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    剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療進展

    2017-03-13 20:47:40徐亞紅何振業(yè)王中海
    大醫(yī)生 2017年8期
    關(guān)鍵詞:修補術(shù)宮腔鏡瘢痕

    徐亞紅 趙 科 何振業(yè) 王中海

    (廣東醫(yī)科大學附屬深圳市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東深圳 518052)

    剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指妊娠時胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)瘢痕處,可引起嚴重的并發(fā)癥,如大出血、休克、死亡等。1978年第一個CSP病例由Larsen報道。國外相關(guān)研究報道指出CSP患者的發(fā)生率為1∶1 800~1∶2 216[1]。隨著我國二胎政策的開放、醫(yī)療水平的提高,CSP 患者的診斷率較前明顯增加,更多的CSP可以早期診斷、早期治療。本文主要對近幾年剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床治療的相關(guān)情況進行綜述。

    1 治療

    CSP的治療成為現(xiàn)今最為關(guān)注的問題,而目前無統(tǒng)一治療方式。只要一經(jīng)確診,需立即住院治療。治療目標是及時終止妊娠,避免子宮破裂、大出血、休克、死亡等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。目前治療方法包括:藥物治療、UAE、手術(shù)治療。手術(shù)治療包括:清宮術(shù)、介入治療、經(jīng)陰道或腹腔鏡下病灶切除+修補術(shù)及各種方法聯(lián)合治療。術(shù)中術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生可能,若危及生命,必要是需行全子宮切除術(shù)。目前,能否保留生育問題,也成為目前治療的一個熱點。

    1.1 藥物治療

    治療藥物包括甲氨蝶呤(MTX)、氯化鉀等,MTX是最常用的藥物。給藥方式是主要包括:局部用藥、全身用藥或者聯(lián)合用藥。有關(guān)研究指出,藥物治療適用于生命體征平穩(wěn),影像學檢查無子宮破裂征象,其次還需滿足[2]孕周<8周、三維彩超提示孕囊與膀胱之間的的肌層厚度>2 mm,血清β-HCG<5000 IU/L的患者。

    Boza A Md等[3]對CSP患者進行了MTX用藥治療,過程順利,但術(shù)后血清HCG的下降及包塊吸收需要時間較長。而且部分血HCG值下降不滿意的患者仍有可能出現(xiàn)大出血、休克等危及生命情況,需行手術(shù)治療輔助,并且因大劑量使用MTX可造成一定的藥物毒副作用。

    1.2 清宮術(shù)或USA+清宮術(shù)

    直接清宮,術(shù)中易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等風險較大,目前暫不推薦。近幾年,對于陰道出血的患者行局部MTX注射聯(lián)合子宮動脈栓塞(UAE)預防了大出血、休克的風險,并為手術(shù)提供了充足的準備時間。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計,清宮術(shù)前聯(lián)合UAE可將術(shù)中大出血風險從28%降至4%[4]。UAE可清楚顯示出血的血管并準確栓塞,盡可能保留子宮,對于病情急危重、仍要求保留生育功能患者,UAE+清宮術(shù)可作為止血的首選方案。

    1.3 宮腔鏡手術(shù)治療

    相關(guān)研究[5]指出,宮腔鏡手術(shù)對于孕期前3個月、妊娠組織直徑小于30 mm、妊娠周數(shù)小于7周的II型CSP患者的治療是安全有效的。術(shù)后監(jiān)測血清HCG值是判斷宮腔鏡手術(shù)是否成功的主要指標。宮腔鏡手術(shù)是CSP患者的首選治療方式,特別是[5]膀胱和妊娠囊之間的子宮肌層大于3 mm時最為適用,而對于厚度小于3 mm的患者可行腹腔監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)。

    1.4 腹腔鏡下病灶切除+修補術(shù)

    相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,腹腔鏡下病灶切除+修補術(shù)可取得很高的成功率,達96%以上,術(shù)中大大減少了出血風險。Kiyak H等[6]人對一位孕8周,血HCG值達13,836 mIU/mL的患者進行了腹腔鏡下病灶切除+修補術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)后6周復查血HCG值下降至正常水平,進一步證實腹腔鏡下病灶切除+修補術(shù)是一種安全有效的治療方式。

    1.5 經(jīng)陰道病灶切除+修補術(shù)

    經(jīng)陰式手術(shù)可經(jīng)人體自然通道手術(shù),對患者的創(chuàng)傷最小,術(shù)后恢復迅速。經(jīng)陰式可取得很高的成功率,達96%以上。王中海等[7]研究:經(jīng)陰式手術(shù)可完整去除妊娠組織,并同時修復子宮缺陷位置,增加瘢痕厚度,有效的避免了CSP的再發(fā)生,保留患者生育功能。謝洪哲等[8]指出,對于CSP患者,血清β-HCG水平高、絨毛活性強、妊娠時間<3個月、妊娠包塊≤6 cm,特別是仍有生育要求的患者,可選擇經(jīng)陰道妊娠囊切除加子宮修補術(shù)治療。

    1.6 開腹病灶切除術(shù)+子宮切除術(shù)

    CSP患者行藥物保守治療或手術(shù)治療失敗、可以子宮破裂或先兆子宮破裂、難以控制的大量陰道出血,不具宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)條件及設(shè)備的情況下,或情況緊急危及患者生命時,可考慮行經(jīng)腹病灶切除術(shù)[9]??捎行宄≡睿瑫r修復瘢痕組織,減少再次CSP發(fā)生率。但有關(guān)數(shù)據(jù)顯示經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,住院時間長,而且再次妊娠時前置胎盤、兇險性前置胎盤、胎盤植入風險較大。

    2 討論與結(jié)論

    盡管目前CSP無規(guī)范化的治療方案,但終止妊娠等到廣大醫(yī)務(wù)工作者共同認可,而經(jīng)陰式、腹腔鏡下病灶切除+瘢痕修補是目前較為推薦的手術(shù)方式,其即可明確病灶,還可修復瘢痕,降低再次CSP概率,保留子宮,保留生育功能。醫(yī)務(wù)工作者需嚴格控制剖宮產(chǎn)指征,從源頭上減少CSP的發(fā)生。

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