• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    控制性減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的對(duì)照研究

    2017-03-13 07:49:08楊波丁文學(xué)陶本章尚愛(ài)加
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2017年3期

    楊波 丁文學(xué) 陶本章 尚愛(ài)加

    控制性減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的對(duì)照研究

    楊波 丁文學(xué) 陶本章 尚愛(ài)加

    目的 比較控制性減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取我院2012年1月至2015年8月收治的92例老年重型顱腦損傷病人作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表將其分成2組,每組46例。觀察組行控制性減壓術(shù)治療,對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療,比較2組病人術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月顱內(nèi)壓控制情況,術(shù)后腦梗死發(fā)生情況以及術(shù)后6月預(yù)后情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月各時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓均顯著低于對(duì)照組(P<0.01);觀察組腦梗死發(fā)生率為6.52%,明顯低于對(duì)照組(23.91%),平均腦梗死體積為(6.11±1.36) cm3,明顯小于對(duì)照組(P<0.05);觀察組病人術(shù)后6月神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表評(píng)分、Barthel 指數(shù)、GOS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01);觀察組預(yù)后良好率為78.26%,相對(duì)于對(duì)照組的39.13%有明顯上升(P<0.01)。 結(jié)論 控制性減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷效果顯著,可有效降低術(shù)后腦梗死發(fā)生率,改善病人預(yù)后。

    控制性減壓術(shù); 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù); 重型顱腦損傷; 腦梗死; 老年人

    重型顱腦損傷為神經(jīng)外科常見(jiàn)急危重癥,具有病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、致殘率及致死率高等特點(diǎn)[1]。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō),身體各項(xiàng)功能衰退,病情更加危急,臨床上可見(jiàn)很多老年重型顱腦損傷病人術(shù)后因合并大面積腦梗死而引起病情惡化,導(dǎo)致致殘率及致死率顯著上升[2]。國(guó)內(nèi)報(bào)道老年重型顱腦損傷病人的死亡率為34.8%~37.8%[3]。重型顱腦損傷病人傷后常伴頑固性顱內(nèi)高壓,去骨瓣減壓術(shù)則可有效降低顱內(nèi)壓,但常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)因減壓過(guò)快常引起術(shù)中急性腦膨出及術(shù)后腦梗死等一系列并發(fā)癥[4]。為解決這一難題,本研究對(duì)我院收治的老年重型顱腦損傷病人給予控制性減壓術(shù)治療,并與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行對(duì)照,旨在為防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死探尋一種安全有效的手術(shù)方式?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2015年8月收治的92例老年重型顱腦損傷病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)頭顱CT或MRI確診為重型顱腦損傷,且入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3~8分;(2)頭顱CT掃描顯示中線偏移≥5 mm,顱腦損傷表現(xiàn)為腦裂傷、腦出血、顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)血腫,術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有梗死灶;(3)年齡60~80歲,性別不限;(4)未發(fā)生休克及骨折;(5)病人對(duì)此次研究知情,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常,嚴(yán)重全身感染、凝血功能障礙;(2)合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病;(3)合并失血性休克、多器官功能衰竭;(4)伴有骨折或其他重要器官損傷等嚴(yán)重合并傷;(5)既往有腦梗死、腦腫瘤史;(6)不愿接受手術(shù)治療。根據(jù)病人的入院順序進(jìn)行編號(hào),并采取隨機(jī)數(shù)字表將這92例病人隨機(jī)分成2組,每組46例。分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中觀察組男32例,女14例,年齡60~79歲,平均(66.2±7.4)歲;受傷至入院時(shí)間0.5~6 h,平均(2.30±0.87)h;受傷原因:車禍傷19例,跌落傷14例,重物砸傷10例,其他3例;損傷部位:廣泛腦挫裂傷28例,腦干損傷10例,復(fù)合血腫8例;術(shù)前單側(cè)瞳孔散大25例,雙側(cè)瞳孔散大11例;GOS 3~8分,平均(4.88±2.07)分;術(shù)前顱內(nèi)壓(41.4±6.3) mmHg。對(duì)照組男30例,女16例,年齡60~78歲,平均(65.8±6.8)歲;受傷至入院時(shí)間0.5~6.2 h,平均(2.19±0.55)h;受傷原因:車禍傷22例,跌落傷15例,重物砸傷7例,其他2例;損傷部位:廣泛腦挫裂傷30例,腦干損傷7例,復(fù)合血腫9例;術(shù)前單側(cè)瞳孔散大27例,雙側(cè)瞳孔散大8例;GOS 3~8分,平均(4.93±1.75)分;術(shù)前顱內(nèi)壓(40.5±5.7) mmHg。2組病人基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 觀察組病人行控制性減壓術(shù)治療,先去除骨瓣,在頭顱CT監(jiān)測(cè)下于血腫最厚的硬膜處做一小橫切口,緩慢釋放血性腦脊液與部分血液腫塊,初步減壓。增加吸氧濃度,給予過(guò)度換氣以進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓下降,注意過(guò)度換氣時(shí)間不應(yīng)>30 min。于顱內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭,深度<2 cm,當(dāng)顱內(nèi)壓降至20 mmHg以下后,對(duì)硬腦膜給予放射狀切開,再迅速將吸引器置入硬膜切口處,將部分血腫組織或挫傷組織緩慢吸除干凈,若腦組織無(wú)膨出跡象,則完全敞開硬腦膜,并進(jìn)一步清除血腫與失活的腦組織。待血腫全部清除干凈后,對(duì)出血位置給予有效止血。術(shù)中如有腦組織膨出者,采取咬骨鉗咬除蝶骨嵴,擴(kuò)大骨窗,促使顱內(nèi)壓下降,也可通過(guò)過(guò)度通氣或靜滴甘露醇來(lái)降低顱內(nèi)壓。若上述方法均不能奏效,則對(duì)部分硬腦膜給予網(wǎng)狀式切開。對(duì)頑固性顱內(nèi)高壓者,采取擴(kuò)大內(nèi)減壓術(shù),將部分非功能區(qū)額葉、顳葉等腦組織進(jìn)行切除,并采用游離骨膜、顳肌筋膜瓣、人工硬膜等對(duì)硬膜進(jìn)行減張修補(bǔ)縫合。于側(cè)裂處放置引流管,常規(guī)關(guān)顱。

    對(duì)照組病人采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療,去除骨瓣,將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置于骨窗邊緣硬膜切口部位,放射狀切開硬腦膜,將血腫塊及失活腦組織清除干凈。若顱內(nèi)壓控制不滿意,可進(jìn)一步切除非功能區(qū)腦組織,擴(kuò)大容積,實(shí)施減壓。再減張修補(bǔ)縫合硬膜。于側(cè)裂處放置引流管,常規(guī)關(guān)顱。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)顱內(nèi)壓:儀器為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀,術(shù)前于手術(shù)對(duì)側(cè)額頂顱骨鉆孔,將探頭輕輕置入硬膜下5~7 cm,于皮下潛行一段距離后,另行戳孔引出,注意不影響手術(shù)切口,隨后將其固定好。探頭與監(jiān)護(hù)儀連接,進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。記錄2組病人不同時(shí)點(diǎn)(術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月)顱內(nèi)壓變化情況。(2)腦梗死:根據(jù)術(shù)后頭顱CT或MRI檢查判斷有無(wú)發(fā)生腦梗死,腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[5]。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后腦梗死發(fā)生率及腦梗死體積。腦梗死體積按照Pullicino等[6]公式計(jì)算:腦梗死體積=π/6×長(zhǎng)×寬×CT掃描陽(yáng)性層數(shù)層面。(3)預(yù)后:對(duì)2組病人均進(jìn)行6月隨訪,采取GOS、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查(NCSE)評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(Barthel 指數(shù))對(duì)2組病人的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。其中GOS分為5級(jí),評(píng)分為1~5分,5分為恢復(fù)良好,4分為輕度殘疾,3分為重度殘疾,2分為植物生存,1分為死亡。評(píng)分越低表明預(yù)后越差,GOS為4~5分為預(yù)后良好,1~3分為預(yù)后不良。預(yù)后良好率=預(yù)后良好例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    2.1 2組病人不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓比較 觀察組術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月各時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

    表1 2組病人不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓比較

    注:與觀察組比較,**P<0.01

    2.2 2組病人術(shù)后腦梗死發(fā)生率及腦梗死體積比較 觀察組術(shù)后發(fā)生3例腦梗死,腦梗死發(fā)生率為6.52%,平均腦梗死體積為(6.11±1.36) cm3;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生11例腦梗死,腦梗死發(fā)生率為23.91%,平均腦梗死體積為(12.09±3.64) cm3。觀察組腦梗死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.392,P=0.020),平均腦梗死體積明顯小于對(duì)照組(t=2.226,P=0.048)。

    2.3 預(yù)后 觀察組病人術(shù)后6月NCSE評(píng)分、Barthel 指數(shù)、GOS均顯著高于對(duì)照組(P<0.01),觀察組預(yù)后良好率為78.26%,相對(duì)于對(duì)照組的39.13%有明顯上升(P<0.01)。見(jiàn)表2,3。

    組別NCSE(分)Barthel指數(shù)GOS(分)觀察組68.4±6.376.5±3.74.2±1.3對(duì)照組50.8±5.866.9±3.43.0±1.2t13.94012.9574.600P<0.001<0.001<0.001

    3 討論

    老年人由于生理功能低下,機(jī)體屏障功能減退,再加上老年人多合并糖尿病、高血壓、心肺疾病等多種基礎(chǔ)疾病,且均存在不同程度動(dòng)脈硬化,故顱腦損傷后腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。研究證實(shí)[8],年齡是顱腦損傷后并發(fā)腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。顱腦損傷并發(fā)腦梗死的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,但各種原因引起的顱內(nèi)缺血缺氧是腦梗死發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。重型顱腦損傷合并腦梗死后病人預(yù)后很差,故如能采取相應(yīng)措施降低腦梗死發(fā)生率意義重大,而手術(shù)方式的選擇也可對(duì)術(shù)后腦梗死的發(fā)生產(chǎn)生影響[9]。

    表3 2組病人預(yù)后比較(n,%,n=46)

    對(duì)于顱腦損傷病人而言,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用廣泛,并已被列入重型顱腦損傷病人的救治指南中。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷的目的在于去除骨瓣、清除血腫,進(jìn)而使水腫的腦組織能適當(dāng)往顱腔外膨出,以減輕對(duì)中線結(jié)構(gòu),特別是腦干的壓迫。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷盡管有效,但由于術(shù)中減壓過(guò)快,可致壓力填塞效應(yīng)突然消除或減輕。壓力填塞效應(yīng)是指顱內(nèi)出血或腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓,對(duì)顱內(nèi)形成壓迫,并于疾病早期階段形成較小血腫,也可不形成血腫。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)因壓力填塞效應(yīng)突然消除或減輕,術(shù)中極易出現(xiàn)急性腦膨出,術(shù)后易引起遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,使腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。Tamaki等[11]的研究發(fā)現(xiàn),快速清除顱內(nèi)血腫可致血液流變學(xué)出現(xiàn)嚴(yán)重惡化,引起血管缺血/再灌注損傷。而術(shù)中進(jìn)行控制性減壓可最大限度減輕腦缺血/再灌注損傷,對(duì)腦血管與神經(jīng)功能起到有效的保護(hù)作用[12]??刂菩詼p壓術(shù)中,通過(guò)在顱內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭,可對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),并于術(shù)中合理、適度控制減壓速度,將顱內(nèi)壓下降速度控制在1.3 mmHg/min左右,可有效保護(hù)血管,降低缺血/再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與此同時(shí)也可對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞起到最大限度的保護(hù)效用,進(jìn)而降低血管通透性,減輕腦腫脹程度[13]??刂菩詼p壓術(shù)可將顱內(nèi)壓控制在較為穩(wěn)定的水平,可有效防止壓力填塞效應(yīng)迅速減輕所致血管損傷、硬腦膜剝離等。術(shù)中通過(guò)分次剪開硬腦膜不會(huì)造成腦組織快速移位,也不會(huì)引起腦血管較大程度扭曲,顱內(nèi)壓可平穩(wěn)下降,因而術(shù)后腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。

    本研究中,觀察組病人行控制性減壓術(shù)治療后,顱內(nèi)壓控制相對(duì)于對(duì)照組更好,且術(shù)后腦梗死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,觀察組發(fā)生腦梗死的3例病人平均腦梗死體積為(6.11±1.36) cm3,也顯著低于對(duì)照組??梢?jiàn),控制性減壓術(shù)在預(yù)防術(shù)后腦梗死發(fā)生及減小腦梗死體積方面效果突出。通過(guò)近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合大量文獻(xiàn),筆者認(rèn)為,控制性減壓術(shù)的要點(diǎn)主要為:(1)對(duì)有急性硬膜下血腫病人,需在顳側(cè)血腫最厚處快速鉆孔,對(duì)硬腦膜做局部切開,釋放出部分血腫,起到初步減壓作用。(2)首次切開硬膜時(shí)需避開血管較多的區(qū)域,例如外側(cè)裂及大腦表面橋靜脈回流區(qū),以避免損傷血管以及腦膨出引發(fā)的血管嵌頓。(3)骨瓣形成后應(yīng)緩慢去除,給麻醉師預(yù)留出調(diào)整顱內(nèi)壓及血壓的時(shí)間。(4)對(duì)硬腦膜張力極高,出現(xiàn)腦膨出趨勢(shì)的病人,可將顳極方向硬腦膜弧形剪開至蝶骨脊,將顳極切除,首先解除對(duì)腦干的壓迫,再放射狀剪開硬腦膜。(5)硬腦膜一旦敞開后,需盡快止血,及時(shí)清除血腫與失活腦組織。(6)對(duì)因腦挫裂傷水腫或顱內(nèi)血腫再發(fā)腦疝而需再次行開顱手術(shù)治療的病人,仍應(yīng)遵循控制性減壓治療原則。本研究中,對(duì)2組病人進(jìn)行6月隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組病人術(shù)后6月NCSE評(píng)分、Barthel 指數(shù)、GOS均顯著高于對(duì)照組??梢?jiàn),控制性減壓術(shù)對(duì)改善重型顱腦損傷病人的預(yù)后具有重要作用。本研究所得結(jié)果與李鑫等[14]的研究具有較高的一致性。

    綜上所述,控制性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果突出,其可通過(guò)逐步控制性釋放顱內(nèi)壓力,防止因顱內(nèi)壓下降過(guò)快而導(dǎo)致腦梗死等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后病人機(jī)體恢復(fù)快、預(yù)后好,值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

    [1] 張康,高翔,李文平,等.大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的對(duì)照研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2015,17(3):256-258.

    [2] 云強(qiáng),江名芳,蘇寧,等.老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析[J].疑難病雜志,2014,13(11):1182-1184.

    [3] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:269-270.

    [4] 袁雪松,卞曉星,魏文峰,等.分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015,42(2):155-158.

    [5] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

    [6] Pullicino P, Nelson RF, Kenall BE, et al. Small deep infarcts diagnosed on computed tomography [J]. Neurology, 1980, 30 (10): 1090-1096.

    [7] 林其炎,何素嬌,零達(dá)尚,等.老年顱腦損傷患者并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,23(7):136-138.

    [8] 齊心,陳鵬,李震,等.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及治療策略[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(10):1613-1614.

    [9] 孫文棟,劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(19):4731-4733.

    [10]Gulburd JN, Sviri GE. Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma[J]. J Neurosurg,2001,95(2):263-267.

    [11]Tamaki T, Node Y, Yamamoto Y, et al. Cardiopulmonary hemodynamic changes during acute subdural hematoma evaluation [J]. Neural Med Chir(Tokyo),2006,46(5):219-224.

    [12]潘文勇,孟慶海,李環(huán)亭,等.控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(1):36-39.

    [13]權(quán)瑜,鞏守平,呂健,等.控制性減壓術(shù)對(duì)中老年重型顱腦損傷的治療效果評(píng)價(jià)[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(2):66-69.

    [14]李鑫,劉少波,張彭.控制性減壓術(shù)治療重型、特重型顱腦損傷[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2013,18(5):219-221.

    Comparative study on controlled decompression and standard decompressive craniectomy in treating severe craniocerebral injury and in preventing cerebral infarction in the elderly

    YANGBo,DINGWen-xue.

    DepartmentofNeurosurgery,ShenzhenLonghuaDistrictPeople’sHospital,Shenzhen518109,China;TAOBen-zhang,SHANGAi-jia.DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

    Objective To compare the application value of controlled decompression and standard decompressive craniectomy on the prevention of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly. Methods Ninety-two patients with severe craniocerebral injury recruited in our hospital were divided into two groups randomly, with 46 cases in each group. Patients in observation group received controlled decompression treatment, and the control group underwent standard decompressive craniectomy treatment. Intracranial pressure, the incidence rate of cerebral infarction and the prognosis of the two groups were recorded and compared. Results Intracranial pressure in observation group was significantly lower than that in the control group during operation, at the end of operation and six months after operation(P<0.01). The incidence rate of cerebral infarction in the observation group was 6.52%,which was significantly lower than that of the control group(23.91%). The mean infarct volume was 6.11±1.36 cm3and 12.09±3.64 cm3in the observation group and control group respectively, with significant difference (P<0.05). NCSE, Barthel index and GOS scores of the observation group six months after operation were significantly higher than those of control group(P<0.01). And the patients in the observation group showed better prognosis compared to the control group(P<0.05). Conclusions Controlled decompression treatment in elderly patients with severe brain injury can effectively reduce the incidence of postoperative cerebral infarction and improve prognosis.

    controlled decompression; standard decompressive craniectomy; severe traumatic brain injury; cerebral infarction; aged

    全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金 (10BJZ04)

    518109廣東省深圳市,深圳龍華新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科(楊波,丁文學(xué));100853北京市,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科(陶本章,尚愛(ài)加)

    R 687.3

    A

    10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.012

    2016-04-21)

    只有这里有精品99| 久久久久久久国产电影| 国产成人午夜福利电影在线观看| 国产乱人视频| 久久人人爽人人爽人人片va| 插阴视频在线观看视频| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产精品不卡视频一区二区| 亚洲精品自拍成人| 日韩制服骚丝袜av| 国产免费一区二区三区四区乱码| 内地一区二区视频在线| 尾随美女入室| 天堂中文最新版在线下载| 国产真实伦视频高清在线观看| 97在线视频观看| 日本欧美国产在线视频| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产精品一区二区在线观看99| 亚洲欧美日韩无卡精品| 夫妻午夜视频| 麻豆成人午夜福利视频| 久久这里有精品视频免费| 国产av码专区亚洲av| 看非洲黑人一级黄片| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲精品成人av观看孕妇| 日韩电影二区| 久久热精品热| 免费av中文字幕在线| 日本欧美国产在线视频| av专区在线播放| 亚洲电影在线观看av| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 91在线精品国自产拍蜜月| 青春草国产在线视频| 国产伦精品一区二区三区四那| 永久网站在线| 2018国产大陆天天弄谢| 在线免费观看不下载黄p国产| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 免费av不卡在线播放| 精品国产乱码久久久久久小说| 青青草视频在线视频观看| 亚洲精品成人av观看孕妇| av视频免费观看在线观看| av在线蜜桃| 丰满人妻一区二区三区视频av| 美女内射精品一级片tv| 极品少妇高潮喷水抽搐| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产精品欧美亚洲77777| 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲av成人精品一区久久| 人体艺术视频欧美日本| 黑人高潮一二区| 亚洲综合精品二区| 在线观看一区二区三区激情| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲精品色激情综合| 一本久久精品| 亚洲三级黄色毛片| 婷婷色麻豆天堂久久| 亚洲精品国产成人久久av| 免费黄色在线免费观看| 伦精品一区二区三区| 亚洲真实伦在线观看| 国产高清国产精品国产三级 | 久久久久久久久久人人人人人人| 美女国产视频在线观看| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 久久久久久九九精品二区国产| 高清av免费在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产一区有黄有色的免费视频| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 久久久久久伊人网av| 午夜老司机福利剧场| 日日啪夜夜爽| 午夜福利高清视频| 一级毛片久久久久久久久女| 超碰97精品在线观看| 亚洲,欧美,日韩| 欧美日韩在线观看h| 综合色丁香网| 免费黄网站久久成人精品| 大香蕉久久网| 日日撸夜夜添| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 伊人久久国产一区二区| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲中文av在线| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 国产在视频线精品| 在线观看免费视频网站a站| 边亲边吃奶的免费视频| 偷拍熟女少妇极品色| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲成色77777| 精品一区二区免费观看| 日本欧美国产在线视频| 亚洲,欧美,日韩| 3wmmmm亚洲av在线观看| 最近手机中文字幕大全| 日韩一区二区视频免费看| 日韩av不卡免费在线播放| 一级毛片电影观看| 欧美成人精品欧美一级黄| h日本视频在线播放| 久久久成人免费电影| 性色avwww在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 久久人妻熟女aⅴ| 国产亚洲91精品色在线| 国产亚洲一区二区精品| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 少妇人妻久久综合中文| 99久国产av精品国产电影| 男人添女人高潮全过程视频| 国产精品偷伦视频观看了| 精品少妇久久久久久888优播| 国产精品蜜桃在线观看| 亚洲电影在线观看av| 精品久久久久久久久av| 亚洲精品第二区| 国产毛片在线视频| 亚洲综合色惰| 久久人人爽人人片av| 伊人久久精品亚洲午夜| 亚洲精品乱久久久久久| 国产成人aa在线观看| 熟女av电影| 久久国产乱子免费精品| 国产亚洲精品久久久com| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 国产精品福利在线免费观看| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 日韩av不卡免费在线播放| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 联通29元200g的流量卡| 国产黄频视频在线观看| 大片免费播放器 马上看| 国产成人a区在线观看| 91久久精品电影网| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产免费福利视频在线观看| 我要看日韩黄色一级片| 久久久久久久大尺度免费视频| 久久女婷五月综合色啪小说| 欧美国产精品一级二级三级 | 99久久精品一区二区三区| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 午夜免费鲁丝| 国产一区有黄有色的免费视频| 亚洲精品自拍成人| 日韩欧美精品免费久久| 精品视频人人做人人爽| 26uuu在线亚洲综合色| 日韩欧美精品免费久久| 伦精品一区二区三区| 久久99热这里只有精品18| 亚洲国产色片| 精品酒店卫生间| 我的女老师完整版在线观看| 人妻系列 视频| 国产在线免费精品| 久久久久视频综合| 成人二区视频| 日本黄大片高清| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 丝瓜视频免费看黄片| 成年美女黄网站色视频大全免费 | 亚州av有码| 51国产日韩欧美| 十八禁网站网址无遮挡 | 国产免费一区二区三区四区乱码| 久久久欧美国产精品| 在线观看一区二区三区| 国产美女午夜福利| 国产精品一区二区在线观看99| 国产亚洲欧美精品永久| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 久久久久久久久久人人人人人人| 黑人猛操日本美女一级片| 欧美极品一区二区三区四区| 精品人妻偷拍中文字幕| 免费观看性生交大片5| 亚洲国产毛片av蜜桃av| av免费观看日本| 毛片女人毛片| 国产一区二区三区综合在线观看 | 午夜免费男女啪啪视频观看| 少妇人妻久久综合中文| 热re99久久精品国产66热6| 九九在线视频观看精品| 国产黄片视频在线免费观看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 国产真实伦视频高清在线观看| 一本久久精品| 日韩国内少妇激情av| 久久久久久久久大av| 秋霞在线观看毛片| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产视频首页在线观看| 97在线人人人人妻| 国产黄频视频在线观看| 国产老妇伦熟女老妇高清| 欧美人与善性xxx| 国产成人免费观看mmmm| 国产精品伦人一区二区| 久久久久久九九精品二区国产| 国精品久久久久久国模美| 男女无遮挡免费网站观看| 精品人妻视频免费看| 日本一二三区视频观看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 多毛熟女@视频| 欧美成人午夜免费资源| 亚洲欧美精品专区久久| 欧美xxxx性猛交bbbb| 亚洲中文av在线| 欧美国产精品一级二级三级 | 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 丰满乱子伦码专区| 精品人妻一区二区三区麻豆| 哪个播放器可以免费观看大片| 日韩亚洲欧美综合| 五月开心婷婷网| 免费av中文字幕在线| 亚洲国产精品国产精品| 精华霜和精华液先用哪个| 麻豆成人午夜福利视频| 熟女电影av网| 国产黄片视频在线免费观看| 午夜视频国产福利| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 日本黄色片子视频| 日韩欧美 国产精品| av在线播放精品| 欧美97在线视频| 美女主播在线视频| 性色av一级| av.在线天堂| 91在线精品国自产拍蜜月| 久久婷婷青草| 久久久久久久久大av| 欧美丝袜亚洲另类| 亚洲精品aⅴ在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 久热这里只有精品99| 亚洲美女视频黄频| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲精品视频女| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 高清视频免费观看一区二区| 一级a做视频免费观看| 九九爱精品视频在线观看| 久久久亚洲精品成人影院| 97热精品久久久久久| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 97在线视频观看| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲美女黄色视频免费看| 男人和女人高潮做爰伦理| 九草在线视频观看| 精品少妇久久久久久888优播| 日韩一区二区视频免费看| 美女国产视频在线观看| 内地一区二区视频在线| 少妇被粗大猛烈的视频| 久久精品久久久久久久性| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 国产精品伦人一区二区| av在线观看视频网站免费| 老司机影院成人| 伦理电影大哥的女人| 91久久精品国产一区二区三区| 国产高清三级在线| 高清日韩中文字幕在线| 99热这里只有精品一区| 少妇被粗大猛烈的视频| 91精品国产九色| 男人舔奶头视频| 午夜福利影视在线免费观看| h日本视频在线播放| 一级毛片久久久久久久久女| 久久亚洲国产成人精品v| 亚洲国产欧美在线一区| 乱码一卡2卡4卡精品| 黄片wwwwww| 国产精品一二三区在线看| 身体一侧抽搐| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲中文av在线| 国产精品女同一区二区软件| 欧美变态另类bdsm刘玥| 大片电影免费在线观看免费| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲精品乱久久久久久| 一个人免费看片子| 日韩大片免费观看网站| 直男gayav资源| 婷婷色综合大香蕉| 妹子高潮喷水视频| 国产极品天堂在线| 久久久久国产精品人妻一区二区| 两个人的视频大全免费| 美女内射精品一级片tv| 成人亚洲精品一区在线观看 | 国产成人精品一,二区| 草草在线视频免费看| 极品教师在线视频| 日本av免费视频播放| 黄色视频在线播放观看不卡| 国产精品一区二区性色av| 日韩欧美精品免费久久| 最近中文字幕2019免费版| 免费观看无遮挡的男女| 精品酒店卫生间| 天堂8中文在线网| 久久久欧美国产精品| 一边亲一边摸免费视频| 欧美97在线视频| 亚洲精品乱久久久久久| 国产高清三级在线| 丰满人妻一区二区三区视频av| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 哪个播放器可以免费观看大片| 三级国产精品片| 中文天堂在线官网| 国产老妇伦熟女老妇高清| 高清午夜精品一区二区三区| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 最近中文字幕2019免费版| 美女福利国产在线 | 成人特级av手机在线观看| 久久久久久久亚洲中文字幕| av又黄又爽大尺度在线免费看| av线在线观看网站| 亚洲av成人精品一二三区| 超碰97精品在线观看| 国产亚洲5aaaaa淫片| 少妇 在线观看| 久久热精品热| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 日韩欧美精品免费久久| 熟女电影av网| 国产亚洲精品久久久com| 插逼视频在线观看| 大香蕉97超碰在线| 成年美女黄网站色视频大全免费 | 亚洲精品久久午夜乱码| 久久精品国产亚洲av涩爱| 美女xxoo啪啪120秒动态图| kizo精华| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久久欧美国产精品| 黑人猛操日本美女一级片| h视频一区二区三区| 久久久国产一区二区| 少妇精品久久久久久久| 亚洲精品色激情综合| 免费黄频网站在线观看国产| 国产成人免费观看mmmm| 亚洲av成人精品一区久久| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 直男gayav资源| 日本wwww免费看| 欧美极品一区二区三区四区| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 午夜福利高清视频| 少妇熟女欧美另类| 亚洲美女黄色视频免费看| 日本黄色片子视频| 日本午夜av视频| 国产亚洲一区二区精品| 观看av在线不卡| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲怡红院男人天堂| 中文字幕免费在线视频6| 婷婷色综合大香蕉| 老熟女久久久| 亚洲国产精品专区欧美| 精品亚洲成国产av| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 国产日韩欧美亚洲二区| 亚洲国产精品专区欧美| 在线观看一区二区三区激情| 亚洲欧洲日产国产| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 久久精品久久精品一区二区三区| 亚洲av二区三区四区| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 亚洲精品第二区| 日日啪夜夜撸| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产精品福利在线免费观看| 特大巨黑吊av在线直播| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 高清在线视频一区二区三区| 国产男人的电影天堂91| 成年女人在线观看亚洲视频| 欧美国产精品一级二级三级 | 蜜臀久久99精品久久宅男| 天堂俺去俺来也www色官网| 91aial.com中文字幕在线观看| 91精品国产九色| 久久久久精品久久久久真实原创| videos熟女内射| 五月玫瑰六月丁香| 国产精品国产av在线观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 中国美白少妇内射xxxbb| 午夜免费鲁丝| 久久女婷五月综合色啪小说| 2021少妇久久久久久久久久久| 午夜福利网站1000一区二区三区| 久久精品国产亚洲网站| 日韩中字成人| 亚洲av在线观看美女高潮| 日韩大片免费观看网站| 日韩一区二区视频免费看| 我要看日韩黄色一级片| 黄色一级大片看看| 亚洲国产最新在线播放| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 麻豆成人午夜福利视频| 久久99精品国语久久久| 亚洲人成网站在线播| 久久久久久伊人网av| 成人美女网站在线观看视频| 国国产精品蜜臀av免费| 国产探花极品一区二区| 97热精品久久久久久| 国产免费福利视频在线观看| 99热6这里只有精品| 精品人妻视频免费看| 内地一区二区视频在线| 婷婷色综合www| 亚洲av日韩在线播放| 久久久久国产精品人妻一区二区| 2022亚洲国产成人精品| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲经典国产精华液单| 春色校园在线视频观看| av.在线天堂| 亚洲高清免费不卡视频| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 1000部很黄的大片| 亚洲人与动物交配视频| 一区二区三区精品91| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 深夜a级毛片| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 国产成人a区在线观看| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 成年人午夜在线观看视频| 三级经典国产精品| 男女边吃奶边做爰视频| 国产成人a区在线观看| 国内揄拍国产精品人妻在线| av黄色大香蕉| 国产精品免费大片| 亚洲国产精品999| 国产av国产精品国产| 99视频精品全部免费 在线| 久久久色成人| 蜜臀久久99精品久久宅男| 午夜精品国产一区二区电影| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 国产视频内射| 精品国产三级普通话版| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲精品色激情综合| 人人妻人人看人人澡| 高清不卡的av网站| 免费观看av网站的网址| 久久人人爽人人片av| 日韩精品有码人妻一区| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产精品精品国产色婷婷| 国产在线免费精品| av不卡在线播放| 久久99精品国语久久久| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 久久av网站| 精品少妇久久久久久888优播| 九九在线视频观看精品| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 久久精品国产自在天天线| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 黑人猛操日本美女一级片| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 国产亚洲精品久久久com| 国产精品国产三级专区第一集| 九九爱精品视频在线观看| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 欧美激情国产日韩精品一区| 一区二区三区乱码不卡18| 男女边摸边吃奶| 久久久久久人妻| 一级片'在线观看视频| 欧美+日韩+精品| 性色avwww在线观看| 亚洲一区二区三区欧美精品| 熟妇人妻不卡中文字幕| 亚洲国产欧美在线一区| 99re6热这里在线精品视频| 亚洲精品国产av成人精品| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲国产欧美人成| 五月开心婷婷网| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 久久综合国产亚洲精品| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 狂野欧美激情性bbbbbb| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 日韩电影二区| 国产av国产精品国产| 国产免费一级a男人的天堂| 嘟嘟电影网在线观看| 色吧在线观看| 中国美白少妇内射xxxbb| 精品久久久精品久久久| 亚洲精品亚洲一区二区| 99久久人妻综合| 精品一区在线观看国产| 性高湖久久久久久久久免费观看| 国产人妻一区二区三区在| 精华霜和精华液先用哪个| 精品久久久噜噜| 深爱激情五月婷婷| 国产av精品麻豆| 久久久久性生活片| 国产精品一及| 日韩在线高清观看一区二区三区| 丰满少妇做爰视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 亚洲不卡免费看| av一本久久久久| 亚洲成人av在线免费| 久久久久国产精品人妻一区二区| 国内揄拍国产精品人妻在线| av在线app专区| xxx大片免费视频| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 插阴视频在线观看视频| 国产永久视频网站| 免费黄色在线免费观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久精品久久精品一区二区三区| 永久免费av网站大全| 成年av动漫网址| 激情五月婷婷亚洲| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 欧美变态另类bdsm刘玥| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 国产精品国产三级专区第一集| 国产 一区 欧美 日韩| 99九九线精品视频在线观看视频| 欧美三级亚洲精品| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产精品欧美亚洲77777| 国产男女超爽视频在线观看| 一级黄片播放器| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 国产探花极品一区二区| 下体分泌物呈黄色| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 国产精品不卡视频一区二区| 毛片女人毛片| 少妇丰满av| 国产精品国产av在线观看| 91精品伊人久久大香线蕉| 婷婷色麻豆天堂久久| 一个人免费看片子| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 午夜日本视频在线| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 涩涩av久久男人的天堂| 亚洲精品久久午夜乱码| 在线观看av片永久免费下载| 直男gayav资源| 超碰av人人做人人爽久久| 国产免费一级a男人的天堂| 欧美成人午夜免费资源| 99九九线精品视频在线观看视频| 我的老师免费观看完整版| 国产深夜福利视频在线观看| 一级毛片久久久久久久久女| 成人毛片a级毛片在线播放| 高清毛片免费看| 深爱激情五月婷婷| 成人毛片a级毛片在线播放| 极品少妇高潮喷水抽搐| 日本爱情动作片www.在线观看| 日韩一本色道免费dvd| 国产色爽女视频免费观看| 欧美zozozo另类| 亚洲精品视频女| 国产成人a区在线观看| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产精品福利在线免费观看|