電針預(yù)防鉑類化療藥物所致惡心嘔吐的研究*

閆江華 文 謙 易 成 宮友陵 李 寧（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

·研究報告·

電針預(yù)防鉑類化療藥物所致惡心嘔吐的研究*

閆江華 文 謙 易 成 宮友陵 李 寧△（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

目的 探尋電針在預(yù)防鉑類化療藥物引起的惡心嘔吐不適癥狀的療效規(guī)律。方法 60例患者接受順鉑方案化療，按隨機數(shù)字表法分為電針組與對照組各30例。兩組化療方案均由腫瘤醫(yī)師制定，電針組除接受基礎(chǔ)治療外，在化療開始前1 d及化療3 d期間加用斷續(xù)波電針刺激足三里、內(nèi)關(guān)、中脘穴。評估兩組化療結(jié)束次日及第4日“惡心嘔吐干嘔”量表評分，并對電針組和腫瘤醫(yī)師療效滿意度評分。結(jié)果 電針組患者化療結(jié)束次日在惡心次數(shù)、惡心持續(xù)時間和嘔吐程度改善方面優(yōu)于對照組（均P＜0.05），在化療結(jié)束第4日，惡心程度改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）；90%的患者及66.7%的腫瘤醫(yī)師對提前針灸治療化療后惡心嘔吐（CINV）不適癥狀療效認(rèn)可。結(jié)論 提前電針刺激足三里、中脘、內(nèi)關(guān)穴，對鉑類化療患者惡心次數(shù)、惡心持續(xù)時間及惡心嘔吐程度評分具有積極的臨床意義。

化療 電針 惡心嘔吐

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著人類健康，化療是目前治療惡性腫瘤的主要手段之一。盡管近年來許多化療藥物已能在提高患者生存率的基礎(chǔ)上減少化療藥物的副反應(yīng)，但化療藥物對患者造成的胃腸功能障礙仍困擾著臨床醫(yī)生，尤其是化療后引發(fā)的惡心嘔吐導(dǎo)致患者不能進食而營養(yǎng)不良［1］，部分患者甚至因為劇烈嘔吐對化療產(chǎn)生恐懼感而拒絕繼續(xù)治療，這嚴(yán)重影響患者治療信心，并降低其生活質(zhì)量［2-4］。20世紀(jì)80年代的隨機對照試驗研究顯示，針灸療法能緩解化療藥所致消化道副反應(yīng)［5］。近5年國內(nèi)各級中醫(yī)類雜志先后發(fā)表了相關(guān)臨床研究報告60余篇［6-8］，表明針灸對改善化療后惡心嘔吐癥狀的療效顯著［9-10］。有學(xué)者提出針灸是緩解化療所致胃腸道副反應(yīng)癥狀的優(yōu)勢療法［11］。在前期研究基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為進一步探討針灸對化療后惡心嘔吐（CINV）作用的規(guī)律特點，如穴位組合、介入時機等，為針灸治療CINV提供高質(zhì)量研究證據(jù)將成為臨床研究重點。因此，本研究擬回答“提前電針介入治療對化療后惡心嘔吐癥狀的預(yù)防意義及患者與醫(yī)生對電針療法的認(rèn)知與滿意度情況”?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)等確診惡性腫瘤；已接受多次化療，且上次化療有惡心嘔吐不適癥狀出現(xiàn)，并需再次接受化療；化療方案均為含順鉑類（順鉑≥70 mg/m2）；患者年齡18～70周歲，且KPS評分＞70分，有正常溝通交流能力，能理解并配合完成問卷調(diào)查；簽署知情同意書，自愿參加本項研究并服從隨機分組。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：放療、化療并用患者；消化系統(tǒng)惡性腫瘤者；安裝有心臟起搏器等體內(nèi)植入型醫(yī)用電子器械者；操作穴位處有炎癥、瘢痕或外傷者；使用阿片類藥物或代謝失衡引起嘔吐者；有精神疾病病史，語言溝通障礙者；機械或手術(shù)因素引起者；患者出現(xiàn)腫瘤腦轉(zhuǎn)移或顱內(nèi)壓增高癥狀者。

1.2 臨床資料 選取2015年11月至2016年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤?？撇》拷邮茼樸K化療的患者60例，利用SPSS統(tǒng)計軟件設(shè)計研究用隨機分組數(shù)字表，將患者隨機分為電針組與對照組，各30例。電針組男性17例，女性13例；平均年齡（56.20±10.95）歲；體質(zhì)量（61.80±6.50）kg；KPS評分（90.00±6.46）分。對照組男性18例，女性12例；平均年齡（54.92±10.70）歲；體質(zhì)量（57.44±8.43）kg；KPS評分（87.20±6.14）分。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、化療前KPS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規(guī)對照治療組僅采用基礎(chǔ)治療方案。基礎(chǔ)治療方案：納入患者化療方案均由腫瘤醫(yī)師根據(jù)腫瘤臨床實踐指南［12］制定，包括：化療期間使用保護胃膜藥物（如韋迪20 mg，入液靜滴，每日1次；硫糖鋁10 mL，口服，每日3次），地塞米松15 mg，口服，每日1次；托烷司瓊5 mg，入液靜滴，每日1次。電針治療組，取足三里（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、中脘。穴位定位依據(jù)《針灸經(jīng)穴定位國家標(biāo)準(zhǔn)》（GB12346-90）。電針操作方法：患者取仰臥位，所選穴位均常規(guī)消毒，采用0.25 mm× 40 mm佳健牌一次性針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），均直刺快速破皮至針身長20～30 mm處；均取提插捻轉(zhuǎn)手法，操作以患者感舒適耐受為度，同側(cè)肢體“足三里”與“內(nèi)關(guān)”穴分別連接佳健電子針療儀［江蘇醫(yī)用設(shè)備廠生產(chǎn)的華佗牌SDZ-V電針儀，注冊證號為蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第2270497號］輸出導(dǎo)線，選斷續(xù)波，調(diào)整電流強度至肌肉有規(guī)律收縮、以患者耐受為度，留針30 min。治療結(jié)束后快速出針并用消毒棉球按壓針孔數(shù)秒時間。首次電針操作時間為患者接受化療前1 d進行，此后連續(xù)3 d的化療期間每天上午電針治療1次，連續(xù)治療4次。兩組均連續(xù)治療4 d，隨訪3 d，總觀察天數(shù)為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要療效指標(biāo)。惡心嘔吐干嘔量表（R-INVR）：包括8個條目，對“惡心、嘔吐與干嘔”3個維度實行5個量化標(biāo)準(zhǔn)以評估腫瘤化療患者過去12 h內(nèi)惡心、嘔吐和干嘔3個癥狀發(fā)生的頻率，經(jīng)歷時間和發(fā)生時的嚴(yán)重程度。量表中的8個條目均采用Likert 0～4的5級評分表示。0為完全沒有。1為有一些。2為中等程度。3為十分明顯。4為非常嚴(yán)重、難以忍受。量表記分時累加，分值越高，表示患者CINV越嚴(yán)重［13］。2）次要療效指標(biāo)。（1）患者對電針療法的滿意度，分5級。0級：很滿意，下個療程也希望使用，并愿意推薦該療法。1級：較為滿意，可以在下個療程中使用。2級：滿意，下個療程是否使用希望得到腫瘤醫(yī)師的意見。3級，一般，下個療程用不用均可。4級：不滿意，希望不再使用。（2）腫瘤醫(yī)師對電針療法認(rèn)可度，分3級。1級：懷疑療效。2級：一般。3級：認(rèn)可，希望深度合作。3）療效觀察時點。由腫瘤醫(yī)師及針灸醫(yī)師對患者進行篩選納入，并由研究助理完成。化療前對入組患者基本情況進行收集，化療結(jié)束次日及化療結(jié)束第4日進行R-INVR量表評分以評估療效；治療結(jié)束后第4日，對電針組患者及腫瘤醫(yī)師進行電針療效滿意度調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，如資料不符合正態(tài)分布采用Willcoxon檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組化療結(jié)束次日R-INVR量表評分情況比較

見表1。結(jié)果示，化療結(jié)束次日，電針組在惡心次數(shù)、惡心時間及嘔吐程度指標(biāo)改善均優(yōu)于常規(guī)對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組化療結(jié)束次日R-INVR量表評分比較（分，±s）

表1 兩組化療結(jié)束次日R-INVR量表評分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

惡心 嘔吐 干嘔惡心次數(shù) 惡心時間 惡心程度 嘔吐次數(shù) 嘔吐量 嘔吐程度 干嘔次數(shù) 干嘔程度電針組30 1.46±1.48△1.62±1.58△1.31±0.97 0.62±0.98 0.58±0.90 0.54±0.91△0.81±1.39 0.58±0.86對照組30 2.23±1.152.36±1.25 1.64±0.76 1.00±1.00 0.88±0.88 1.04±1.06 0.92±1.15 0.84±0.94組別n

2.2 兩組化療結(jié)束第4日R-INVR量表評分情況比較 見表2。結(jié)果示，化療結(jié)束第4日，電針組在惡心程度指標(biāo)改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示電針干預(yù)對化療患者惡心程度改善具有治療后效應(yīng)作用。

2.3 電針組患者對療效認(rèn)可滿意度情況 見表3。結(jié)果示，療效認(rèn)可滿意度處于（2，3級）居多，其中90%的患者對提前針灸治療CINV效果認(rèn)可。

表2 兩組化療結(jié)束第4天R-INVR量表評分比較（分，±s）

表2 兩組化療結(jié)束第4天R-INVR量表評分比較（分，±s）

惡心 嘔吐 干嘔惡心次數(shù) 惡心時間 惡心程度 嘔吐次數(shù) 嘔吐量 嘔吐程度 干嘔次數(shù) 干嘔程度電針組30 0.73±1.04 0.85±1.190.62±0.75△0.42±0.95 0.42±0.90 0.31±0.74 0.35±0.74 0.31±0.55對照組30 1.16±1.071.08±1.121.04±0.89 0.56±0.87 0.40±0.71 0.56±0.87 0.40±0.71 0.52±0.72組別n

表3 電針組患者對療效認(rèn)可滿意度情況n（%）

2.4 電針組腫瘤醫(yī)師對電針介入治療方案認(rèn)可度分級情況 見表4。結(jié)果示，66.7%（5位）腫瘤醫(yī)師認(rèn)為提前針灸預(yù)防化療后胃腸道反應(yīng)具有一定臨床意義。

表4 電針組腫瘤醫(yī)師對電針介入治療方案認(rèn)可情況n（%）

3 討 論

化療藥物所致患者惡心嘔吐癥狀發(fā)生機制比較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)［14］，目前尚無明確定論。臨床中仍有42%～52%患者存在化療后不適感［15］，部分患者因此完成不了多周期的化療，從而影響患者療效和生存期［1，16-17］。針對化療引發(fā)的多種藥物副反應(yīng)，多項臨床研究表明基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論下的針灸治療能對化療起到減毒增效作用，尤其可以改善CINV不適癥狀［7，18-20］。但由于現(xiàn)有研究多針對化療后已發(fā)生CINV癥狀進行處理，對是否具有一定預(yù)防意義尚無明確報道。故本研究進一步探討提前針灸對CINV癥狀影響的規(guī)律。

本研究處方穴選足三里（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、中脘，這3個穴位是目前文獻報道在治療化療后胃腸功能障礙中的首選刺激腧穴。You Q等對上述3穴緩解化療引起的胃腸道反應(yīng)的相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，這3穴均具有促使胃腸蠕動有力而規(guī)律、提高多種消化酶活力、增進食欲和幫助消化的作用［21］。

“惡心與嘔吐”癥狀改善是目前針灸治療化療副反應(yīng)的主要療效評價指標(biāo)，但該療效指標(biāo)不能更好地展示針灸治療的規(guī)律。因此，本研究選取了“R-INVR”量表作為療效評價指標(biāo)，該量表在2002年被中國北京癌癥研究所和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的專家翻譯成中文，并進行中文版R-INVR量表的信效度的測定，證明中文版R-INVR量表適用于中國癌癥患者［22］。國內(nèi)外多項研究提示，該量表內(nèi)容擁有很高的信效度，是目前國外化療藥物副反應(yīng)臨床研究的主要療效評價指標(biāo)之一［23-24］。本研究表明，化療結(jié)束后第4日，考慮到藥物已基本代謝，兩組患者應(yīng)無不適癥狀，但數(shù)據(jù)表明不適感仍存在，且電針組在惡心程度評分改善優(yōu)于對照組，這說明電針刺激具有治療后效應(yīng)作用，能有效改善患者惡心不適感，在一定程度上提高了患者生活質(zhì)量。

本研究還針對認(rèn)可度不很高的10%患者和33.3%的腫瘤醫(yī)師作訪談了解發(fā)現(xiàn)，影響其下一步選擇針灸防治的因素多集中于認(rèn)為電針沒有表現(xiàn)出比藥物治療更好的療效，盡管在“惡心”癥狀指標(biāo)方面有效；電針操作（保持體位困難，至少30 min平臥）不方便；化療患者在化療期間多情緒不穩(wěn)，對疼痛敏感，電針也使患者感到某種程度不適，甚至恐懼。故對于針刺本身特點，如何縮短不適時間和減輕疼痛不適感，在某種程度上也體現(xiàn)了某種臨床實際情況的變革思想。

綜上所述，提前1 d電針足三里、內(nèi)關(guān)、中脘穴干預(yù)方案對防治化療期間藥物所致“惡心次數(shù)、惡心時間及嘔吐程度”及化療結(jié)束后“惡心程度”具有臨床治療意義。本研究結(jié)果示，提前針灸治療CINV 90%的患者及66.7%的腫瘤醫(yī)師效果認(rèn)可。進一步研究與變革也是今后研究所關(guān)注，但相對于已被大量臨床試驗證實的短時間強刺激的針刺療法，尚需大量臨床證據(jù)。

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Curative Effect Observation of Electroacupuncture on Platinum Based Chemotherapeutic Drugs-inducedNausea and Vomiting

YAN Jianghua，WEN Qian，YI Cheng，et al. West China Hospital，Sichuan University，Sichuan，Chengdu 610041，China.

Objective：To explore the clinical curative effects of electroacupuncture on the prevention of nausea and vomiting caused by platinum based chemotherapy drugs.Methods：Randomized controlled trial design was applied in this study.Sixty patients who met the inclusive criteria were randomly divided into the electroacupuncture group（EG 30 cases）and the control group（CG 30 cases）.The chemotherapy regimen of patients in the two groups was formulated by oncologist.In addition to basic treatment，EG were stimulated by electroacupuncture at Zusanli（ST36），neiguan（P6）and Zhongwan（CV12）from the day before chemotherapy to the third day during chemotherapy."Rhodes Index of Nausea，Vomiting and Retching"scale score changes of the two groups patients was observed at the first day and the fourth day after chemotherapy.And the satisfaction was assessed in EG patients and oncologist on the efficacy.Results：Compered with CG，EG had a better score in the symptoms of the time and duration of nausea，and the degree of vomiting at the first day after chemotherapy（P＜0.05）.On the fourth day after chemotherapy，the degree of nausea score improvement in EG was better than that in the CG（P＜0.05）.About 90%of patients in EG and 66.7%of oncologist were satisfied with the efficacy of electroacupuncture in the treatment of CINV.Conclusion：Using electroacupuncture to stimulate Zusanli，Neiguan and Zhongwan before chemotherapy has positive clinical significance to ameliorate the time of nausea，the duration of nausea，and the degree of nausea and vomiting in patients.

Electroacupuncture；Chemotherapeutic；Nausea and vomiting

R245.9+7

A

1004-745X（2017）02-0195-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.003

2016-10-17）

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）（2014CB543201）

△通信作者（電子郵箱：183611393@qq.com）