兩種類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案的療效及安全性比較

周 瑋, 方振玉, 柳桂萍, 張 育

(1. 江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕血液科, 江蘇 揚州, 225000;2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科, 山東 泰安, 271000;3. 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 揚州, 225001)

兩種類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案的療效及安全性比較

周 瑋1, 方振玉2, 柳桂萍3, 張 育3

(1. 江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕血液科, 江蘇 揚州, 225000;2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科, 山東 泰安, 271000;3. 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 揚州, 225001)

目的 比較小劑量激素聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)及雷公藤多甙方案(TMP方案)和MTX聯(lián)合來氟米特方案(ML方案)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的效果及安全性。方法 選擇符合1987年診斷標準的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者納入研究。TMP方案選擇使用小劑量激素聯(lián)合甲氨蝶呤及雷公藤多甙; ML方案選擇使用甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特。評估2組治療4、12周療效及副反應(yīng)。結(jié)果 2組患者治療第4、12周的ACR20、ACR50、ACR70組內(nèi)比較均有顯著差異(P<0.05)。2組患者治療4、12周后關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵、血沉、CRP、VAS等指標較用藥前顯著改善(P<0.05)。2組患者不良反應(yīng)均以肝功能損害為主。結(jié)論 小劑量激素聯(lián)合甲氨蝶呤及雷公藤多甙能夠顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的癥狀。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎; 潑尼松; 甲氨蝶呤; 雷公藤多甙

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜受累為主的全身免疫性疾病。近年來許多臨床研究對甲氨蝶呤(MTX)用于RA的治療越來越認可，美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)在2008年指定的治療RA推薦中將MTX、來氟米特(LEF)共同列為一線用藥[1]。雷公藤作為中藥材，上世紀70年代才開始應(yīng)用于風(fēng)濕系統(tǒng)疾病，其有效成分雷公藤多甙(TWP)具有消炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[2]。本研究比較小劑量激素聯(lián)合甲氨蝶呤和雷公藤多甙(TMP)方案和甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特(ML方案)治療活動期 RA 患者的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近3年來符合條件的揚州市第一人民醫(yī)院及蘇北人民醫(yī)院門診及住院活動期RA患者, TMP治療組51例，包括男10例，女41例; 年齡27～75歲，平均年齡為(51.96±11.01)歲。ML治療組43例，包括男9例，女34例; 年齡24～77歲，平均年齡為(47.69±11.82)歲。診斷標準參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的RA的診斷標準[3]。納入標準: ① 年齡24～77歲，男女不限。無生育需求。② 所選患者均為活動期RA患者，即DAS28>3.2。③ 簽署研究知情同意書，告知患者注意不良反應(yīng)的發(fā)生，若出現(xiàn)時及時就診。④ 入選前28 d未使用影響本試驗觀察指標的藥物，如慢作用藥物、生物制劑等藥物。排除標準: ① 哺乳期病患或備孕狀態(tài)病患。② 入選期有活動性感染者。③ 腫瘤病患。④ 合并其他系統(tǒng)疾病的病患。⑤ 伴發(fā)有其他免疫系統(tǒng)疾病者。⑥ 最近1月內(nèi)使用過抗風(fēng)濕藥治療的病患。

1.2 方法

TMP治療組：潑尼松片 10 mg, 1次/d; MTX 10 mg, 1次/周; TWP 20 mg, 早、中、晚各1次。ML治療組: MTX 10 mg, 1次/周, LEF 10 mg, 1次/d。2組均連續(xù)服用3月，若中途出現(xiàn)不良反應(yīng)要來院就診，并告知調(diào)查醫(yī)師，以便調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標

療效評估依據(jù)為美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)規(guī)定的緩解標準。要求患者達到ACR50及以上時為治療有效。ACR20的定義為：患者腫脹及觸痛關(guān)節(jié)數(shù)(28個)中有20%的改善，同時以下5項參數(shù)中至少有3項有20%的改善: ① 病患對疼痛的自我評價; ② 患方對目前疾病總體狀況的評分; ③ 醫(yī)方對病患疾病總體狀況的評分; ④ 健康評估問卷; ⑤ 急性期反應(yīng)物(CRP、ESR)。ACR50、ACR70以此標準分別定義。

臨床及實驗檢查指標: ① 關(guān)節(jié)壓痛; ② 關(guān)節(jié)腫脹數(shù); ③ 關(guān)節(jié)疼痛度(10 cm模擬視覺標尺); ④ 醫(yī)患雙方對病情評估; ⑤ 紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料各組內(nèi)治療前后比較配對t檢驗比較組內(nèi)治療差異，獨立樣本t檢驗比較組間治療差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，除TMP組的ESR和CRP顯著高于ML組(P<0.05), 2組在其他各方面比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。ACR結(jié)果顯示, TMP組在治療4周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為38%、28%和7%, 治療第12周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為54%、33%和16%, 治療第12周時療效與治療第4周相比有顯著差異(P<0.05); ML組在治療4周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為36%、21%和11%, 治療第12周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為57%、28%和15%, 治療第12周時療效與治療第4周相比有顯著差異(P<0.05)。治療4周時, TMP方案的ACR20和ACR50比例稍高于ML方案，而治療12周時兩種方案的ACR20、ACR50和ACR70達標率無顯著差異(P>0.05)。

表1 TMP組及ML組一般情況比較

與治療前比較, 2組患者在治療4、12周后各臨床及療效指標顯著改善 (P<0.05)。治療前TMP組的血沉和CRP均顯著高于ML組(P<0.05), 而治療后2組各臨床指標比較無顯著差異(P>0.05), 可見TMP組的療效比ML組更顯著。見表2。TMP組有不良反應(yīng)者7例，其中肝功能異常者3例，皮疹2例，胃部不適1例，糖代謝紊亂1例。ML組有不良反應(yīng)者6例，其中肝功能異常者3例，月經(jīng)不調(diào)1例，腸道功能紊亂1例，皮膚瘙癢1例。

表2 2組患者治療前后各臨床及療效指標比較

與治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

目前國內(nèi)已有許多學(xué)者[4]推薦使用聯(lián)合用藥方案治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其中以甲氨蝶呤作為緩解RA病情的首選藥物，以其作為基藥的聯(lián)合用藥方案如甲氨蝶呤聯(lián)合柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特，甲氨蝶呤聯(lián)合羥氯喹等已廣泛應(yīng)用于臨床。美國風(fēng)濕病協(xié)會在2008年推薦將甲氨蝶呤及來氟米特共同列為治療RA的首選用藥。研究[5-8]顯示多種聯(lián)合用藥方案療效均優(yōu)于單用甲氨蝶呤，且無明顯用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究以小劑量激素聯(lián)合甲氨蝶呤及雷公藤多甙(TMP組)治療活動期RA，并與甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特(ML組)方案比較。通過評估2組患者ACR、DAS28及ESR、CRP等炎癥指標評估療效，同時通過隨訪病患用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)對用藥的安全性進行評價。研究發(fā)現(xiàn)TMP組治療療程達4周時ACR20、ACR50均稍高于ML組，說明TMP組起效早于ML組，考慮與前者方案中有小劑量激素參與，縮短了用藥起效時間; 而12周后2組ACR值均明顯高于4周ACR值，但組間比較ACR值無顯著差異，說明2組用藥治療RA均有明顯療效，2組ACR值比較無顯著差異，提示療效相當。在治療12周后，通過對疼痛評估、患者和醫(yī)生的總體評價、ESR、CRP等指標評價對病患疾病活動度進行評估。結(jié)果顯示2組ESR、CRP較治療前均有明顯下降，提示2組藥物療效顯著，但組間相比無顯著差異。

2組隨訪時出現(xiàn)的副反應(yīng)主要為肝功能損害、口腔潰瘍、消化道不良反應(yīng)、月經(jīng)不調(diào)，并以肝功能損害為主，2組發(fā)生率均相對較低。臨床實驗[9]發(fā)現(xiàn)，雷公藤具有影響男性精子的活力的副作用，這種生殖毒性可能與其抑制T型Ca2+內(nèi)流有關(guān)。故臨床使用藥物治療時應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能，必要時預(yù)防性保肝護胃，同時充分考慮患者生育需求，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，小劑量激素聯(lián)合甲氨蝶呤及雷公藤多甙治療RA價格經(jīng)濟，有效性與安全性較好，起效更快，值得推廣使用。

[1] Singh J A. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis [J]. Arthritis care & research, 2012, 64(5): 625-639.

[2] 李家明. 從構(gòu)效關(guān)系角度探討中藥雷公藤的藥效和毒性的關(guān)系[J]. 中國中藥雜志, 2005, 30(20): 1638-1640.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會. RA診斷及治療指南 [J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2010, 14(4): 265-269.

[4] 陳廷生. 來氟米特聯(lián)合甲氨蝶吟治療難治性類風(fēng)濕關(guān)炎30例臨床觀察 [J]. 華夏醫(yī)學(xué), 2010, 23(4): 357-359

[5] 趙 穎, 王貫虹, 孟力平. 甲氨喋呤聯(lián)合來氟米特治療活動性RA療效觀察 [J]. 山西大同大學(xué)學(xué)報: 自然科學(xué)版, 2012, 28(1): 52-55

[6] Kremer J M, GenoveseM C, GrantW, et al. Concomitant leflunomide therapy in patients with active rheumatoid arthritis despite stable doses of methotrexate [J]. Ann InternMed, 2002, 137(9): 726-733.

[7] 賴愛云, 徐健, 梁維. 甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療RA的療效觀察 [J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9(10): 32-33.

[8] Tao X, Lipsky P E. The Chinese anti-inflammatory and immunosuppressive herbalremedy Tripterygium wilfordii Hook F [J]. Rheum Dis Clin North Am, 2000, 26(1): 29-50.

[9] Bai J P, Shi Y L. Inhibition of Ca2+channels in mouse spermatogenic cells by male antifertility compounds from Tripterygium wilfordii Hook f [J]. Contraception, 2002, 65(6): 441-445.

Comparison of efficacy and safety between two therapeutic schemes for rheumatoid arthritis

ZHOU Wei1, FANG Zhenyu2, LIU Guiping3, ZHANG Yu3

(1.DepartmentofRheumatismandHematology,YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225000; 2.DepartmentofRheumatology,AffiliatedHospitalofTaishanMedicalUniversity,Taian,Shandong, 271000; 3.DepartmentofRheumatologyandImmunology,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To compare the efficacy and safety of low-dose hormone combined with methotrexate and tripterygium glycosides (TMP group) and methotrexate combined with leflunomide (ML group) in treatment of rheumatoid arthritis. Methods The patients with active rheumatoid arthritis fulfilling American College of Rheumatology classification criteria of RA in 1987 were selected. The TMP group was conducted with the low-dose of hormone combined with methotrexate and tripterygium, while ML group was given methotrexate combined with leflunomide. Therapeutic effects and side effects were compared 4 and 12 weeks after treatment. Results There were significant differences in the ACR20, ACR50 and ACR70 at the time points of 5 and 12 weeks after treatment in both groups (P<0.05). After 4 and 12 weeks of treatment, the joint pain, joint swelling, morning stiffness, ESR, CRP, VAS and other indicators significantly improved in both groups (P<0.05). Adverse reactions were mainly liver damage in both groups. Conclusion Low-dose of glucocorticoid combined with methotrexate and tripterygium glycosides can significantly improve symptoms of patients with rheumatoid arthritis.

rheumatoid arthritis; prednison; methotrexate; tripterygium wilfordii polyglycoside

2016-09-21

張育, Email: yzzy10182001@aliyun. com

R 593.22

A

1672-2353(2017)03-035-03

10.7619/jcmp.201703011