急性冠狀動脈綜合征的急診救治模式在急診胸痛中心的構(gòu)建與實踐

樂惠玲 胡夏晴

(浙江省寧波市第一醫(yī)院急診科，浙江 寧波 315010)

急性冠狀動脈綜合征的急診救治模式在急診胸痛中心的構(gòu)建與實踐

樂惠玲 胡夏晴

(浙江省寧波市第一醫(yī)院急診科，浙江 寧波 315010)

目的 探討急性冠脈綜合征患者在急診胸痛中心的救治模式。方法 將2015年1-7月我院收治的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)患者78例設(shè)為對照組，將2016年1-7月STEMI患者82例設(shè)為觀察組，對照組采用原有就診搶救模式；觀察組采用急診?？谱o士提前介入，急診醫(yī)護團隊化搶救模式，比較兩組STEMI患者的D2B時間、DIDO時間、急診處置時間、候診時間、護理不良事件的發(fā)生率、醫(yī)護互評滿意率及患者滿意率。結(jié)果 觀察組患者的D2B時間、DIDO時間、急診處置時間均短于對照組(P<0.05)，護理不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，滿意率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 實施急診?？谱o士主導的醫(yī)護配合模式能縮短STEMI患者在急診的滯留時間，提高醫(yī)護及患者滿意度。

急診胸痛中心； 急性冠狀動脈綜合征； 醫(yī)護配合模式； 急診救治

Emergency chest pain centers; Acute coronary syndrome； Medical cooperation mode; Emergency treatment

研究[1]顯示，急診就診的胸痛患者中，由急性冠脈綜合征引起的致命性胸痛高居病因的首位。急診胸痛中心(ECPC)是專為救治急性冠狀動脈綜合征患者而設(shè)立的，是集接診、分診、檢查、轉(zhuǎn)運、監(jiān)護、常規(guī)藥物治療和急診冠狀動脈介入治療為一體的獨立單元[2]。是整合急診醫(yī)學、心臟病學、導管介入技術(shù)、醫(yī)療管理和社會醫(yī)學等多學科資源的特殊科室，也是代表現(xiàn)代醫(yī)學最高水平的全新醫(yī)療服務模式，被形象地稱為“胸痛綠色通道”。其借助完善、配套、便捷的設(shè)施、設(shè)備，規(guī)范訓練、團結(jié)高校的醫(yī)、技、護團隊能夠及時為急性冠狀動脈綜合征患者做出合理診斷和風險評估，迅速實施救治/轉(zhuǎn)運和介入治療，通過縮短心肌恢復灌注前的總?cè)毖獣r間，最大限度降低患者病死率和不良事件。我院是首批國家認證的ECPC，但系統(tǒng)在運作過程前期的研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，我院球囊擴張時間(Door to baloon time,D2B time)離2013ACCF/AHA指南提出的≤90 min仍有較大差距。本研究擬通過以急診?？谱o士主導的團隊式醫(yī)護配合，實現(xiàn)急診與導管室的無縫對接，縮短進入急診及出急診的時間(Door in_door out time,DIDO time)，為心肌再灌注爭取有效時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1-7月進入臨床路徑的78例ST段抬高的心肌梗死(STEMI)且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者設(shè)為對照組，其中男57例、女21例，年齡38～72歲，平均(50.98±6.25)歲。選擇2016年1-7月進入ECPC模式的的82例ST段抬高的心肌梗死行PCI患者設(shè)為觀察組，其中男62例、女20例；年齡40～75歲，平均(51.35±6.48)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)STEMI患者搶救模式，具體如下：(1)患者進入預檢分診流程由預檢護士評估分診，根據(jù)患者生命體征情況及個人經(jīng)驗確定分診等級，安排就診診室，以預檢時間為時間節(jié)點。(2)由醫(yī)生接診，開具心電圖及血液化驗項目，進行檢查化驗，根據(jù)初步心電圖結(jié)果，患者符合STEMI后請心內(nèi)科專科醫(yī)生會診；若是由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，根據(jù)患者前期資料直接請心內(nèi)科醫(yī)生會診。(3)心血管?？漆t(yī)生開具相關(guān)醫(yī)囑，患者管床護士進入臨床路徑處理相關(guān)PCI準備，如開通指定靜脈通道并完成相關(guān)皮試、吸氧、心電監(jiān)護、遵醫(yī)囑服用藥物、更換手術(shù)衣褲及備皮等。(4)辦理入院證，準備好運送物品，聯(lián)系導管室、運送后勤，送病人入導管室并交接，以病情記錄中出急診搶救室時間為節(jié)點。

1.2.2 觀察組 采用由急診?？谱o士提前介入的醫(yī)護團隊化搶救模式，具體如下：(1)患者進入預檢分診流程由預檢護士根據(jù)急診胸痛患者標準診治流程[5]進行評估分診，通知急診?？谱o士提前介入，行12導聯(lián)常規(guī)心電圖，通知心電圖室出具報告并于病歷本內(nèi)備注心電圖結(jié)果及就診時間。(2)若心電圖確診為STEMI，則患者立即進入胸痛搶救單元，急診?？谱o士需立即通知ECPC(急診主診醫(yī)生1名及護士2名)團隊介入，并進行記錄，特別是時間節(jié)點記錄。由主診醫(yī)生通知心血管?？漆t(yī)生會診，急診?？谱o士負責連接監(jiān)測儀器并將患者相關(guān)信號傳送進入心血管醫(yī)生移動終端，并負責接收心血管醫(yī)生的終端醫(yī)囑并傳達。2名護士根據(jù)能級高低分別負責患者的侵襲性及非侵襲性操作，根據(jù)醫(yī)囑直接進行前期開通指定靜脈通道，同時采集血標本及皮試，予吸氧、心電監(jiān)護、遵醫(yī)囑服用藥物、更換手術(shù)衣褲、備皮等。在人員緊張的情況下，由1名N1級以上護士與急診?？谱o士共同完成以上事項。(4)心血管?？漆t(yī)生到達后，急診?？谱o士負責跟進落實住院事項，聯(lián)系導管室及后勤運送，由管床護士及醫(yī)生負責送病人入導管室并做好各項交接，包括患者的病情、用藥皮試結(jié)果、管道情況、皮膚、相關(guān)異常實驗室結(jié)果。離開搶救室的時間以病情記錄中的時間為節(jié)點。

1.3 評價指標 比較兩組患者D2B時間、DIDO時間、候診時間、急診處置時間(患者入急診室至PCI前所有準備完成的時間)、護理不良事件的發(fā)生率、醫(yī)護互評滿意率、患者滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D2B時間、DIDO時間、急診處置時間比較 見表1。

min

2.2 兩組患者護理不良事件發(fā)生率、醫(yī)護互評滿意率、患者滿意率比較 見表2。

表2 兩組患者護理不良事件發(fā)生率、醫(yī)護互評滿意率、患者滿意率比較 %

3 討論

3.1 定義 ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定義為有心肌缺血特征性癥狀伴有持續(xù)性心電圖ST段抬高和繼發(fā)心肌壞死生物標志物釋放的一個臨床綜合征[5]。STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3 導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1 mV；V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15 mV、≥40歲男性抬高≥0.2 mV、<40歲男性抬高≥0.25 mV，考慮診斷STEMI[6]。

3.2 ECPC的組織架構(gòu)及特點 ECPC的組織架構(gòu)包括了120急救系統(tǒng)、急診科、心血管科、檢驗科、影像科各科系，其存在致力于早期實現(xiàn)心肌再灌注、降低急性冠脈綜合征病殘率及節(jié)約醫(yī)療成本，而ECPC的最終方式也是繞行急診室，從而實現(xiàn)由救護車直接入導管室的模式。但ECPC的發(fā)展在我國仍處于起步階段，由于現(xiàn)階段各種因素的限制，如120中心ECPC救護車配備不足，患者認知度不足，不同患者來院方式不同等因素的影響，使ECPC的搶救模式及流程都處于探索和初步實踐階段。我院借鑒其他省份地區(qū)的ECPC模式和團隊復蘇中的有效方式，結(jié)合自身急診特色，形成以急診專科護士為主導的團隊化ECPC搶救模式。有效縮短了STEMI患者在急診的滯留時間，為實現(xiàn)D2B≤90 min創(chuàng)造有利條件。傳統(tǒng)急性冠脈綜合征患者從癥狀出現(xiàn)至再灌注治療的時間可被劃為4 段：(1)從癥狀發(fā)作至急救車到達。(2)從急救車到達至入院。(3)從入院至心電圖檢查。(4)從心電圖檢查至再灌注治療。如果能將院前心電圖納入醫(yī)療救治體系，還將有效縮短癥狀出現(xiàn)至再灌注治療的時間[7]。我院的ECPC模式將患者心電圖時間提前，將預檢分診時的胸痛患者及時納入胸痛評估流程，對處于流程中的急性冠脈綜合征高危患者，立即通知急診?？谱o士的介入，從而縮短了STEMI患者就診等待及處置時間。

3.3 醫(yī)護合作的優(yōu)勢 醫(yī)護團隊合作模式能使護士明確各種職責及分工，提高醫(yī)護默契度[8]。由急診?？谱o士通知一醫(yī)二護進入胸痛中心，能合理安排搶救護理工作，準確及時記錄病情變化，保證護理安全，實施全面護理評估及護理宣教，減輕患者及家屬的緊張焦慮情緒，提升護理滿意度。由于確定了急診醫(yī)生，故能避免出現(xiàn)重復醫(yī)囑，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的正確性，減少搶救過程中的時間浪費，避免護理差錯的發(fā)生。同時，急診醫(yī)生能明確STEMI患者的整體搶救進程，與整體負責護士的有效溝通，提升了醫(yī)護雙方的滿意率，使醫(yī)護關(guān)系良性發(fā)展。ECPC作為各醫(yī)療系統(tǒng)資源的整合，它的發(fā)展是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程，我院通過對現(xiàn)階段工作流程的不斷完善、整改及逐步優(yōu)化，為STEMI患者提供優(yōu)質(zhì)、連貫的護理服務，確保了患者安全，減少了心血管不良事件的發(fā)生，改善了患者預后，從而提升了整體STEMI疾病救治水平。

本研究顯示：觀察組STEMI患者實行急診?？谱o士優(yōu)先介入的醫(yī)護團隊配合模式后，其D2B時間明顯縮短，急診滯留時間也短于對照組，整體急診搶救處置時間比對照組縮短，且保證了護理質(zhì)量，使患者滿意度及醫(yī)護滿意度都大為提升。

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樂惠玲(1968-)，女，浙江寧波，本科，主任護師，科護士長，研究方向：急診護理

R472.2,R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.023

2016-06-20)