人口老齡化背景下職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化策略

林 森(東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025)

人口老齡化背景下職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化策略

林 森
(東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025)

隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)在加大，異地就醫(yī)存在著明顯的障礙。據(jù)此,本文針對(duì)醫(yī)療保障體系、籌資機(jī)制和付費(fèi)方式、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理與服務(wù)等提出了進(jìn)一步改革與優(yōu)化的策略。本文認(rèn)為，建立多層次的醫(yī)療保障體系，有助于分散人口老齡化對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；建立穩(wěn)定、合理的籌資機(jī)制和多元化的付費(fèi)方式，有助于提升職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效率；應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以精準(zhǔn)化的管理手段順應(yīng)老年參保者的多樣化需求。本文提出三個(gè)實(shí)施步驟，旨在緩解老年參保者異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行更加平穩(wěn)，最終實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

人口老齡化；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障體系；異地就醫(yī)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是政府為提供社會(huì)福利性基本醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維持社會(huì)穩(wěn)定的重要手段。目前，人口老齡化、高齡化態(tài)勢(shì)已經(jīng)蔓延到我國(guó)部分省份，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展造成了影響和沖擊。因此，通過(guò)一系列舉措優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就顯得十分必要和迫切。

一、人口老齡化對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響

人口老齡化對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響主要體現(xiàn)在對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行造成的沖擊，以及對(duì)老年參保者異地就醫(yī)產(chǎn)生的影響等方面。

(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行壓力增大

截至2015年底，全國(guó)60歲及以上人口2.2億人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中，65歲及以上人口1.4億人，占總?cè)丝诘?0.5%。預(yù)計(jì)我國(guó)的老齡化峰值將在2052年到來(lái)，屆時(shí)60歲及以上人口將達(dá)到4.9億人。老年人口總體上呈現(xiàn)增長(zhǎng)速度快、空巢化加劇、失能老人增多和人口高齡化等特點(diǎn)。近一半的老年人患有高血壓、糖尿病、心臟病、中風(fēng)及腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎、血脂異常、風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕等慢性疾病。

人口老齡化導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者年齡結(jié)構(gòu)老化。2015年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人數(shù)為7 531萬(wàn)人，占參?？?cè)藬?shù)的26.1%，退休人數(shù)同比增加0.5%，在職人數(shù)同比減少0.5%。參保者達(dá)到法定退休年齡繳納醫(yī)療保險(xiǎn)年限達(dá)到各地規(guī)定最低繳費(fèi)年限后，無(wú)需繳費(fèi)直接享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院、慢性病和門(mén)診統(tǒng)籌等多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。退休人數(shù)快速增長(zhǎng)，累積權(quán)益支取高速增加，退休人員人均醫(yī)療消費(fèi)遠(yuǎn)高于在職參保者。退休人數(shù)增加，就醫(yī)規(guī)模增大，統(tǒng)籌金支出逐年上升，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的潛在支付風(fēng)險(xiǎn)逐年增加。從2015年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況來(lái)看，基金收入同比增長(zhǎng)13.0%，基金支出同比增長(zhǎng)12.5%，基金支出增幅略低于收入增幅0.5%，其中，統(tǒng)籌基金收入同比增長(zhǎng)15.8%，統(tǒng)籌基金支出同比增長(zhǎng)11.9%，統(tǒng)籌基金收入增幅高于統(tǒng)籌基金支出3.8%，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期運(yùn)行較為平穩(wěn)。但北京、天津、湖北、重慶、貴州和新疆建設(shè)兵團(tuán)等六個(gè)地區(qū)的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足6個(gè)月的支出。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金潛伏著嚴(yán)重的支付危機(jī)，全國(guó)多數(shù)地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將在2020年前后出現(xiàn)缺口。

(二)異地就醫(yī)存在障礙

人口老齡化使勞動(dòng)力的供給格局發(fā)生改變，生育率下降疊加人口老齡化，使得人口紅利的機(jī)會(huì)窗口即將關(guān)閉，高齡老年人口、失能和半失能老年人口、空巢老年人口持續(xù)增長(zhǎng)。全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)約有2 600個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，各地仍然實(shí)行屬地管理，地區(qū)之間的政策有差異，待遇和支付標(biāo)準(zhǔn)各異，異地就醫(yī)費(fèi)用審核周期長(zhǎng)、程序多和支付比低等因素增加了參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本。職工退休后回到原籍或到子女工作地居住，空巢老人、失能和半失能老人患病時(shí)多投奔子女，隨之產(chǎn)生了大量的異地就醫(yī)難問(wèn)題。

二、醫(yī)療保障體系、籌資機(jī)制和付費(fèi)方式的優(yōu)化設(shè)計(jì)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的傳統(tǒng)功能定位是分散風(fēng)險(xiǎn)、籌集資金和控制費(fèi)用。在對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行優(yōu)化時(shí)，結(jié)合我國(guó)人口老齡化速度快、規(guī)模大和未富先老的特征，堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的原則。現(xiàn)階段全民醫(yī)保和“?；尽钡哪繕?biāo)已漸次實(shí)現(xiàn)，對(duì)制度的優(yōu)化要凸顯制度公平性，適應(yīng)參保者的流動(dòng)性，保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性。建立多層次的醫(yī)療保障體系，分散人口老齡化對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；建立穩(wěn)定、合理的籌資機(jī)制和多元化的付費(fèi)方式，提升職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效率；促進(jìn)醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建三方共贏的和諧局面。

(一)多層次醫(yī)療保障體系的優(yōu)化設(shè)計(jì)

構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，旨在為創(chuàng)造“第二次人口紅利”提供制度性保障?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)成是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，醫(yī)療救助制度兜底，商業(yè)保險(xiǎn)作為有益補(bǔ)充。

由于我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)提高，老年撫養(yǎng)比不斷攀升，老齡化速度呈現(xiàn)出波狀起伏的變化。對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)時(shí)，要在合理規(guī)劃醫(yī)療福利、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三者關(guān)系的基礎(chǔ)上，將生育保險(xiǎn)制度并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。作為我國(guó)社會(huì)保障體系對(duì)快速老齡化社會(huì)內(nèi)在要求的積極回應(yīng)，在基本醫(yī)療保障體系外建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)建立門(mén)診統(tǒng)籌制度、門(mén)診大病保險(xiǎn)制度，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

(二)資金籌措機(jī)制的優(yōu)化設(shè)計(jì)

在人口老齡化背景下，通過(guò)代際轉(zhuǎn)移方式分擔(dān)退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，給職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)了赤字風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變，由注重發(fā)展規(guī)模向注重發(fā)展質(zhì)量轉(zhuǎn)變。在對(duì)資金籌措機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化時(shí)，應(yīng)當(dāng)以權(quán)利和義務(wù)對(duì)等為出發(fā)點(diǎn)，以改善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與基本醫(yī)療服務(wù)利用的公平性為落腳點(diǎn)，重點(diǎn)促進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從注重提高繳費(fèi)比例向注重提高基金保障績(jī)效轉(zhuǎn)變。

1.設(shè)定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)際最低繳費(fèi)年限

我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次較低，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的實(shí)質(zhì)是繳費(fèi)年限的轉(zhuǎn)移，并沒(méi)有將參保者所繳納的統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移到新參保的統(tǒng)籌區(qū)，這就意味著轉(zhuǎn)入地要用本地的統(tǒng)籌基金支付轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｕ咄诵莺蟮木歪t(yī)費(fèi)用，造成了地區(qū)間義務(wù)和權(quán)利的不對(duì)等，加大了轉(zhuǎn)入地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)，也增加了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的壓力。設(shè)定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)際最低繳費(fèi)年限，既體現(xiàn)參保者義務(wù)與權(quán)利的對(duì)等，又體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的公平性，是對(duì)目前不健全的籌資機(jī)制的有效彌補(bǔ)。建議在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的規(guī)定中，增加“需要同時(shí)達(dá)到實(shí)際最低繳費(fèi)年限”的硬性規(guī)定。具體的公式為：統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限，并要求達(dá)到統(tǒng)籌區(qū)域設(shè)定的實(shí)際最低繳費(fèi)年限。對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)際最低繳費(fèi)年限的設(shè)計(jì)，應(yīng)建立在對(duì)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況及參保者年齡結(jié)構(gòu)精算的基礎(chǔ)上，根據(jù)參保者的年齡結(jié)構(gòu)和統(tǒng)籌基金的運(yùn)行情況對(duì)政策適時(shí)調(diào)整。

2.逐步延遲法定退休年齡

逐步延遲法定退休年齡是將部分低齡老人轉(zhuǎn)變?yōu)閯趧?dòng)力資源，延長(zhǎng)生命周期中的生產(chǎn)性時(shí)間，縮短消費(fèi)性時(shí)間，提高老年人的勞動(dòng)參與率。延遲法定退休年齡，一方面，延長(zhǎng)了個(gè)體生命周期中的工作年限，提升了生命價(jià)值的社會(huì)供給寬度，增加了人生中創(chuàng)造財(cái)富的時(shí)間，也增加了勞動(dòng)力資源的供給；另一方面，通過(guò)縮短個(gè)體生命周期中領(lǐng)取養(yǎng)老金的時(shí)間和退休后的閑暇時(shí)間，緩解并適度抵消了人口老齡化進(jìn)程中人口因素對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的壓力。2010年OECD國(guó)家規(guī)定男性平均退休年齡為62.9歲，女性平均退休年齡為61.8歲[1]。目前，我國(guó)城市人口平均退休年齡只有56.1歲，從人口結(jié)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)看，有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的低老年撫養(yǎng)比的“人口紅利期”將于2033年結(jié)束。因此，抓住這一戰(zhàn)略機(jī)遇期，未雨綢繆，從維護(hù)社會(huì)公平、減小社會(huì)震動(dòng)的角度出發(fā)，盡早對(duì)退休制度做出調(diào)整。遵循“小步漸進(jìn)、先女后男、兼顧特殊”的原則，先提高女性的法定退休年齡，逐步縮小女性與男性退休年齡的差距。試點(diǎn)期間充分尊重勞動(dòng)者的工作意愿，不強(qiáng)制延長(zhǎng)退休年齡。同時(shí)，客觀估量養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、老年福利及相關(guān)服務(wù)制度的可持續(xù)性，以量化指標(biāo)作為延遲退休年齡、維護(hù)代際公平的科學(xué)依據(jù)[2]。

3.建立終身繳費(fèi)機(jī)制

人口老齡化對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源造成嚴(yán)重影響。退休人員占用的統(tǒng)籌基金支出將不斷轉(zhuǎn)嫁給在職職工和繳費(fèi)單位，使得代際矛盾激化。在我國(guó)，退休人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政策是在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型的特殊背景下、為保證制度改革前企業(yè)人員就醫(yī)權(quán)益做出的過(guò)渡性政策。現(xiàn)階段，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步成熟，通過(guò)提高繳費(fèi)比例來(lái)緩解職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行壓力會(huì)加重企業(yè)的用工成本，顯然不是“良方”。當(dāng)前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳資源基本枯竭，研究實(shí)行退休人員繳費(fèi)政策是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“開(kāi)源”的一個(gè)途徑。退休人員繳費(fèi)的目的是，通過(guò)穩(wěn)定的制度安排共同化解老年人不確定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)資金的穩(wěn)定來(lái)源，增強(qiáng)共濟(jì)能力。政府應(yīng)組織專家對(duì)政策加以論證和測(cè)算，同時(shí)要著手對(duì)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》)進(jìn)行修訂，使政策出臺(tái)有法可依。

總之，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)由國(guó)家到單位的保障制度向國(guó)家到社會(huì)的保障制度的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的家庭保障也因?yàn)樯僮痈啐g化與家庭結(jié)構(gòu)小型化而持續(xù)削弱。上述三項(xiàng)措施是按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，均衡政府、單位和個(gè)人的負(fù)擔(dān)，規(guī)避投機(jī)參保風(fēng)險(xiǎn)，建立穩(wěn)定、相對(duì)公平、可承受和可持續(xù)的籌資機(jī)制。

(三)支付方式的優(yōu)化設(shè)計(jì)

由于醫(yī)療市場(chǎng)信息不健全、醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，從“需求方”入手很難抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，從控制“供給方”入手控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是國(guó)際社會(huì)的一個(gè)共同趨勢(shì)。在建立合理的醫(yī)療價(jià)格體系的基礎(chǔ)上，改變醫(yī)療保險(xiǎn)被動(dòng)付費(fèi)的地位，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付方式的結(jié)合，建立多層次、復(fù)合型的付費(fèi)方式是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)化之道。

1.構(gòu)建更加合理的醫(yī)療價(jià)格體系

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的控制通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。一直以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為的引導(dǎo)，以及壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的做法，對(duì)費(fèi)用控制的效果并不明顯。其癥結(jié)在于，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系扭曲，導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所采用的補(bǔ)償機(jī)制扭曲。支付方式的改革應(yīng)建立在一個(gè)科學(xué)合理的價(jià)格體系之上，當(dāng)務(wù)之急是對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系進(jìn)行重新設(shè)計(jì)。通過(guò)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度，將醫(yī)療服務(wù)供求雙方的失衡關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)等關(guān)系，將醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)患博弈機(jī)制轉(zhuǎn)換為醫(yī)保博弈機(jī)制[3]。采用醫(yī)療保險(xiǎn)的利益導(dǎo)向機(jī)制與調(diào)節(jié)手段(比如，建立談判機(jī)制、運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿的作用等)，依靠市場(chǎng)機(jī)制來(lái)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。建立合理的價(jià)格體系，不僅包括藥品定價(jià)問(wèn)題，還涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格問(wèn)題。特別是新醫(yī)改倡導(dǎo)取消醫(yī)院藥品加成后，醫(yī)生診療費(fèi)用偏低等諸多問(wèn)題沒(méi)有得到及時(shí)解決。在優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式時(shí)，要從實(shí)際情況出發(fā)，有步驟、有目標(biāo)地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)格的合理調(diào)整和理性回歸[4]。

2.建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制

面對(duì)人口老齡化背景下職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出剛性上漲的趨勢(shì)，現(xiàn)行的費(fèi)用支付方式對(duì)患者個(gè)人控制醫(yī)療費(fèi)用的約束力較小，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、合理診療的激勵(lì)措施不足。人口老齡化顯著增加了居民的醫(yī)療需求，“未富先老”是我國(guó)在進(jìn)行付費(fèi)方式改革時(shí)面臨的獨(dú)特國(guó)情。雖然國(guó)內(nèi)部分城市開(kāi)展了先期探索，但新供方付費(fèi)模式的運(yùn)用缺乏專業(yè)性，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制尚未建立，公共契約模式的制度化依然任重道遠(yuǎn)。應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)談判將結(jié)算方式合理化、科學(xué)化，提升職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。談判的目的是在兼顧醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求的基礎(chǔ)上，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)控制的積極性，實(shí)現(xiàn)兩者之間的良性互動(dòng)。談判內(nèi)容從“少”到“多”，由對(duì)結(jié)算模式的談判，逐步擴(kuò)大到診療方式、藥品定價(jià)等方面的談判；談判范圍從“小”到“大”，由對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，逐步擴(kuò)展到對(duì)定點(diǎn)藥店、藥品生產(chǎn)企業(yè)等多方面的談判；談判成果的運(yùn)用由“內(nèi)”到“外”，即從本統(tǒng)籌區(qū)域推廣到異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)或簽訂協(xié)議的城市[5]。通過(guò)試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的話語(yǔ)權(quán)和社會(huì)認(rèn)可度，保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支付。

3.建立復(fù)合型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式不僅是一種醫(yī)療消耗的補(bǔ)償手段，而且是有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保障患者衛(wèi)生服務(wù)需求，正確引導(dǎo)供需雙方行為，抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[6]。我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式主要有五種，即按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按總額預(yù)付和按病種付費(fèi)[7]。現(xiàn)階段，在頂層設(shè)計(jì)層面正在推動(dòng)付費(fèi)方式從分散付費(fèi)向集中付費(fèi)轉(zhuǎn)變。行政部門(mén)對(duì)付費(fèi)方式的研究也正在從側(cè)重付費(fèi)方式的合法性向側(cè)重付費(fèi)方式的合理性轉(zhuǎn)變。促使復(fù)合型付費(fèi)方式與新醫(yī)改的要求相適應(yīng)，也是與現(xiàn)行的衛(wèi)生服務(wù)和管理能力相匹配。在改革過(guò)程中，要兼顧供給與需求，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展、控制費(fèi)用與保障基本醫(yī)療服務(wù)、公平與效率等有機(jī)結(jié)合起來(lái)[8]。

復(fù)合型付費(fèi)方式試圖在費(fèi)用控制、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量三者之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，并遵循六項(xiàng)原則。針對(duì)性原則是根據(jù)具體情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方向進(jìn)行設(shè)計(jì)；科學(xué)性原則是使付費(fèi)方式與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相適應(yīng)，盡可能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和公開(kāi)化；平穩(wěn)性原則是指要盡量保持付費(fèi)規(guī)則一致，不能頻繁改變；制度性原則是要同步規(guī)范醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算體制，規(guī)范藥品市場(chǎng)和醫(yī)院的采購(gòu)行為，推動(dòng)衛(wèi)生主管部門(mén)轉(zhuǎn)變職能；多樣性原則是以按病種付費(fèi)為主，從診斷容易明確、診療方法相對(duì)穩(wěn)定的病種開(kāi)始試行，對(duì)門(mén)診費(fèi)用、慢性病費(fèi)用等采取不同的付費(fèi)方式；精準(zhǔn)性原則是要推進(jìn)醫(yī)院的信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支付的網(wǎng)絡(luò)化，使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠全程監(jiān)督并獲得最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。同時(shí)，要推進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)疾病的分類(lèi)管理，以利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確計(jì)算平均醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化、修訂和完善。

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的優(yōu)化設(shè)計(jì)

人口預(yù)期壽命的延長(zhǎng)使高齡人口數(shù)量增加，未來(lái)一個(gè)時(shí)期，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的主要任務(wù)是，在普惠性的基礎(chǔ)上適應(yīng)人員的流動(dòng)性。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要從講求擴(kuò)面向提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變，既要保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，又要保障退休職工的就醫(yī)權(quán)益。在管理層面，應(yīng)該由注重出臺(tái)政策措施向穩(wěn)定政策轉(zhuǎn)變，由人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)向人人公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變；由“摸著石頭過(guò)河”式的分散決策和自愿參保向依法推進(jìn)、依法參保轉(zhuǎn)變。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以精確管理為手段，適應(yīng)老年參保者的多樣化需求。

(一)管理與服務(wù)的優(yōu)化設(shè)計(jì)

在人口老齡化背景下，要求職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式向便捷化、信息化、專業(yè)化轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系中總控全局，保障和協(xié)調(diào)各方的利益。

1.建立多元便捷的服務(wù)方式

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)老年參保者數(shù)量增加，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要滿足老年參保者就近咨詢政策和辦理業(yè)務(wù)的需要。服務(wù)方式由直接單一的現(xiàn)場(chǎng)辦公逐步向多元化的方式轉(zhuǎn)變；由“單位圍著窗口轉(zhuǎn)”向“窗口圍繞群眾轉(zhuǎn)”轉(zhuǎn)變。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，將常規(guī)性業(yè)務(wù)下移至基層社區(qū)服務(wù)平臺(tái)，方便參保者就近辦理業(yè)務(wù)。特別是隨著微信、社交平臺(tái)和“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)的興起，通過(guò)社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行產(chǎn)品推送或品牌宣傳成為一種逐漸被人們接納的方式。通過(guò)開(kāi)發(fā)APP，建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡慕?jīng)辦模式，方便市民通過(guò)移動(dòng)終端及時(shí)了解醫(yī)保政策、查閱經(jīng)辦流程、反饋民情民意、查詢個(gè)人繳費(fèi)和進(jìn)行賬戶劃撥等。

2.實(shí)施數(shù)據(jù)和檔案資料的數(shù)字化管理

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員在處理參保業(yè)務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)和異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核的過(guò)程中會(huì)面對(duì)大量的紙質(zhì)單據(jù)，對(duì)這些業(yè)務(wù)檔案的保存與調(diào)取不但占用大量空間，也耗費(fèi)了許多人力物力。實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化，既有利于通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高辦理速度和精準(zhǔn)度，又有利于加強(qiáng)內(nèi)部控制的規(guī)范化管理，踐行社會(huì)保障“記錄一生、保障一生、服務(wù)一生”的目標(biāo)。

3.進(jìn)一步提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的專業(yè)化水平

提升工作人員的專業(yè)化水平，使其由政策的主要實(shí)施者逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎吒倪M(jìn)的驅(qū)動(dòng)者和新政策的推動(dòng)者。應(yīng)引進(jìn)專業(yè)精算人員對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承載力進(jìn)行精算分析，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判提供數(shù)據(jù)支持。引進(jìn)具有經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)學(xué)科背景的人員，結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況改進(jìn)結(jié)算方法、優(yōu)化支付方式。引進(jìn)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由多開(kāi)藥、多做檢查和提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)等方式獲取收益的粗放式經(jīng)營(yíng)向主動(dòng)控制成本、加強(qiáng)預(yù)防保健和提高醫(yī)療服務(wù)水平的集約式經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變。引進(jìn)具有財(cái)政、會(huì)計(jì)等學(xué)科背景的專業(yè)人員，提升職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算的科學(xué)化水平。

(二)信息管理方式的優(yōu)化設(shè)計(jì)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有的數(shù)據(jù)量呈幾何倍數(shù)增長(zhǎng)。在龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)中，既有參保者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，又有患者就醫(yī)診斷、就診機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等隱私性較強(qiáng)的數(shù)據(jù)，還有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率和次均住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率和藥占比等較為專業(yè)的數(shù)據(jù)。對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的年齡結(jié)構(gòu)、次均住院費(fèi)用和統(tǒng)籌基金收支等數(shù)據(jù)的深入挖掘，找出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，既可以對(duì)現(xiàn)行政策進(jìn)行評(píng)估，又可以對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的短期收支情況和長(zhǎng)期發(fā)展?fàn)顩r做出預(yù)判。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行甄別，與同級(jí)城市的對(duì)比分析，可以從多角度驗(yàn)證系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否全面、可信。利用智能技術(shù)對(duì)冗雜的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行深層次挖掘，使其呈現(xiàn)更直觀和可視的結(jié)果，有利于提高監(jiān)管的科學(xué)化水平和決策的準(zhǔn)確性。

1.通過(guò)技術(shù)手段增強(qiáng)數(shù)據(jù)保存的安全性

海量數(shù)據(jù)在提升職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理科學(xué)化水平的同時(shí)，在應(yīng)用性、安全性方面對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，這是由于存儲(chǔ)大量數(shù)據(jù)增加了參保者隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)對(duì)于一些敏感數(shù)據(jù)的所有權(quán)和使用權(quán)并沒(méi)有給出清晰的界定，海量數(shù)據(jù)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的存儲(chǔ)和安防措施提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。一旦安全關(guān)口沒(méi)有把好，就會(huì)給黑客發(fā)起攻擊提供機(jī)會(huì)，對(duì)國(guó)家和參保者的信息安全造成損害。

2.基于大數(shù)據(jù)提高政策制定的精準(zhǔn)性

數(shù)據(jù)是輿情監(jiān)督的依據(jù)，政府部門(mén)正在逐步實(shí)現(xiàn)從信息公開(kāi)向數(shù)據(jù)公開(kāi)的轉(zhuǎn)變，有助于專家學(xué)者運(yùn)用實(shí)證方法對(duì)政策實(shí)施的績(jī)效做出評(píng)價(jià)。利用數(shù)據(jù)進(jìn)行決策、管理、創(chuàng)新，以及論證政策調(diào)整的合理性。對(duì)參保者年齡結(jié)構(gòu)和就醫(yī)規(guī)律的合理測(cè)算，有助于提升行政管理部門(mén)決策和風(fēng)險(xiǎn)防范的能力。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、藥費(fèi)和藥占比等數(shù)據(jù)的收集、存儲(chǔ)與分析，有助于科學(xué)評(píng)估費(fèi)用支付方式是否合理，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)。特別是在探索DRGs(按疾病類(lèi)型分組診療)的付費(fèi)過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療信息的挖掘能夠消除“信息孤島”，促進(jìn)地區(qū)之間、醫(yī)院之間和醫(yī)護(hù)人員之間信息資源共享，驅(qū)動(dòng)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。運(yùn)用大樣本尋找最佳臨床證據(jù)、醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)能力和尊重患者個(gè)人意愿三位一體的臨床醫(yī)療決策，不斷對(duì)DRGs方法進(jìn)行修改完善，有利于提高DRGs的醫(yī)療效用和經(jīng)濟(jì)效用。

3.充分利用信息技術(shù)提高監(jiān)管手段的智能化水平

建設(shè)智能監(jiān)管平臺(tái)，利用信息技術(shù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核，從海量數(shù)據(jù)中篩查出疑似違規(guī)行為，使監(jiān)管工作由事后費(fèi)用審核轉(zhuǎn)變?yōu)槿藤|(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)“事前提示”、“事中監(jiān)控預(yù)警”和“事后責(zé)任追溯”三位一體的監(jiān)管方式。在保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)完整、規(guī)范的前提下，利用信息化手段在智能審核系統(tǒng)中加載合理用藥系統(tǒng)、醫(yī)師床位系統(tǒng)、診療標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)和費(fèi)用控制數(shù)據(jù)等模塊，對(duì)參保者的每次刷卡記錄和醫(yī)師的每張?zhí)幏竭M(jìn)行實(shí)時(shí)核查，一旦出現(xiàn)“大處方”、過(guò)度檢查、不合理用藥、將醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用納入支付范疇和維護(hù)目錄編碼錯(cuò)誤等違規(guī)情況，智能審核系統(tǒng)將第一時(shí)間發(fā)出警示，監(jiān)管人員及時(shí)向醫(yī)院反饋，查實(shí)存在違規(guī)情況后進(jìn)行處理。開(kāi)發(fā)智能監(jiān)管平臺(tái)，不但可以提高監(jiān)管效率，也有利于遏制過(guò)度醫(yī)療和惡意套取保險(xiǎn)基金等行為，維護(hù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。

(三)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)化設(shè)計(jì)

作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，醫(yī)療保險(xiǎn)遵循大數(shù)法則，由全體參保者共同分擔(dān)患者的就醫(yī)壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，可以防范老年人的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，緩解健康風(fēng)險(xiǎn)對(duì)家庭和社會(huì)的沖擊[9]，特別是對(duì)體能逐漸下降的老年人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)可以在一定程度上防止其因病致貧。為保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)。

1.逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)只實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，但未實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度僅在有限的勞動(dòng)人口中分散了老齡化風(fēng)險(xiǎn)，是其應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題能力差的癥結(jié)所在。從分散老齡化風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，建議修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》，將從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的所有人強(qiáng)制納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。在現(xiàn)行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中并沒(méi)有對(duì)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制人員，以及靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)做出強(qiáng)制規(guī)定。部分城市仍允許這部分人自愿選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。導(dǎo)致有些人不參加，或參加繳費(fèi)額度少的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還有些人是在生病需要住院治療時(shí)才參保。鑒于我國(guó)存在著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的問(wèn)題，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以先覆蓋包括自雇者和進(jìn)城務(wù)工人員在內(nèi)的全體城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展水平的不斷提高，再將保障范圍覆蓋到全體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口。

2.通過(guò)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)弱化個(gè)人賬戶的功能

設(shè)置個(gè)人賬戶的目的是在彰顯個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，將一部分資金積累起來(lái)為年老和疾病做儲(chǔ)備，體現(xiàn)其積累功能和抗風(fēng)險(xiǎn)功能。2009年，我國(guó)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休職工人數(shù)為5 527萬(wàn)人，2014年參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休職工人數(shù)達(dá)7 255萬(wàn)人，5年間參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休職工增加了1 728萬(wàn)人，增加了近1/3[10]。個(gè)人賬戶規(guī)模逐年增大，但抗擊風(fēng)險(xiǎn)的功能卻并未顯現(xiàn)。截至2014年底，個(gè)人賬戶積累達(dá)3 913億元。個(gè)人賬戶基金積累削弱了統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力，使統(tǒng)籌基金的支付能力下降。由于監(jiān)管不到位，信息不對(duì)稱，年輕人用個(gè)人賬戶的錢(qián)買(mǎi)了日常生活用品，退休職工個(gè)人賬戶被住院門(mén)診消耗一空?？紤]到老齡化在時(shí)間上具有分階段和累進(jìn)的性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)帳結(jié)合”模式進(jìn)行再設(shè)計(jì)，通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌，弱化個(gè)人賬戶的功能。

3.建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)備金

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在積累過(guò)程中因貶值導(dǎo)致的基金損失在同步擴(kuò)大，應(yīng)當(dāng)將壽險(xiǎn)精算與非壽險(xiǎn)精算結(jié)合起來(lái)建立適度的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)備金，以應(yīng)對(duì)人口老齡化和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金貶值的不利影響。2016年，國(guó)務(wù)院第122次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《全國(guó)社會(huì)保障基金條例》。條例規(guī)定，全國(guó)社會(huì)保障基金是國(guó)家社會(huì)保障儲(chǔ)備基金，由全國(guó)社會(huì)保障基金理事會(huì)管理運(yùn)營(yíng)，由中央財(cái)政預(yù)算撥款、國(guó)有資本劃轉(zhuǎn)、基金投資收益和以國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成，用于人口老齡化高峰時(shí)期的養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保障支出的補(bǔ)充、調(diào)劑。醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)備金在我國(guó)人口老齡化高峰時(shí)期的養(yǎng)老和醫(yī)療保障支出方面，充分發(fā)揮社會(huì)保障制度“壓艙石”的作用。

加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，切實(shí)提高基金預(yù)算執(zhí)行的有效性，提高基金的使用效率。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程完成之后，應(yīng)當(dāng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)定，建立和完善基金預(yù)警監(jiān)督信息系統(tǒng)，為科學(xué)決策提供依據(jù)。

四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化的實(shí)施步驟

結(jié)合人口老齡化進(jìn)程，建議分三步對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行優(yōu)化。第一步，搭建異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)退休人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，適應(yīng)老年參保者的流動(dòng)性(2016—2017年)；第二步，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，保證基金的可持續(xù)性(2017—2020年)；第三步，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)健康老齡化(2020—2025年)。

(一)實(shí)現(xiàn)退休人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

搭建異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，是人口老齡化提出的緊迫要求。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不但需要國(guó)家層面擔(dān)負(fù)責(zé)任、做好頂層設(shè)計(jì)，更需要各地在實(shí)施過(guò)程中建立聯(lián)動(dòng)協(xié)查機(jī)制，謹(jǐn)慎與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，確?；鸢踩\(yùn)行。現(xiàn)階段，已有27個(gè)省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，其中，22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。部分省份通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，開(kāi)展跨省異地就醫(yī)結(jié)算的先期探索。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家電子政務(wù)建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)要求，建立完善省級(jí)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸規(guī)則，推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類(lèi)與代碼》等標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，2016年底基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作。建立國(guó)家異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，與各地醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)端口對(duì)接，進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，到2017年，實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

(二)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年照護(hù)制度

我國(guó)家庭規(guī)模趨于小型化，空巢和獨(dú)居老人目前已接近1億人，預(yù)計(jì)2030年，空巢和獨(dú)居老人人口數(shù)量將增加至2億人左右。隨著第一代獨(dú)生子女的父母步入老年，空巢老人的養(yǎng)護(hù)難問(wèn)題日益凸顯，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理方式很難實(shí)現(xiàn)。一對(duì)青年夫妻無(wú)論從時(shí)間、精力還是經(jīng)濟(jì)承受能力都難以承擔(dān)雙方父母、祖父母等數(shù)位老人的照顧贍養(yǎng)任務(wù)。我國(guó)的福利文化強(qiáng)調(diào)集體主義、國(guó)家中心主義，儒家文化孝悌為先，政府主導(dǎo)的社會(huì)保障通常被認(rèn)為是對(duì)家庭保障不足的彌補(bǔ)。人們的心理意識(shí)首先認(rèn)同的是家庭成員之間的互相保障，之后才是超越家庭之上的社會(huì)保障。探索建立老年照護(hù)制度，既可以化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，帶動(dòng)、促進(jìn)“銀發(fā)市場(chǎng)”的開(kāi)發(fā)和建設(shè)，又有利于節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金，促進(jìn)社會(huì)保障體系在險(xiǎn)種布局上更趨合理、臻于完善。

(三)最終實(shí)現(xiàn)健康老齡化

“健康老齡化”的核心理念是以生命歷程視角看待健康，即在人生各個(gè)階段，重視對(duì)老年人健康長(zhǎng)壽和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響的各種因素，預(yù)防和減少危險(xiǎn)因素，推進(jìn)和增加保障因素。在實(shí)現(xiàn)我國(guó)健康老齡化的進(jìn)程中，降低參保者的發(fā)病率和失能發(fā)生率，保障其步入晚年后的身心健康和生活質(zhì)量。在實(shí)現(xiàn)健康老齡化的過(guò)程中，患者要求少花錢(qián)、看好病，醫(yī)生希望勞動(dòng)價(jià)值得到應(yīng)有的補(bǔ)償，這兩者利益的平衡點(diǎn)是醫(yī)生通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與患者的合作。在平衡各方利益的過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)講求政策績(jī)效，要花好錢(qián)，辦好事。醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益平衡點(diǎn)是依托服務(wù)協(xié)議，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控。患者與醫(yī)療保險(xiǎn)的利益平衡點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障。醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療資源的有限性與群眾對(duì)醫(yī)療保健需求的無(wú)限性之間的矛盾始終是貫穿醫(yī)療過(guò)程的主要矛盾。人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)義務(wù)與享受待遇存在主觀差異，希望承擔(dān)較少的繳費(fèi)義務(wù)而獲取最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。醫(yī)院、患者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的和諧關(guān)系構(gòu)建要秉承公平性、和諧性、需求性、限制性、高效性和階段性的基本原則。以醫(yī)療為根本，解決看病難問(wèn)題，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵支撐；充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，解決看病問(wèn)題，為醫(yī)藥和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展拓展廣闊的空間；解決看病貴，藥品的質(zhì)量安全問(wèn)題，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要保障。只有三方互相尊重、互相信任，才能使參保者的合理需求獲得滿足，參保者的就醫(yī)問(wèn)題得到有效解決，最終在制度優(yōu)化的同時(shí)，促進(jìn)我國(guó)健康老齡化目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)。

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(責(zé)任編輯：鄧 菁)

2016-12-09

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“新型城鎮(zhèn)化的空間效應(yīng)與區(qū)域政策工具組合創(chuàng)新”(41571121)；遼寧省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“社會(huì)治理視域下遼寧城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)類(lèi)社會(huì)組織發(fā)展研究”(W2014203)

林 森(1981-)，女，遼寧錦州人，博士研究生，主要從事社會(huì)保障研究。E-mail: 42194801@qq.com

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1008-4096(2017)02-0053-07