骨折患者術(shù)后凝血功能變化及早期深靜脈血栓臨床診治

洪 浩, 李 軍, 蔣啟龍, 宋奇志

(重鋼總醫(yī)院 骨科, 重慶, 400080)

骨折患者術(shù)后凝血功能變化及早期深靜脈血栓臨床診治

洪 浩, 李 軍, 蔣啟龍, 宋奇志

(重鋼總醫(yī)院 骨科, 重慶, 400080)

目的 探討骨折患者術(shù)后凝血功能變化以及早期深靜脈血栓的臨床診治。方法 選擇80例骨折術(shù)后患者，分為對照組和觀察組各40例，檢測2組患者術(shù)前以及術(shù)后1、3、5及7天的凝血功能指標變化和血小板計數(shù)。結(jié)果 所有患者術(shù)后第1、3、5及7天的PT、TT以及APTT顯著增加(P<0.05)。患者術(shù)后的PLT指標顯著降低(P<0.05)。治療后，觀察組患者凝血功能各項指標顯著下降(P<0.05)。結(jié)論 骨折患者術(shù)后由于麻醉等原因?qū)е蚂o脈舒張和血液高凝的狀態(tài)。

骨折; 凝血功能; 早期深靜脈血栓; 臨床診治

深靜脈血栓作為臨床中靜脈回流受阻而發(fā)生的一種臨床病理改變，造成血流緩慢和靜脈淤積?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[1-2]認為深靜脈血栓多發(fā)于嚴重骨折、體質(zhì)較弱的患者，也是骨折術(shù)后患者最為嚴重和影響預(yù)后的并發(fā)癥之一。通常深靜脈血栓的發(fā)生缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷較為困難[3-4]。本研究探討骨折術(shù)后患者凝血功能的變化以及早期深靜脈血栓的臨床治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月—2015年3月本院收治的80例骨折術(shù)后患者，納入標準：所有患者骨折前凝血功能各項指標正常; 無血小板原發(fā)性增多疾病; 無凝血功能障礙的患者; 所有患者均經(jīng)患者本人和家屬同意，簽署書面治療同意書; 排除肝腎功能異常的患者; 合并嚴重的心腦血管疾病患者; 陳舊性骨折患者; 實驗室檢查呈現(xiàn)出高炎癥反應(yīng)階段。按照不同的治療方式將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男25例，女15例，年齡在45～75歲，平均年齡(56.3±2.6)歲，其中股骨脛骨骨折術(shù)患者10例，股骨干骨骨折術(shù)患者10例，脛腓骨骨折術(shù)患者10例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者8例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者2例。合并癥：糖尿病患者15例，既往史腦血栓5年以上患者10例，高血壓患者10例。手術(shù)時間1.5～4 h, 平均時間(2.1±1.2) h。觀察組中男28例，女12例，年齡在50～78歲，平均年齡(58.3±2.2)歲，其中股骨脛骨骨折術(shù)患者15例，股骨干骨骨折術(shù)患者5例，脛腓骨骨折術(shù)患者10例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者5例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者5例。合并癥：糖尿病患者20例，既往史腦血栓5年以上患者8例，高血壓患者12例。手術(shù)時間1.5～4 h, 平均時間(2.1±1.2) h。2組患者的臨床資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者術(shù)后均行凝血功能檢查，采集2組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5及7天的靜脈血液7.5 mL, 放置在真空采集血管中，離心5 min后將血清放置在-20℃的條件下保存檢測。凝血功能指標主要包括凝血酶時間(TT)、血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)以及血小板計數(shù)(PLT)。

對照組患者不給予任何的治療方式，臨床動態(tài)監(jiān)測凝血治療。觀察組患者在術(shù)后6～10 d給予皮下注射低分子肝素，低分子肝素(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20010300, 規(guī)格: 1 mL: 5 000 IU)皮下注射2 500 IU/d, 療程為10 d。術(shù)后抬高患肢，給予抗生素治療，每天進行康復(fù)運動，進行關(guān)節(jié)功能的鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察所有患者術(shù)后第1、3、4及7天的凝血功能指標變化，比較2組患者治療前后的凝血功能指標。深靜脈血栓評價標準[5-6]: ① 癥狀：發(fā)病急驟，患肢腫脹、疼痛; ② 體征：患肢腫脹，皮膚暗紅，淺靜脈怒張，Neuhof征(+)、Homans征(+); ③ 影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲檢查、靜脈造影以及靜脈血流圖確診為深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對本次的研究結(jié)果進行統(tǒng)一的分析和處理，用均數(shù)±標準差表示計量資料，組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后第1、3、5及7天的PT、TT以及APTT顯著增加(P<0.05)。與術(shù)前相比，患者術(shù)后的PLT指標顯著降低(P<0.05)。見表1。治療后，觀察組患者凝血功能各項指標顯著下降，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 所有患者術(shù)前、術(shù)后各時間點凝血功能指標變化

與術(shù)前相比, *P<0.05。

表2 2組患者治療前后凝血功能指標變化

與對照組相比, *P<0.05。

3 討 論

髖部骨折、嚴重損傷以及骨科手術(shù)等是深靜脈血栓形成的重要危險因素，創(chuàng)傷、手術(shù)與深靜脈血栓的形成密切相關(guān)[7-8]。骨科手術(shù)后導(dǎo)致機體的纖溶系統(tǒng)和凝血功能出現(xiàn)失調(diào)，術(shù)中患者患肢經(jīng)過器械的牽引復(fù)位，術(shù)中的固定等因素造成血管的損傷，術(shù)后血流緩慢，血流量減少等均可引起深靜脈血栓[9]。且骨科手術(shù)需要進行持續(xù)的硬膜外麻醉或者全身麻醉，導(dǎo)致血小板集聚率顯著下降，進而形成深靜脈血栓。同時骨科手術(shù)還不可避免的帶來創(chuàng)腔內(nèi)微生物的植入，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的損傷，釋放出具有炎性的介質(zhì)，激活外源性凝血途徑，進而造成凝血和纖溶系統(tǒng)的紊亂。深靜脈血栓的形成阻塞了血液的運動，也是導(dǎo)致圍術(shù)期患者死亡的危險因素之一[10]。因此臨床中要動態(tài)關(guān)注患者的凝血功能變化指標，加強術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防和治療。

在本研究中發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后的凝血功能各項指標均出現(xiàn)異常, TT、PT以及APTT的延長，纖溶蛋白原含量下降，說明了骨折術(shù)后患者存在纖溶系統(tǒng)紊亂、凝血功能障礙的現(xiàn)象。血液的高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的重要因素，血液狀態(tài)能夠改變血塊的構(gòu)成物，如血小板的功能和凝血蛋白復(fù)合物的聚合。骨折術(shù)后患者靜脈通常處于低流速的狀態(tài)中，進而引發(fā)了深靜脈血栓的形成[11]。血小板在止血和凝血的過程中具有形成血栓，阻塞窗口，釋放與凝血相關(guān)的各項因子的作用。血小板破裂處，血小板聚集形成血栓，堵塞破裂口，并且將具有血管收縮性的物質(zhì)如腎上腺素等釋放出來，這也是促進血凝的高危險因素之一[12-13]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前與術(shù)后第1天血小板計數(shù)有所下降，但是在術(shù)后的第7天，血小板計數(shù)顯著增加，呈現(xiàn)出高水平的狀態(tài)，這也是骨折術(shù)后患者深靜脈血栓形成的高危險時期。凝血酶原時間主要是反映出外源性凝血功能的重要指標，是凝血功能測定的一個重要的指標?；罨糠帜笗r間凝固反應(yīng)出內(nèi)源性凝血功能[14]。本研究中患者術(shù)后TT以及PT呈現(xiàn)出不同程度的改變。骨折術(shù)后深靜脈血栓的治療臨床中采用的方式和治療的藥物較多，常用抗凝、水化等方法，在較短的時間內(nèi)改善患者的水腫狀況，并且抑制并發(fā)癥的進一步形成。本研究中對觀察組患者采用低分子肝素治療，低分子肝素作為抗凝治療的有效藥物，能夠阻斷血栓的形成和生長，抑制血栓的復(fù)發(fā)，使用安全可靠，且不用擔(dān)心并發(fā)癥和出血的現(xiàn)狀。另外低分子肝素還具有稀釋血液、擴容、抗凝、降纖等功能[15]。本研究中觀察組患者采用低分子肝素進行皮下注射治療，與對照組相比，患者凝血功能各項指標顯著改善(P<0.05)。

[1] 秦海慶, 嵇承棟, 于紹勇, 等. 脊麻下老年髖部骨折患者圍術(shù)期出凝血功能的改變[J]. 血栓與止血學(xué), 2015, 23(6): 370-372.

[2] 高超, 李漢湘, 黃成校, 等. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者凝血功能改變的臨床研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 20(10): 1400-1402.

[3] 王洪義, 高明林. 2型糖尿病患者下肢骨折后凝血指標變化與下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系[J]. 血栓與止血學(xué), 2015, 21(1): 10-12.

[4] 喬峰. 不同部位的骨折對老年骨折患者圍手術(shù)期凝血功能的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 23(20): 153-154.

[5] 李秀敏. 對創(chuàng)傷性四肢骨折患者進行凝血功能檢測的臨床意義[J]. 臨床合理用藥雜志, 2015, 22(9): 113-114.

[6] Desheng Zhou, Peng Zheng, Pei He, et al. Hydraulic fracture propagation direction during volume fracturing in unconventional reservoirs[J]. Journal of Petroleum Science and Engineering, 2016, 141: 133-136.

[7] 白潔, 張全華, 李培奮, 等. 凝血功能檢查在老年骨折患者中的臨床意義[J]. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 11(12): 833-835.

[8] 劉源. 骨盆骨折患者圍術(shù)期血小板相關(guān)指標及炎性指標的變化[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015, 21(1): 77-79.

[9] 王德剛, 王明飛, 張篩林, 等. 通脈活血方對下肢骨折術(shù)后患者凝血功能影響[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2015, 34(10): 31-33.

[10] 許超, 彭宗生, 魏芳, 等. 凝血功能和纖溶活性指標在預(yù)測創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成中的應(yīng)用價值[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2015, 35(6): 631-633.

[11] 于沈敏, 蔡兵, 姚龔, 等. 髖部骨折手術(shù)中自體血回輸對患者凝血功能的影響[J]. 生物骨科材料與臨床研究, 2016, 13(1): 41-42.

[12] 黃錫強, 梁敬柱, 田野, 等. 髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年股骨近端骨折患者應(yīng)激水平及凝血功能的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2016, 18(2): 1-5.

[13] 王玉濤, 宋曉勇. 地奧司明對圍術(shù)期骨折患者深靜脈血栓形成和凝血功能的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(13): 119-121.

[14] Qingzhi Wen, Shuting Wang, Xiaofei Duan, et al. Experimental investigation of proppant settling in complex hydraulic-natural fracture system in shale reservoirs[J]. Journal of Natural Gas Science and Engineering, 2016, 33: 167-173.

[15] 袁國偉, 王步云, 巫水周, 等. 低分子肝素對老年髖部骨折患者術(shù)前下肢深靜脈血栓及D-二聚體水平的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014, 56(13): 3617-3619.

Change of postoperative blood coagulation function and clinical diagnosis and treatment for early deep venous thrombosis in patients with fracture

HONG Hao, LI Jun, JIANG Qilong, SONG Qizhi

(DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofChongqingIronandSteelCompany,Chongqing, 400080)

Objective To explore the change of blood coagulation function and the clinical diagnosis and treatment for early deep venous thrombosis in patients with fracture after operation. Methods A total of 80 fracture patients were divided into control group and observation group, 40 cases in each group. Blood coagulation indexes and platelet count before and 1, 3, 5 and 7 days after the operation were compared between two groups. Results The PT, TT, and APTT increased significantly at 1, 3, 5 and 7 days after surgery in all the patients (P<0.05). After operation, the PLT decreased significantly (P<0.05). After treatment, the indexes of blood coagulation function in the observation group significantly decreased (P<0.05). Conclusion After the operation, the patients with fracture had venous relaxation and high blood coagulation status caused by anesthesia and other reasons.

fracture; blood coagulation function; early deep venous thrombosis; clinical diagnosis and treatment

2016-11-25

重慶市新技術(shù)推廣項目(c20152276)

宋奇志

R 683

A

1672-2353(2017)03-082-03

10.7619/jcmp.201703025