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    胎死宮內(nèi)的麻醉處理一例

    2017-03-15 01:04:24張巖
    東方食療與保健 2017年3期
    關(guān)鍵詞:血常規(guī)插管胎盤

    張巖

    山東威海404醫(yī)院麻醉科 山東威海 264200

    胎死宮內(nèi)的麻醉處理一例

    張巖

    山東威海404醫(yī)院麻醉科 山東威海 264200

    劉紅,女,37歲。因“停經(jīng)34+2周,自覺(jué)胎動(dòng)消失2天,不規(guī)律腹痛8小時(shí),陰道大量流血1小時(shí)”于9:40來(lái)我院產(chǎn)科門診就診。急診行B超示:胎盤早剝,胎死宮內(nèi)。于10:07分平車收入病房。入院后急查血常規(guī)、生物化學(xué)、尿常規(guī)、凝血功能等。測(cè)生命體征:體溫:36.6℃ ,脈搏:120次/分 ,呼吸:21次/分,血壓:175/105 mmHg。于10:45入手術(shù)室,連接心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏氧。10:46開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)行氣管插管全麻,誘導(dǎo)用藥采用常規(guī)劑量,咪達(dá)唑侖3mg、芬太尼0.2mg、異丙酚100mg、萬(wàn)克松 8mg,插管順利。誘導(dǎo)的同時(shí)消毒準(zhǔn)備行剖腹取胎。采用TCL靶控輸注,異丙酚3~6ug/ml,瑞芬太尼3.0ug/ml,間斷靜推萬(wàn)克松維持麻醉。于10:55取出一死胎,胎盤娩出后繼而自宮內(nèi)涌出血凝塊約1000ml,給予催產(chǎn)素10u、欣母沛250ug宮壁注射,催產(chǎn)素20u入液靜滴,子宮收縮乏力,出血洶涌。立即行中心靜脈穿刺置管補(bǔ)充血容量,同時(shí)穿刺橈動(dòng)脈密切觀察血壓波動(dòng)情況。急查血常規(guī)、凝血功能,并再次給予催產(chǎn)素10u宮壁注射,持續(xù)按摩子宮,熱鹽水墊熱敷,效果差,子宮壁明顯薄弱部位給予8字縫合,繼續(xù)按摩子宮,效果不明顯,11:18給予葡萄糖酸鈣1g靜推預(yù)防低鈣引起宮縮乏力,11:20再次給予卡前列腺氨丁三醇250ug宮壁注射,宮腔填紗壓迫止血,結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及卵巢動(dòng)脈,止血帶阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支,子宮出血暫時(shí)減少,但宮縮無(wú)好轉(zhuǎn),約5分鐘松開(kāi)止血帶,再次出現(xiàn)明顯出血,伴隨血壓下降為95/60mmHg。血常規(guī)回報(bào):白細(xì)胞[WBC]8.00×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 [%NEUT]65.2%、血紅蛋白 [HGB]74g/L↓、紅細(xì)胞壓積 [HCT]23.30%↓、血小板 [PLT]68 ×10^9/L↓。11:36開(kāi)始輸注新鮮冰凍血漿及去白懸浮紅細(xì)胞。11:41凝血功能回報(bào):凝血酶原時(shí)間 [PT]13.50S、凝血酶原活動(dòng)度 [PT%]76.10%↓、纖維蛋白原 [FBG]0.540g/L↓,考慮凝血物質(zhì)大量缺乏引起凝血障礙,繼續(xù)加壓輸血,持續(xù)輸注冷沉淀、血漿、濃縮紅細(xì)胞等,11:57再次檢查血常規(guī)、凝血,行血?dú)夥治隽私饣颊卟∏?,?dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)78~92/45~57mmHg,患者出血繼續(xù)增多,子宮切口明顯滲血,出現(xiàn)嚴(yán)重DIC。向患者家屬交代病情行子宮切除。12:40再次復(fù)查血常規(guī)、凝血功能,白細(xì)胞 [WBC]6.70 ×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 [%NEUT]87.1%↑、血紅蛋白[HGB]72g/L↓、血小板 [PLT]41×10^9/L↓、纖維蛋白原[FBG]1.320g/L↓,考慮凝血物質(zhì)大量消耗,輸注2U血小板,切除子宮后切緣無(wú)出血,血壓逐漸恢復(fù)至105~110/69~72mmHg,心率逐漸減慢為77~84次/分。搶救過(guò)程中共輸A型RH陽(yáng)性去白懸浮紅細(xì)胞18U,新鮮冰凍血漿1400ml,血小板2U,冷沉淀20U,晶體液700ml,膠體液750ml。術(shù)中出血約5000ml,尿量330ml。子宮切除后病情相對(duì)平穩(wěn),于13:50術(shù)畢帶管送入ICU病房繼續(xù)觀察。

    胎死宮內(nèi)極易誘發(fā)DIC與凝血功能障礙。DIC可在發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi),甚至幾分鐘內(nèi)發(fā)生。凡母體有活動(dòng)性出血、低血容量性休克、有明確的凝血功能異?;駾IC,采用氣管插管全身麻醉是唯一安全的選擇。

    全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng):采取必要的措施如有效的器械準(zhǔn)備,包括口咽通氣道、不同類型的喉鏡片、纖維支氣管鏡以及用枕墊高產(chǎn)婦頭部和肩部,使不易插管的氣道變?yōu)橐撞骞軞獾?,避免頭部過(guò)度后仰位,保持氣道通暢。患者急診入院,按飽胃處理,掌握好壓迫環(huán)狀軟骨的力度,預(yù)防反流誤吸。麻醉處理的關(guān)鍵是密切觀察手術(shù)進(jìn)程,觀察出血情況及尿量,及時(shí)監(jiān)測(cè)血小板和凝血功能,做好大出血和凝血異常的準(zhǔn)備,行深靜脈穿刺置管(雙腔)和動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況。及時(shí)擴(kuò)容,糾正低血容量狀態(tài),快速的給予輸液、代血漿、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀及凝血酶原等,防止DIC的發(fā)生。記錄尿量預(yù)防急性腎功能衰竭,如尿量每小時(shí)少于30ml,應(yīng)補(bǔ)充血容量;如每小時(shí)少于17ml,應(yīng)考慮腎衰的可能,給予呋塞米 20mg,同時(shí)檢查尿素氮和肌酐以便對(duì)應(yīng)處理。

    本例患者術(shù)中出血5000ml,凝血物質(zhì)的大量丟失和消耗、大量庫(kù)存血的輸入、凝血因子的降解、血小板的丟失、游離鈣降低,妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多血液偏向高凝狀態(tài)、纖維活性降低,以及胎盤早剝時(shí)剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜組織釋放大量凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán),激活凝血系統(tǒng)從而導(dǎo)致DIC。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),積極預(yù)防盡早處理,保證產(chǎn)婦生命安全。

    總之,對(duì)于胎盤早剝胎死宮內(nèi)的患者,要在術(shù)前及時(shí)做出準(zhǔn)確評(píng)估,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,以便能夠及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的各種問(wèn)題,贏得最佳搶救時(shí)機(jī);及時(shí)妥善的處理產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定,充分供氧,維持臟器的灌注,保證產(chǎn)婦的生命體征安全。

    R473.5

    A

    1672-5018(2017)03-307-01

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