精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是什么

張家慶

大家恐怕都有這樣的體驗(yàn)，某一種病用同一種藥治療，對這個患者療效很好，但對另一個患者卻效果很差，這說明每個人本身的體質(zhì)等方面與他人是有不同的。最簡單的如男性與女性不同，老年人與中年人不同等。中醫(yī)主要把感冒分為風(fēng)熱與風(fēng)寒兩型，一定要用不同的方藥治療，否則療效差甚至加重，這就是辨證論治，以后發(fā)展為同病異證，同證異病。不過幾千年前的辨證用的是四診（望、聞、問、切），是比較粗淺的。以后發(fā)展了影像學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等，檢查得更詳細(xì)了，如今更發(fā)展了分子診斷，可以檢測每個人的基因情況。發(fā)現(xiàn)某些腫瘤基因改變，因而發(fā)明了針對這基因的靶向治療，提高了藥物療效。所以提出了“個體化醫(yī)療”，認(rèn)為每個患者的治療應(yīng)該因人而異，實(shí)施個體化、差異化的治療和預(yù)防方案。

從個體化醫(yī)療到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和基因組學(xué)、代謝組學(xué)等的發(fā)展，感到以上這些還不夠，于是2011年11月美國醫(yī)學(xué)院提出了“邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的報(bào)告，闡述了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念。就是在疾病新分類基礎(chǔ)上循病施治，創(chuàng)建適用于生物醫(yī)學(xué)研究和疾病新分類的知識網(wǎng)絡(luò)，使患者得到最合理的治療。實(shí)際上，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是根據(jù)患者不同的基因型、代謝狀態(tài)、生活方式（包括膳食、運(yùn)動、吸煙等）、心理精神情況及環(huán)境，制定出最合理的治療及預(yù)防方案。

此時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了某些肺癌的基因突變而創(chuàng)造出一些靶向性的治療藥物，而提高了療效。對某些攜帶BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者發(fā)明了伊馬替尼治療。對某些胃腸道基質(zhì)性腫瘤發(fā)明了拉美替尼治療等。這些發(fā)明使原來的不治之癥有了希望。

2013年發(fā)生一件事更使廣大群眾震驚。美國著名影星安吉麗娜·朱莉外表健康，但因其母親46歲就患卵巢癌，后又患乳腺癌，于56歲去世，其他親戚也有類似情況，故去做了基因測序，發(fā)現(xiàn)了BRCA-1基因有突變。一般美國婦女乳腺癌的患病率為12%，有此突變者診斷為罕見的單基因遺傳病——遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合征，此病的乳腺癌患病率達(dá)87%。故她決定作了雙側(cè)乳腺預(yù)防性切除，保留了皮膚，幾個月后用假體充填，使外觀正常，以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的風(fēng)險由87%降到5%。她自己寫文章給《紐約時報(bào)》，傳至全球，影響很大，使美國婦女做基因測序者增加了2～3倍。這雖然不是一個精準(zhǔn)治療的例子，但對于預(yù)防醫(yī)學(xué)是一個新課題。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然

這些醫(yī)學(xué)上的進(jìn)展使美國總統(tǒng)奧巴馬于2015年1月的新年國情咨文中宣布啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，撥款2.15億美元，交美國國立衛(wèi)生研究院牽頭，以加速精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究。計(jì)劃分為兩部分，首先是癌癥臨床試驗(yàn)研究，主要方向?yàn)榘┌Y的靶向治療。以后是全美國的大型人群隊(duì)列研究，預(yù)期征集100萬美國人的各種資料，進(jìn)行長期前瞻性隨訪研究。包括各種疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕見病等。這遠(yuǎn)期計(jì)劃十分巨大，預(yù)計(jì)要許多年才能完成。此計(jì)劃于2016年正式行動，已有些結(jié)果。如根據(jù)BRAF、EGFR及ALK基因的有關(guān)突變來把黑色素瘤及肺癌進(jìn)行分型。正在對此研制靶向藥物。

我國科技部于2016年3月8日發(fā)布了國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”等重點(diǎn)專項(xiàng)的指南，提出以我國常見高發(fā)、危害重大的疾病及若干相對較多的罕見病為切入點(diǎn)，構(gòu)建百萬人的自然人群健康隊(duì)列及重大疾病隊(duì)列，建立大數(shù)據(jù)共享平臺等。如此大的計(jì)劃恐怕要相當(dāng)長時間才能有結(jié)果。

我們要明確，雖然以上舉的例子大多與基因有關(guān)，但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)決不僅僅是基因組學(xué)的研究，還應(yīng)該包括目前已知的全身健康監(jiān)測指標(biāo)、性別、種族、環(huán)境、生活方式、生物學(xué)，以及心理、精神狀態(tài)等。尤其要重視這些內(nèi)容之間的相互影響及關(guān)系，因此是十分復(fù)雜的。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究與基因組學(xué)、代謝組學(xué)、微生物組學(xué)、蛋白組學(xué)等的發(fā)展分不開，而且要動用大數(shù)據(jù)分析。當(dāng)然，在收集這上百萬人的大數(shù)據(jù)時，還必須考慮個人隱私的保密、倫理和道德等問題，要加以解決。

之所以要提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)學(xué)還有不精準(zhǔn)的地方，中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都是如此。上述的個體化醫(yī)療，大致上可與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通用，都要求對每個患者量身定制各種治療方案，問題是醫(yī)師“量”得完整不完整，準(zhǔn)確不準(zhǔn)確。

我們目前的醫(yī)療上不精準(zhǔn)的地方很多，一般的誤診不少，如以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的角度來看就更多。對同一種病，所用藥物各個醫(yī)師往往不同，效果也有差異，各種檢查也有假陽性和假陰性。國外認(rèn)為乳房X線檢查及前列腺特異抗原測定假陽性很多，所以有人提出男性體格檢查時不測前列腺特異抗原，如此等等。對于我們醫(yī)師來說，應(yīng)該有職業(yè)道德，應(yīng)該盡我們所能，向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)真檢查患者，多做思考分析。即使在目前不精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)中，盡量多精準(zhǔn)一些，以有利于患者。另外希望國內(nèi)外的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究能夠加速，多出成果以造?；颊摺?