PFNA與股骨近端解剖鎖定板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量對比研究

石利濤 周維娜 劉彥博 王金鑄

PFNA與股骨近端解剖鎖定板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量對比研究

石利濤 周維娜 劉彥博 王金鑄

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底部至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折,主要發(fā)生在老年人群,多數(shù)原因是骨質(zhì)疏松和外傷。隨著社會老齡化的加速,股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人逐年增多,保守治療的死亡率可達(dá)20%[1],因此,股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人臨床首選的治療方案是手術(shù)治療[2]。目前臨床手術(shù)應(yīng)用較多的內(nèi)固定材料是股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)和股骨近端解剖鎖定板。PFNA具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少等優(yōu)點,但是臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn),術(shù)后病人常常出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血,這與術(shù)中、術(shù)后所見失血量很不相符。隱性失血的概念由Sehat等[3]在2000年提出,但在手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中未引起足夠重視。本文對接受股骨近端解剖鎖定板和PFNA內(nèi)固定治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,旨在分析不同內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人圍手術(shù)期失血特點,重視圍手術(shù)期的隱性失血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科2010年7月1日至2015年12月10日診療的179例股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人的臨床資料,記錄病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、骨折類型、受傷原因、術(shù)前及術(shù)后的血常規(guī),包括紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)和紅細(xì)胞壓積(hematocrit, Hct)、麻醉方式、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期輸血量、是否出現(xiàn)并發(fā)癥(消化道出血等)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>50歲;(2)低能量損傷;(3)無血液系統(tǒng)疾病;(4)非多發(fā)性創(chuàng)傷;(5)無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(6)術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d內(nèi)均有血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折病人;(2)多發(fā)性骨折病人;(3)血液系統(tǒng)疾病病人;(4)凝血功能障礙病人;(5)消化道出血的病人以及嚴(yán)重的肝腎功能障礙的病人。179例病人中男77例,女102例;年齡50～95歲,平均(79.1±5.5)歲;致傷原因:摔傷145例,交通傷34例;受傷至手術(shù)時間5 h至10 d;骨折按AO分型,A1型42例,A2型76例,A3型61例。其中有140例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為2組,鈦板組70例,男28例,女42例;平均年齡(78.9±6.5)歲,身高(1.56±0.07)m,體質(zhì)量(56.7±7.6)kg,骨折按AO分型:A1型15例,A2型31例,A3型24例,術(shù)前Hb為(107.9±13.2)g/L。PFNA組70例,男29例,女41例;平均年齡(79.7±5.4)歲,身高(1.57±0.06)m,體質(zhì)量(57.2±5.2)kg,骨折按AO分型:A1型14例,A2型32例,A3型24例, 術(shù)前Hb為(108.2±12.5)g/L。2組病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、骨折類型、術(shù)前Hb比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 術(shù)中及術(shù)后處理 PFNA組術(shù)中均選擇閉合復(fù)位,按照PFNA的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,記錄從切皮開始到切口縫合完畢的手術(shù)時間及術(shù)中失血量,術(shù)后一般不放置引流管,少數(shù)放置負(fù)壓引流管,記錄術(shù)后引流量,并在引流量<30 ml/d時予以拔除。鈦板組按照標(biāo)準(zhǔn)的操作流程,記錄從切皮開始到切口縫合完畢的手術(shù)時間及術(shù)中失血量,術(shù)后常規(guī)放置引流管,記錄每日引流量,并在引流量<30 ml/d時予以拔除。2組病人術(shù)后24 h給予應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查血常規(guī),對Hb<80 g/L的病人給予輸血,術(shù)后第3天,第5天復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后第5天復(fù)查的血常規(guī)作為最終測量的Hb和Hct。

1.3 隱性失血量的計算方法 應(yīng)用Gross方程[4]計算紅細(xì)胞的容量,并進(jìn)一步計算圍手術(shù)期失血量及隱性失血量,術(shù)前病人血容量(patient blood volume, PBV)可以通過Nadler等[5]的方法計算,PBV=k1h3+k2w+k3,其中h為身高,單位為m; w為體質(zhì)量,單位為kg; k為常數(shù),男性k1=0.3669、k2=0.0322、k3=0.6041,女性k1=0.3561、k2=0.0331、k3=0.1833,總紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前PBV(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后),理論失血總量=總紅細(xì)胞丟失量/Hct術(shù)前。圍手術(shù)期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量;顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量;術(shù)中失血量=術(shù)中引流量+紗布浸血量;術(shù)中引流量=引流瓶總量-術(shù)中沖洗液量;紗布浸血量=紗布凈增重量;階段性隱性失血量為不同時間段內(nèi)的隱性失血量:術(shù)后第1天隱性失血量=術(shù)后第1天失血總量-顯性失血量,術(shù)后第2～3天隱性失血量=術(shù)后第2～3天失血總量-顯性失血量,術(shù)后第4～5天隱性失血量=術(shù)后第4～5天失血總量-顯性失血量,股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)前存在血液濃縮采用系數(shù)0.9進(jìn)行校正,術(shù)前盡可能詢問其身高和體質(zhì)量,骨折病人由于臥床而無法測量,部分病人可根據(jù)身高計算體質(zhì)量,≥60歲男性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=身高(cm)*0. 65-48.7,≥60 歲女性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=身高(cm)*0.56-33.4。

2 結(jié)果

鈦板組手術(shù)時間為(70.6±11.2) min,PFNA組手術(shù)時間為(50.5±10.1) min,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組病人總失血量、顯性失血量、隱性失血量,術(shù)后第1天隱性失血量、術(shù)后第2～3天隱性失血量比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第4～5天隱性失血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組內(nèi)部,隱性失血量與顯性失血量比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于階段性隱性失血量,2組內(nèi)術(shù)后3個時間段比較,術(shù)后第4～5天與術(shù)后第1天、術(shù)后2～3天比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人失血量比較

注:與鈦板組比較,*P<0.05;與同組術(shù)后第4～5天隱性失血量比較,△P<0.05;與同組顯性失血量比較,#P<0.05

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人多為老年病人,多數(shù)病人存在不同程度的心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,機(jī)體代償能力有限,對手術(shù)的耐受性差,外傷和手術(shù)都會造成不同程度的失血,而對圍手術(shù)期失血的處理顯著影響著病人的預(yù)后,隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及骨科器械的改進(jìn),微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及,術(shù)中顯性失血量越來越少,隱性失血逐漸成為圍手術(shù)期失血的主要原因。隱性失血常會導(dǎo)致病人處于不同程度的貧血狀態(tài),造成抵抗力降低,長時間臥床使病人易患呼吸、泌尿系統(tǒng)感染,褥瘡,形成下肢深靜脈血栓等,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。

本研究顯示,2組病人隱性失血量明顯多于顯性失血量,PFNA組尤其如此,股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人在圍手術(shù)期,隱性失血是病人失血的主要原因。在總失血量方面,PFNA組少于鈦板組,但是PFNA組的隱性失血量明顯多于鈦板組,隱性失血在總失血量中所占比例非常高，約95%?？梢?臨床醫(yī)生不能只通過術(shù)中出血量和術(shù)后引流量來判斷病人失血總量,應(yīng)該術(shù)后密切觀察病人生命體征,及時復(fù)查血常規(guī)以了解病人實際狀態(tài),進(jìn)而及時采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

隱性失血的原因和機(jī)制目前尚不完全明確。原因主要考慮以下幾方面:(1)外傷:股骨轉(zhuǎn)子間骨折為干骺端骨折,為松質(zhì)骨,骨折后骨折斷面出血較多,骨折周圍軟組織豐富,組織間隙較大,骨折后大量血液流入組織間隙。(2)手術(shù):骨折復(fù)位、擴(kuò)髓、軟組織剝離等都會造成出血,尤其是擴(kuò)髓后髓腔持續(xù)出血是隱性失血的重要原因。(3)藥物:股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人需要長期臥床,深靜脈血栓形成的概率較高,深靜脈血栓一旦形成將嚴(yán)重影響病人的預(yù)后,因此,股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人在術(shù)前、術(shù)后常規(guī)抗凝治療,抗凝治療影響正常的凝血機(jī)制,造成圍手術(shù)期隱性失血增多。(4)基礎(chǔ)疾病:股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人多為老年病人,存在不同程度的高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等,部分病人長期應(yīng)用抗血小板聚集的藥物造成隱性失血增加,部分病人術(shù)中血壓仍舊較高,造成失血增加。隱性失血機(jī)制主要考慮兩個方面,一是血液進(jìn)入周圍組織間隙。Erskine等[6]認(rèn)為隱性失血的主要原因是由于圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)造成,許多病人術(shù)后可以觀察到患肢腫脹及瘀斑形成[7]。McManus等[8]通過放射性同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量被標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙,造成Hb水平下降。二是溶血。Pattison等[9]認(rèn)為,術(shù)后隱性失血由溶血所致。

手術(shù)治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床首選治療方案, 股骨近端解剖鎖定板和PFNA是目前常用的髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng),手術(shù)方式是影響隱性失血的重要因素之一,Morritt等[10]研究了不同手術(shù)方式對股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人隱性失血量的影響,發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定術(shù)后隱性失血量最大。本實驗中PFNA組術(shù)后隱性失血量多于鈦板組,與上述研究結(jié)果一致。PFNA雖然手術(shù)切口小,手術(shù)時間短,術(shù)中失血少,但是更容易引起隱性失血和術(shù)后貧血[10-11],所以在選擇最佳的治療方案時,除了要考慮病人的一般狀況、骨折類型、病人期望值外,還應(yīng)該考慮不同的手術(shù)方式的失血量對病人預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后隱性失血主要發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi),術(shù)后3 d內(nèi)的隱性失血量占總的隱性失血量的80%以上,可見,術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)密切觀察病人生命體征,及時復(fù)查血常規(guī),及時糾正貧血,避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,隱性失血是股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人圍手術(shù)期主要失血原因,不同手術(shù)方式病人術(shù)中、術(shù)后失血量不同,PFNA存在大量的隱性失血,應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的關(guān)注,股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)后隱性失血主要發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi),所以術(shù)后3 d內(nèi)要密切觀察病人生命體征,及時復(fù)查血常規(guī),及時糾正貧血,避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

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067000河北省承德市， 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科(石利濤)；風(fēng)濕免疫科(周維娜)； 脊柱外一科(王金鑄)；067000河北省承德市，承德市隆化縣醫(yī)院骨二科(劉彥博)

王金鑄，Email:2712486278@qq.com

R 687.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.021

2016-03-31)