360份住院臨床醫(yī)囑評價分析

嚴(yán)寓均 董乃清 劉秀坤 楊榮榮

（1.徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇徐州 221002）

靜脈用藥治療在臨床上占比很大。臨床醫(yī)生和護士對于靜脈用藥的配伍方面、一些藥物之間相互作用、PH酸堿性、配伍禁忌、用法用量、藥物穩(wěn)定性等方面的知識，也有欠缺。護士配藥時多依據(jù)醫(yī)師開具的醫(yī)囑，及平時積累下來的配藥習(xí)慣和經(jīng)驗。而非常根據(jù)藥物之間藥物本身的特點來對待。醫(yī)囑點評是臨床藥師利用自己所掌握的藥學(xué)知識，根據(jù)臨床積累知識有效的減少用藥錯誤發(fā)生率。更重要的是宣傳合理用藥的理念，提高醫(yī)、藥、護、患合理用藥的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院處方、醫(yī)囑點評小組抽取2016年7月—2017年6月在架醫(yī)囑，每月30份，共360份。

1.2 方法

醫(yī)囑點評的專家組主要有醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、感染科相關(guān)各臨床科室的負(fù)責(zé)人組成。具體點評工作是有臨床藥學(xué)室和藥學(xué)部的一線藥師負(fù)責(zé)。點評依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)參照、按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號文件，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知。點評依據(jù)《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[3]、《新編藥物學(xué)》[4]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]及藥品說明書等提供的信息對處方、醫(yī)囑的用藥指征、聯(lián)合用藥、給藥頻次、給藥劑量、平均用藥品種等項目進行點評。

2 結(jié)果與討論

2.1 不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（1）左眼老年性白內(nèi)障，行“左眼白內(nèi)障超乳摘除拌人工晶體一期植入術(shù)”。臨床開具：0.9%NS 250 mL+克林霉素注射液1.2 g/iv gtt /qd×3，術(shù)后使用。根據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》白內(nèi)障等清潔手術(shù)可能的污染菌為“金黃色葡萄球菌”，在眼科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用中抗菌藥物的選擇：應(yīng)在眼科手術(shù)前一天開始局部應(yīng)用抗菌藥物（妥布霉素或左氧氟沙星）滴眼液。術(shù)后預(yù)防使用克林霉素注射液1.2 g qd靜滴3 d。存在問題：原則上無需全身使用抗菌藥，選擇藥物不合理，療程過長，給藥時機不合理。

（2）診斷為：宮頸息肉，行“子宮頸環(huán)形電切術(shù)”，屬于Ⅱ類污染切口，有預(yù)防用藥指征。臨床開具：0.9%NS 250 mL+注射用頭孢西丁4.0 g/ iv gtt /qd×3，術(shù)后使用。根據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》“子宮頸環(huán)形電切術(shù)”手術(shù)可能的污染菌為“革蘭陰性桿菌”、“腸球菌屬”、“B組鏈球菌”、“厭氧菌”，在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用中抗菌藥物的選擇：“頭霉素類”是合理的，該醫(yī)囑不合理處：給藥時機不合理、用藥頻次不合理。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定了抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的時機一般應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥；根據(jù)β-內(nèi)酰胺類的藥代動力學(xué)特點，注射用頭孢西丁屬于時間依賴性抗菌藥物，一日多次給藥，才能維持血藥濃度，起到抗菌藥物的抗菌作用。各手術(shù)科室醫(yī)生應(yīng)注意進一步提高圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物使用的合理性。

抗菌藥物用藥頻次，應(yīng)在有效劑量內(nèi)應(yīng)該減少給藥劑量增加給藥次數(shù)。日劑量一次給與的濃度高也會增加藥物的不良反應(yīng)，特別值得重視的是不但會降低抗菌藥物的療效，而且會增加耐藥性。

2.2 用量不適宜

（1）診斷為腦梗死 高血壓3級。開具NS 100ml+ 160 mg/iv gtt qd×12 d。根據(jù)奧扎格雷鈉注射液說明書及相關(guān)資料：奧扎格雷鈉注射液成人80 mg溶于溶媒，一日兩次。該醫(yī)囑奧扎格雷鈉注射液單次劑量過大，且患者還患高血壓3級病史，更要嚴(yán)格按照說明書用藥，保證用藥安全。奧扎格雷鈉注射液警示語中指出，對本品過敏者禁用；腦出血或腦梗塞并出血者禁用；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者禁用；有血液病或有出血傾向者禁用；嚴(yán)重高血壓者禁用本品。

（2）冠心病，肺部感染，使用琥乙紅霉素顆粒0.1×12包/合，一包，一日三次。根據(jù)琥乙紅霉素顆粒說明書：成人口服，每次5包，一日三次。單次劑量小，不能達到有效治療需要的血藥濃度。應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法用量用藥，保證用藥有效、安全。

2.3 濃度不適宜

（1）診斷為單純性腎囊腫，開具乳酸鈉林格注射液500 mL+復(fù)合磷酸氫鉀注射液4 mL/iv gtt qd。根據(jù)復(fù)合磷酸氫鉀注射液說明書中用法用量：復(fù)合磷酸氫鉀注射液稀釋200倍以上，供靜滴。高濃度下會引起局部血磷含量過高，可出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣、胃腸道不適等不良反應(yīng)。本品與含鈣注射劑乳酸鈉林格注射液配伍易析出沉淀。此醫(yī)囑屬于用法用量、配伍不適宜。故在應(yīng)用本品時，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用，保證用藥安全。

（2）診斷為急性上呼吸道感染伴附加囊腫，開具生理鹽水注射液100 mL+注射用萬古霉素1000 mg/iv gtt q12 d。根據(jù)注射用萬古霉素說明書及北京醫(yī)療機構(gòu)處方點評指南：注射用萬古霉素500 mg必須至少用100 mL稀釋溶媒，供靜滴。此醫(yī)囑1000 mg注射用萬古霉素至少需要200 mL溶媒。該醫(yī)囑屬于用法用量中藥物濃度偏高。易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。故在應(yīng)用本品時，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。

2.4 溶媒不適宜

診斷為腦梗死，開具5%葡萄糖250 mL+注射用骨肽100 mg/iv gtt qd，溶媒不適宜，根據(jù)注射用骨肽說明書，50～100 mg，溶于250 mL生理鹽水。另文獻提及注射用骨肽溶于5%葡萄糖較生理鹽水，微粒增加。故在應(yīng)用本品時，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。

溶媒選擇不當(dāng)。經(jīng)常會發(fā)生理化性質(zhì)的改變，造成所配的溶液不穩(wěn)定，有的甚至?xí)l(fā)生混濁、沉淀、顏色改變、藥效也會改變，從而影響靜脈輸液的質(zhì)量安全。藥物不能發(fā)揮有效的作用。

2.5 配伍禁忌

（1）診斷為惡性腹水、糖尿病，開具混合糖電解質(zhì)注射液500 mL+復(fù)合磷酸氫鉀注射液2 mL+注射用12種復(fù)合維生素1支/iv gtt qd。根據(jù)應(yīng)用檢索及藥物配伍有關(guān)資料：混合糖電解質(zhì)注射液+復(fù)合磷酸氫鉀注射液靜脈滴注存在配伍禁忌?；旌咸请娊赓|(zhì)注射液與磷酸根離子，易出現(xiàn)沉淀反應(yīng)，放置時間越長，不溶性微粒越多，易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。故在應(yīng)用本品時，應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌。

（2）診斷為面部挫裂傷，開具0.9%氯化鈉注射液500 mL+地塞米松10 mL+氨甲苯酸0.3+酚磺乙胺2.0/iv gtt qd。根據(jù)400種藥物配伍應(yīng)用檢索表及有關(guān)資料：地塞米松與酚磺乙胺靜脈滴注存在配伍禁忌。兩藥配伍，易出現(xiàn)變色反應(yīng)。易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。故在應(yīng)用本品時，應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌。

2.6 中成藥注射劑單次劑量偏大

（1）診斷為胰頭癌，開具0.9%氯化鈉注射液100 mL+苦黃注射液30 mL/iv gtt qd。根據(jù)苦黃注射液說明書的要求，靜脈滴注可用5%或10%的葡萄糖注射液稀釋，每500 mL葡萄糖注射液最多可稀釋本品60 mL，一次10～60 mL。此醫(yī)囑問題一，30 mL苦黃注射液至少需要250 mL溶媒。該醫(yī)囑屬于用法用量中藥物濃度偏高，易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。問題二，溶媒選擇不適宜。

（2）診斷為右股骨下端骨折、右下肢深靜脈血栓形成，氯化鈉注射液250 mL+紅花注射液60 mL/iv gtt qd，單次劑量偏大。根據(jù)紅花注射液說明書、應(yīng)用檢索及藥物配伍有關(guān)資料：紅花注射液的用量為5～20 mL，超劑量使用會導(dǎo)致稀釋后不溶性微粒增加且超出中國藥典的規(guī)定，易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心在2013年通報要求，警惕紅花注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)，其不合理使用主要表現(xiàn)為超劑量使用。

（3）腦梗死，高血壓3級，使用5%GS 500 mL+天麻素注射液0.8 g/iv gtt/qd×4。根據(jù)天麻素注射液說明書：靜脈滴注一次/d，每次0.6 g。對于中草藥注射劑，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法用量用藥。

中成藥注射劑單次劑量偏大，要引起臨床重視。濃度過高不僅會增加毒副作用，同時還會增加血管的刺激導(dǎo)致患者靜脈炎的發(fā)生。濃度偏低后，會使藥物本身的性質(zhì)不穩(wěn)定，并影響藥物本身的性質(zhì)。

2.7 用法用量不適宜

（1）診斷為短暫性腦出血發(fā)作，處方為生理鹽水250 mL+鹽酸法舒地爾注射液60 mg/iv gtt qd×10 d。根據(jù)鹽酸法舒地爾注射液說明書、應(yīng)用檢索及藥物配伍有關(guān)資料建議的用法用量：鹽酸法舒地爾注射液30 mg，每日2～3次溶于100 mL生理鹽水或葡萄糖溶媒，每次靜滴30 min。藥物動力性：以本品0.2 mg/kg及0.4 mg/kg，靜脈內(nèi)持續(xù)給藥時，給藥結(jié)束后的消失半衰期約為15min。AUC及最高血藥濃度，伴隨給藥量增大而增加。應(yīng)根據(jù)說明書用藥。

（2）診斷為腹膜低分化癌化療后、肺間質(zhì)纖維化，患者有感染，使用頭孢呋辛5.0/qd，根據(jù)頭孢類藥代動力學(xué)特點，頭孢類屬于時間依賴性抗菌藥物，一日多次給藥，才能維持血藥濃度。起到抗菌藥物的抗菌作用。應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用藥。

（3）結(jié)腸闌尾粘液腺瘤術(shù)后、化療后、患者有感染，使用頭孢呋辛5.0/qd，根據(jù)頭孢類藥代動力學(xué)特點，頭孢類屬于時間依賴性抗菌藥物，一日多次給藥，才能維持血藥濃度[7]，起到抗菌藥物的抗菌作用。

3 討論與結(jié)論

藥品超說明書用藥所占的比例越來越多。超過用法用量的劑量后，自然會增加不良反應(yīng)，劑量過低又達不到治療的療效。其實臨床上的醫(yī)生經(jīng)常在這方面認(rèn)識有誤區(qū)，他覺得隨意增大劑量會增加療效，這個是沒有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)的反而會增加他的毒性和不良反應(yīng)的發(fā)生。藥師應(yīng)該加強處方、醫(yī)囑的點評，及時和臨床醫(yī)師、護士溝通采取。在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處相關(guān)職能部門共同配合下能夠使醫(yī)囑和處方點評，更有價值，更有利于臨床合理用藥，更加能夠保障用藥的安全、有效。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：18.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：28.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：56.

[4] 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：299.

[5] 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：74.

[6] 李運景，刑潔，陳文娟.時間依賴性抗菌藥物與濃度依賴性抗菌藥物給藥方案的優(yōu)化[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（24）：72.