職業(yè)性急性氨中毒的預(yù)防

劉喜房

氨在常溫下是一種有辛辣刺激性臭味的氣體，有強(qiáng)堿性，降溫加壓可變成液體。氨極易溶于水，在常溫常壓下1體積水可溶解700倍體積氨氣，其水溶液又稱氨水。氨的用途廣泛，主要用于生產(chǎn)硫胺、硝銨、碳酸氫銨、尿素等化肥，氨水可直接用作農(nóng)業(yè)肥料，還可用于制堿、制藥、鞣皮、塑料、樹脂、染料、炸藥、合成纖維等生產(chǎn)原料，也在制冷、石油精煉和煉鋼等領(lǐng)域使用。職業(yè)性急性氨中毒是我國法定職業(yè)病之一，2015年4月21日，我國頒布了GBZ14-2015《職業(yè)性急性氨中毒的診斷》，并于2015年11月1日實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性氨中毒的診斷原則、診斷分級(jí)及處理原則。

職業(yè)性急性氨中毒的診斷

急性氨中毒多由容器爆炸、管道斷裂、閥門失靈、運(yùn)輸事故等各種意外原因引起，主要表現(xiàn)為呼吸道黏膜刺激和灼傷，重者有肺部炎性損害表現(xiàn)。低濃度的氨氣對(duì)眼和潮濕的皮膚能迅速產(chǎn)生刺激作用，潮濕的皮膚或眼睛接觸高濃度氨氣會(huì)引起嚴(yán)重化學(xué)燒傷；高濃度氨氣對(duì)眼睛有強(qiáng)刺激性，可引起疼痛和燒傷，導(dǎo)致明顯炎癥并可發(fā)生水腫、角膜混濁和虹膜發(fā)炎。長期接觸低濃度氨氣，會(huì)有慢性眼睛和呼吸道刺激癥狀。

目前我國氨中毒只有急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)短時(shí)間內(nèi)吸入較高濃度氨氣的職業(yè)史，以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)和胸部X射線影像學(xué)檢查為主要依據(jù)，結(jié)合血?dú)夥治黾艾F(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，排除其他病因所致類似疾病后，方可診斷是否是職業(yè)性急性氨中毒。

有短時(shí)間接觸氨氣的職業(yè)史，出現(xiàn)眼和上呼吸道刺激癥狀，如嗆咳、流淚、流涕、咽干等，肺部無陽性體征，胸部X射線檢查無異常發(fā)現(xiàn)，48 h內(nèi)癥狀明顯減輕或消失，按接觸反應(yīng)診斷。接觸反應(yīng)不屬中毒診斷。

輕度中毒。具有下列表現(xiàn)之一者：①咳嗽咳痰、咽痛、聲音嘶啞、胸悶，肺部出現(xiàn)干性啰音，胸部X射線檢查顯示肺紋理增強(qiáng)，符合急性氣管-支氣管炎表現(xiàn)。②I～I(xiàn)I度喉阻塞。

中度中毒。具有下列表現(xiàn)之一者：①劇烈咳嗽、呼吸頻速、輕度發(fā)紺，肺部出現(xiàn)干、濕啰音；胸部X射線檢查顯示肺野內(nèi)出現(xiàn)邊緣模糊伴散在斑片狀滲出浸潤陰影，符合支氣管肺炎表現(xiàn)。②咳嗽、氣急、呼吸困難較嚴(yán)重，兩肺呼吸音減低，胸部X射線檢查顯示肺門陰影增寬、兩肺散在小點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊?，影像圖像符合間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)；血?dú)夥治龀３瘦p度至中度低氧血癥。③有壞死脫落的支氣管黏膜咳出伴有呼吸困難、三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹）。④III度喉阻塞。

重度中毒。具有下列表現(xiàn)之一者：①劇烈咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰伴明顯呼吸困難、發(fā)紺，雙肺廣泛濕啰音；胸部X射線檢查顯示兩肺野有大小不等邊緣模糊的斑片狀或云絮狀陰影，有的可融合成大片狀或蝶狀陰影，符合肺泡性肺水腫表現(xiàn)，血?dú)夥治龀３手囟鹊脱跹Y。②急性呼吸窘迫綜合征。③IV度喉阻塞。④并發(fā)較重氣胸或縱隔氣腫。⑤窒息。

急性氨中毒的預(yù)防

生產(chǎn)、使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸氨的容器、管道應(yīng)密閉并有足夠強(qiáng)度，應(yīng)建立并執(zhí)行設(shè)備檢查維修制度，防止作業(yè)過程“跑、冒、滴、漏”發(fā)生。氨的生產(chǎn)、使用車間，應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施、應(yīng)急撤離通道、合格的防爆滅火器材、現(xiàn)場(chǎng)急救用品、泄漏應(yīng)急處置工具；現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)安裝氨氣監(jiān)測(cè)儀，設(shè)置沖洗噴淋設(shè)備和必要的泄險(xiǎn)區(qū)。禁止使用產(chǎn)生火花的設(shè)備或工具，車間地面應(yīng)平整防滑，易于沖洗清掃，可能產(chǎn)生積液的地面應(yīng)做防滲透處理，并采用坡向排水系統(tǒng)，其廢水納入工業(yè)廢水處理系統(tǒng)。氨要遠(yuǎn)離火種、熱源，避免與氧化劑、酸類、堿類接觸。

液氨罐應(yīng)儲(chǔ)于陰涼通風(fēng)場(chǎng)所，遠(yuǎn)離火種熱源，防止陽光直射，保持容器密封。液氨罐搬運(yùn)時(shí)要輕裝輕卸，防止液氨鋼瓶及附件損壞，不可與其他物品混儲(chǔ)混運(yùn)；儲(chǔ)存間內(nèi)的照明、通風(fēng)等設(shè)施應(yīng)采用防爆型，開關(guān)應(yīng)設(shè)在倉外；應(yīng)配備相應(yīng)品種和數(shù)量的消防器材，罐儲(chǔ)時(shí)要有防火防爆技術(shù)措施；儲(chǔ)區(qū)應(yīng)備有泄漏應(yīng)急處理設(shè)備和合適的收容材料，設(shè)置與儲(chǔ)罐匹配的噴（水）霧設(shè)施。

液氨運(yùn)輸、裝卸應(yīng)嚴(yán)格按危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸安全管理法規(guī)進(jìn)行，運(yùn)輸人員不少于2人，要有?；愤\(yùn)輸資格并用專用車輛運(yùn)輸，運(yùn)輸前應(yīng)先檢查包裝、容器是否完整與密封，運(yùn)輸過程要確保容器不泄漏、不墜落、不損壞，嚴(yán)禁與其他物品混運(yùn)，運(yùn)輸車輛應(yīng)配備泄漏應(yīng)急處置設(shè)備，途中應(yīng)防暴曬，應(yīng)按規(guī)定路線行駛，不許在人口稠密地停留。

個(gè)人防護(hù)措施。工作時(shí)應(yīng)選用耐腐蝕工作服、防堿手套、眼鏡、膠鞋，根據(jù)作業(yè)場(chǎng)所檢測(cè)結(jié)果佩戴全面罩或半面罩防毒口罩；防毒口罩應(yīng)定期檢查以防失效。工作場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙、進(jìn)食、飲水，工作完畢應(yīng)淋浴更衣，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生。

職業(yè)安全衛(wèi)生管理措施。企業(yè)應(yīng)做好員工上崗前、在崗期間健康檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證者和疑似職業(yè)病患者，并妥善安置。應(yīng)加強(qiáng)液氨生產(chǎn)、使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸過程的職業(yè)衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，建立液氨及濃氨水容器、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品維護(hù)檢修制度，并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。應(yīng)定期檢測(cè)作業(yè)場(chǎng)所氨氣濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。工人和安全管理人員均應(yīng)正確理解氨的安全技術(shù)說明書，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安技部門主管領(lǐng)導(dǎo)和主管人員應(yīng)參加安全生產(chǎn)監(jiān)管部門組織的職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)并考試合格，工人三級(jí)培訓(xùn)中應(yīng)培訓(xùn)職業(yè)病防治知識(shí)，掌握必要的自救、互救方法，掌握應(yīng)急處置和個(gè)人防護(hù)措施、防護(hù)用品的正確使用保養(yǎng)方法。

應(yīng)急救援措施。企業(yè)應(yīng)制定氨中毒事故應(yīng)急處置預(yù)案，定期組織救援演練，確保事故應(yīng)急救援及時(shí)有效。氨氣少量泄漏時(shí)，應(yīng)撤退區(qū)域內(nèi)所有人員，防止吸入或接觸氨的液體或氣體，禁止進(jìn)入氨氣可能匯集的局限空間，并加強(qiáng)通風(fēng)。應(yīng)急處理人員進(jìn)入高濃度氨氣場(chǎng)所應(yīng)佩戴隔離式空氣呼吸器，只能在保證安全的前提下堵漏。泄漏的容器應(yīng)轉(zhuǎn)移到安全地帶，并僅在確保安全下才能打開閥門泄壓。氨氣大量泄漏時(shí)，應(yīng)疏散場(chǎng)所內(nèi)所有無防護(hù)人員，并向上風(fēng)向轉(zhuǎn)移。處置人員應(yīng)穿上全封閉重型防化服，佩戴好空氣呼吸器，在做好個(gè)人防護(hù)措施后，用噴霧水流對(duì)泄漏區(qū)域進(jìn)行稀釋，通過水槍的稀釋使現(xiàn)場(chǎng)氨氣散去，并利用無火花工具對(duì)泄漏點(diǎn)進(jìn)行封堵。同時(shí)應(yīng)撥打“119”報(bào)警及通知當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)、環(huán)保部門，如有疑似人員中毒應(yīng)立即呼叫“120”并現(xiàn)場(chǎng)施救。在中毒事故現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移出污染區(qū)至空氣新鮮處，眼污染后立即用流動(dòng)清水或涼開水沖洗至少15 min，皮膚污染時(shí)應(yīng)立即脫去污染衣著。中毒患者如無呼吸、脈搏，應(yīng)就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇至“120”救治醫(yī)生到達(dá)，并防止其呼吸道不要被舌頭或異物阻塞。

編輯 邊 安