mm，蘇州針灸用品有限公司），在上述穴位處進(jìn)針0.5～0.8寸，快速進(jìn)針，左右旋轉(zhuǎn)針柄，得氣后接66805-Ⅱ型電針治療儀，頻率為40 Hz，4伏，斷續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，每日1次，留針30 min，連續(xù)治療6 d，休息1 d，14 d為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 抑郁狀態(tài)評(píng)定：在治療前采用SDS量表、HAMD-17量表篩查PSD患者，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分且HAMD-17≥17分為符合要求者，再于治療前、治療7 d及14 d后分別采用HAMD評(píng)定患者抑郁情況，HAMD分值越高提示抑郁程度越嚴(yán)重。神經(jīng)功能缺損評(píng)定：于治療前、治療7 d及14 d后分別采用NIHSS評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度：輕型為NIHSS≤4分；4分＜中型＜20分；20分＜重型。以上指標(biāo)均由熟悉神經(jīng)功能評(píng)分與神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估并經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)人員于各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定。療效指標(biāo)：參照文獻(xiàn)［11］，采用治療前后HAMD評(píng)分減分率評(píng)定療效。減分率=［（治療前總分-治療后總分）］/治療前總分×100%。臨床治愈：減分率≥75%。顯效：減分率≥50%。進(jìn)步：減分率≥25%。無效：減分率＜25%。安全性指標(biāo)：全身反應(yīng)，血、尿、便常規(guī)，心電圖，心、肝、腎功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 見表1。兩組治療前HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同組間治療前后HAMD評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；治療第7、14日后電針組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組同期（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見表2。兩組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同組間治療前后NIHSS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；治療第7、14日后電針組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組同期（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組別 治療7 d 治療14 d電針組 3.99±1.22*△2.86±1.59*△對(duì)照組 4.87±1.65*4.37±1.43*n 治療前35 6.49±2.64 34 5.97±3.23

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。經(jīng)14 d的治療后，電針組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床總有效率比較（n）

2.4 安全性評(píng)估 本研究在試驗(yàn)的過程中未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

PSD抑郁心境引起的情感障礙、失眠、焦慮、恐懼，以及中風(fēng)偏癱、失語、認(rèn)知功能障礙、吞咽困難等神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響了患者的工作能力和生活質(zhì)量。如何減輕PSD殘疾，是醫(yī)學(xué)亟待解決的難題。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PSD主要是通過藥物治療以及非藥物治療。處于臨床早期的PSD，主要運(yùn)用三環(huán)類抗抑郁藥進(jìn)行治療，如阿米替林、多慮平、丙咪嗪、氯丙咪嗪等，然而此類藥物常引起直立性低血壓、心律失常等，以及停藥后易復(fù)發(fā)等弊端，現(xiàn)代此類藥物已不再是PSD的臨床一線藥。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）如溴法羅明、苯乙肼、托洛沙酮、苯環(huán)丙胺等藥與許多藥合用時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，甚者可引起肝壞死、高血壓危象等嚴(yán)重毒性反應(yīng)，應(yīng)值得臨床高度警惕。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）具有良好的抗抑郁作用，在改善患者抑郁癥狀的同時(shí)，可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并且耐受性較好，毒副作用小，無明顯的心臟毒性。但由于SSRIs的作用靶點(diǎn)較為單一，起效慢，老年的PSD患者對(duì)其耐受性較差，使得此類藥物其毒副作用難以避免。非藥物治療包含電驚厥治療、高壓氧治療、心理治療、經(jīng)顱磁刺激等，對(duì)PSD患者的抑郁癥狀有一定程度的緩解作用，然而其確切療效有待更進(jìn)一步地深入RCT探討。

PSD屬中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》首論“憂愁者，氣閉塞不通”，《證治匯補(bǔ)·郁證》指出“郁證雖多，皆因氣不周流”。肝氣郁結(jié)是PSD的核心病機(jī)，肝臟失于疏泄，心臟失其所養(yǎng)，臟腑功能失常，陰陽氣血失調(diào)，病位主要在腦與肝，旁涉心、腎以及脾胃?！秲?nèi)經(jīng)》曰“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”。百會(huì)和神庭屬督脈穴，百會(huì)是督脈、手少陽三焦經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)五條經(jīng)脈的交會(huì)處，古稱“三陽五會(huì)”，針刺百會(huì)穴，能疏通腦絡(luò)，祛除瘀阻，培本扶正，宣陽通督，醒神開竅，改善中風(fēng)瘀血阻塞腦絡(luò)之病理；神庭穴有清頭散風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神作用，配百會(huì)有醒腦開竅，調(diào)和陰陽功效。印堂與四神聰屬奇穴，有明目通竅、寧心安神、理頭風(fēng)目眩等功用。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)表明，電針是治療ACI和促進(jìn)腦卒中神經(jīng)功能恢復(fù)的有效方法［7-9］。我們前期研究表明，電針治療ACI效果顯著的機(jī)制與減輕皮質(zhì)脊髓束與遠(yuǎn)隔損害，阻遏中樞神經(jīng)抑制因子表達(dá)等作用有關(guān)［10］。目前，電針治療PSD的研究己取得一些積極成果，其有效性、安全性受到廣泛的肯定［11-16］。本研究顯示，電針組抑郁癥狀臨床療效評(píng)價(jià)總有效率明顯高于對(duì)照組；治療第7、14日后兩組HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分均明顯低于同組治療前，且呈逐漸下降趨勢(shì)。經(jīng)治療7、14 d后電針組HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組，此表明電針組抑郁癥狀、神經(jīng)功能改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，電針促進(jìn)PSD患者神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制與其改善PSD患者抑郁癥狀等作用密切有關(guān)。本課題研究過程中，電針組未見明顯不良反應(yīng)，提示電針防治PSD安全可靠，療效確切，電針防治PSD的中醫(yī)適宜技術(shù)值得基層醫(yī)院推廣。但其確切機(jī)有待于大樣本、多中心RCT進(jìn)一步地深入研究。

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Effect of Electroacupuncture on Neural Function in Patients with Post Stroke Depression

TAN Feng，MENG Di，LIANG Yangui，et al. Department of Neurology，F(xiàn)oshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China.

Objective：To explore the effects of electroacupuncture（EA）on improving neural function and depression in patients with post stroke depression（PSD）.Methods：Patients diagnosed as PSD with stagnation of liver qi were assigned into EA group（n=35）and the control group（n=34），according to random number label.The patients in EA group were given EA and conventional treatment，while the patients in the control group only received conventional treatment.Before and after treatment，on 7th and 14th day，the neural function and depressive symptoms were respectively assessed by NIH stroke scale（NIHSS）and HAMD.Results：After treatment，on 7th and 14th day，NIHSS scores and HAMD scores of both groups were lower than those before treatment（P＜0.05）. Additionally，NIHSS scores and HAMD scores in the EA group were lower than those of the same time in the control group（P＜0.05）.The total effective rate of EA group was up to 88.57%，while the total effective rate of the control group was only 67.65%；there was significantly difference between two groups（P＜0.05）.Conclusions：EA can promote the recovery of neural function and also reduce the depressive symptoms in patients with PSD of stagnation of liver qi.

Stroke；Depression；Electroacupuncture；Function rehabilitation

R245.9+7

A

1004-745X（2017）02-0198-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.004

2016-11-01）

國家自然科學(xué)基金課題資助項(xiàng)目（81473470，81072947）；廣東省自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（8152800007000001，2014A030311033，2012B031800321）

△通信作者（電子郵箱：tanfeng8208＠163.com）