醫(yī)院績(jī)效管理改革探討

秦茜

醫(yī)院績(jī)效管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要積極響應(yīng)政府監(jiān)管和社會(huì)民眾訴求，創(chuàng)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，需要將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為科室建設(shè)目標(biāo)、員工發(fā)展目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院各部門、員工的積極性，實(shí)施一整套全過程閉環(huán)管理。

一、公立醫(yī)院績(jī)效管理改革面臨的內(nèi)部困境和外部需求

目前公立醫(yī)院績(jī)效管理改革面臨了一系列的內(nèi)部管理困境和外部需求。首先，傳統(tǒng)以財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主的收支結(jié)余式績(jī)效考核模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求，這種模式的固有局限性十分明顯：

首先，它無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)的差異，會(huì)刺激醫(yī)生選擇風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)含量低的醫(yī)療項(xiàng)目；

其次，簡(jiǎn)單的“收入減支出”的做法造成科室成本的“人為調(diào)整”，導(dǎo)致收支不配比和庫存過多等一系列問題；

再次，這種醫(yī)、護(hù)、技合并式的計(jì)算方法難以反映實(shí)際的工作量與服務(wù)質(zhì)量，也無法清晰界定醫(yī)、護(hù)的績(jī)效水平。

收支結(jié)余式的績(jī)效考核模式容易將醫(yī)院績(jī)效分配模式誤導(dǎo)成為以單純經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為依據(jù)，從而偏離了公立醫(yī)院的社會(huì)價(jià)值，它也受到越來越多的爭(zhēng)議，甚至被指責(zé)為“看病難、看病貴”的推手。

公立醫(yī)院績(jī)效改革所面臨的外部環(huán)境正在發(fā)生前所未有的巨大變化。新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)院收入紅利的快速上漲時(shí)期結(jié)束，公立醫(yī)院全面試點(diǎn)“取消藥品加成”，然而卻面臨政府投入有限、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制等情況；從2015年起實(shí)行全面總額付費(fèi)，逐步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，青島建立按病種付費(fèi)為主，按人次、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)；“十三五”規(guī)劃提出的“健康中國”概念以及國家對(duì)健康產(chǎn)業(yè)的重視或許是醫(yī)院發(fā)展的新契機(jī)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體經(jīng)營、內(nèi)部管理，乃至績(jī)效體系或?qū)l(fā)生徹頭徹尾的改變。建議逐步開展病種核算、項(xiàng)目核算和科室預(yù)算管理，從各方面加大成本控制的力度；績(jī)效管理模式也從以前的粗放地以收入成本結(jié)余為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙怨ぷ髁亢怂銥閷?dǎo)向，以公平績(jī)效為原則”，一方面充分研究并應(yīng)對(duì)國家對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過績(jī)效杠桿加大對(duì)“有效收入”的認(rèn)可、起到優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)的目的、進(jìn)一步加強(qiáng)成本控制的力度，另一方面，“國人不患寡而患不公”，績(jī)效管理改革的關(guān)鍵在于以精細(xì)化、公平化的管理調(diào)動(dòng)各方積極性。

二、績(jī)效模式轉(zhuǎn)變思路

鑒于醫(yī)療行業(yè)面臨的現(xiàn)狀，基于醫(yī)院的基本情況，建議改變以往的以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的粗放式績(jī)效分配方式，建立基于信息化大數(shù)據(jù)平臺(tái)的以科室和個(gè)人目標(biāo)為導(dǎo)向的目標(biāo)型績(jī)效管理和以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向的戰(zhàn)略型績(jī)效管理模式。

新的績(jī)效管理模式應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)要求：

第一，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)落地?？?jī)效改革要符合新時(shí)期醫(yī)改的總體要求，符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的方向，始終把堅(jiān)持公益性放在首位，堅(jiān)持公益性和保持高效率并重，更加注重醫(yī)院質(zhì)量管理和運(yùn)行效率，不斷改善服務(wù)水平，提高服務(wù)能力。新績(jī)效系統(tǒng)應(yīng)將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解到各個(gè)科室和個(gè)人，使員工的目標(biāo)與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)保持方向一致，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略落地，加強(qiáng)戰(zhàn)略執(zhí)行，幫助管理層及時(shí)了解戰(zhàn)略目標(biāo)在各個(gè)科室的完成情況，并對(duì)執(zhí)行情況及時(shí)監(jiān)控、糾正偏差。

第二，激發(fā)員工工作積極性，實(shí)現(xiàn)全面績(jī)效考核到個(gè)人，保持醫(yī)院的良性發(fā)展?？?jī)效管理最重要目標(biāo)是提升醫(yī)院的整體效益，通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的績(jī)效考核，使成本和工作量考核到個(gè)人，體現(xiàn)不同工作難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和勞動(dòng)強(qiáng)度的績(jī)效貢獻(xiàn)差異，鼓勵(lì)多勞多得、節(jié)約增效，使醫(yī)院?jiǎn)T工實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院績(jī)效價(jià)值觀的認(rèn)同，通過正確的價(jià)值引導(dǎo)使員工感覺到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，充分激發(fā)員工的工作積極性。

第三，最大化提升醫(yī)院績(jī)效產(chǎn)出、控制成本。通過醫(yī)院管理目標(biāo)的傳導(dǎo)、落實(shí)、監(jiān)控、反饋和激勵(lì)，提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量、降低成本消耗，使醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量、降低均次費(fèi)用，以提升醫(yī)院在本地區(qū)的品牌影響力，過得長(zhǎng)期發(fā)展的內(nèi)生力量。

第四，實(shí)現(xiàn)績(jī)效核算自動(dòng)化。大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)醫(yī)院的信息化提出了更高要求，數(shù)據(jù)的時(shí)時(shí)監(jiān)控和精細(xì)化核算都要求績(jī)效自動(dòng)化核算。通過數(shù)據(jù)集成平臺(tái)自動(dòng)采集工作量數(shù)據(jù)、收入、成本數(shù)據(jù)，系統(tǒng)根據(jù)指標(biāo)權(quán)重、公式、考評(píng)規(guī)則等自動(dòng)計(jì)算出指標(biāo)考評(píng)分值，并在此基礎(chǔ)上自動(dòng)進(jìn)行績(jī)效計(jì)算，實(shí)現(xiàn)績(jī)效核算過程的自動(dòng)化。

三、績(jī)效管理體系的構(gòu)建

新時(shí)期績(jī)效管理體系是一個(gè)績(jī)效規(guī)劃、績(jī)效實(shí)施、績(jī)效考核、績(jī)效分配、績(jī)效分析到績(jī)效優(yōu)化的全過程閉環(huán)管理。以青島市三家醫(yī)院為例，績(jī)效體系構(gòu)建時(shí)更多地從工作量、工作質(zhì)量、崗位職責(zé)等方面完成綜合考核，體現(xiàn)不同工作難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和勞動(dòng)強(qiáng)度的績(jī)效貢獻(xiàn)差異。

（一） 構(gòu)建以工作量為基礎(chǔ)，核算到個(gè)人的績(jī)效管理體系

臨床和護(hù)理的崗位考核應(yīng)突出服務(wù)能力要求，工作量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意等指標(biāo)的權(quán)重應(yīng)在考核體系中占主要比重，工作量的考核應(yīng)體現(xiàn)診治病種的難度和技術(shù)難度；醫(yī)技崗位的考核應(yīng)注重工作量、醫(yī)療質(zhì)量與安全、成本控制、服務(wù)能力；管理崗位的考核應(yīng)強(qiáng)調(diào)崗位職責(zé)、管理水平和為臨床、醫(yī)技科室服務(wù)的能力；后勤保障崗位的考核應(yīng)強(qiáng)調(diào)崗位工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)滿意度和為臨床服務(wù)的保障能力。

全院醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、行政的績(jī)效考核全面分離，績(jī)效與工作量、醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，真正體現(xiàn)臨床工作量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)價(jià)值。根據(jù)《國家對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)及說明》，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加大掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入的獎(jiǎng)勵(lì)力度，減小檢查和化驗(yàn)的獎(jiǎng)勵(lì)力度。

醫(yī)師考評(píng)方式借鑒了哈佛大學(xué)的RBRVS相對(duì)價(jià)值比率理論，通過比較技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、價(jià)值水平、工作繁簡(jiǎn)度、勞動(dòng)時(shí)間等各種因素，并結(jié)合成本要素，形成醫(yī)師績(jī)效費(fèi)制。由院長(zhǎng)牽頭、集合各專業(yè)人員之力、成立專門部門對(duì)9000余項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行分類與整合，將其劃分成為手術(shù)、影像、檢驗(yàn)、化驗(yàn)等幾種不同類型，其中手術(shù)項(xiàng)目千差萬別、類型也比較復(fù)雜，因而參照我國手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和各醫(yī)院實(shí)情進(jìn)行細(xì)分，每級(jí)手術(shù)都被賦予不同績(jī)效費(fèi)率，最終形成符合醫(yī)院院情的績(jī)效費(fèi)率模式。

護(hù)理考評(píng)方式借鑒了英國學(xué)者的“護(hù)理時(shí)數(shù)”理論，由此反映不同護(hù)理單元在不同病種下治療的難易程度、操作的難易程度、技術(shù)以及治療的風(fēng)險(xiǎn)性，評(píng)價(jià)護(hù)理工作的工作強(qiáng)度和技術(shù)含量，即時(shí)間單價(jià)制。在護(hù)理類績(jī)效以護(hù)理時(shí)數(shù)和工作量、可控成本為主要考核參數(shù)分配至護(hù)理病區(qū)后，各病區(qū)內(nèi)部還要進(jìn)行二次分配，原則是以護(hù)理質(zhì)量、崗位、班次、患者滿意度等因素為主，兼顧職稱、年資。

醫(yī)技的考評(píng)是復(fù)合式績(jī)效考核?？?jī)效考核因素可分為三大類，分別為RBRVS體系，時(shí)間單價(jià)制和用人費(fèi)率制。

行政后勤人員的考評(píng)，用醫(yī)療平均獎(jiǎng)一定比例作為行政平均獎(jiǎng)，也有的醫(yī)院采用KPI指標(biāo)法并引入較為先進(jìn)的海氏三要素（即知識(shí)能力水平、解決問題能力和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任）評(píng)估法，聘請(qǐng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)行政后勤科室的崗位進(jìn)行一次全面的改革——崗位分級(jí)。逐步推進(jìn)行政后勤人員的考評(píng)改革，可以從辦公、總務(wù)、微機(jī)耗材中選擇某類耗材（不影響醫(yī)院品牌和醫(yī)療安全的日常辦公用品）進(jìn)行試點(diǎn)，以科室為單位進(jìn)行貨幣化測(cè)算，將經(jīng)費(fèi)按人頭發(fā)放至科室，節(jié)余和超支都由科室自行承擔(dān)，既可以節(jié)省采購、倉儲(chǔ)、物流等成本，又可以激發(fā)科室節(jié)約成本的積極性。

（二）新績(jī)效管理體系要堅(jiān)持公益性同保持高效率并重

新績(jī)效管理體系要將公益性放在首要位置，堅(jiān)持公益性和保持高效率并重，將地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求層層分解，落實(shí)到醫(yī)院，進(jìn)而落實(shí)到科室和每一位員工身上。醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)脫鉤，加強(qiáng)對(duì)公益和內(nèi)涵的考核引導(dǎo)。加大“人均費(fèi)用控制”、“藥占比”、“抗生素使用情況”、 “病種難度”等約束性指標(biāo)在績(jī)效考核指標(biāo)中所占的權(quán)重，將目標(biāo)管理（MBO）、平衡計(jì)分卡、有效激勵(lì)理論、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)（KPI）、360度績(jī)效考核法等現(xiàn)代醫(yī)院管理的理論和方法應(yīng)用于績(jī)效考核和績(jī)效工資的體系設(shè)計(jì)，形成一整套科學(xué)合理的綜合目標(biāo)管理體系。

（三）完善信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)采集

績(jī)效管理牽涉HIS、PACS、檢驗(yàn)系統(tǒng)、電子病歷、成本系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、人事系統(tǒng)等多個(gè)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，信息化對(duì)接需要做好“三大標(biāo)準(zhǔn)、兩大統(tǒng)一”的準(zhǔn)備工作。三大標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療目錄庫、藥品目錄庫、材料目錄庫（包括收費(fèi)材料和不收費(fèi)材料）；兩大統(tǒng)一即統(tǒng)一科室編碼和人員編碼。

加強(qiáng)績(jī)效系統(tǒng)與信息管理科、組織人事科、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室的合作，整合醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)之間的接口，統(tǒng)一數(shù)據(jù)輸出規(guī)格，規(guī)范各系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)流程及數(shù)據(jù)采集方式，減少各信息系統(tǒng)間誤差，后期由信息管理科專人維護(hù)績(jī)效系統(tǒng)軟件。

（四）全方位管控成本

在控制醫(yī)藥總費(fèi)用的大環(huán)境下，建議建立以預(yù)算管理為主線，以成本、固定資產(chǎn)、物資管理為基礎(chǔ)，以薪酬、績(jī)效為杠桿的一體化管理模式，全方位管控成本，向精細(xì)化管理要效益。在總額預(yù)付的醫(yī)保制度下，材料管理成為最大難點(diǎn)。建議：對(duì)于可計(jì)量可收費(fèi)的消耗，采用實(shí)耗實(shí)銷的二級(jí)庫管理制度，按移庫而非出庫處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用材料尤其是高值耗材的申領(lǐng)、出庫、使用、收費(fèi)的全過程監(jiān)管；對(duì)于不可收費(fèi)和不可計(jì)量的消耗，依據(jù)變動(dòng)成本率，進(jìn)行定額管理，醫(yī)院運(yùn)營過程中許多不可收費(fèi)的成本，更大的控制權(quán)在于護(hù)理人員，護(hù)士的工作到位可以有效地降低醫(yī)院的成本消耗，因此在護(hù)理績(jī)效中要體現(xiàn)對(duì)材料成本的著重管控。

四、結(jié)語

建立符合公立醫(yī)院特點(diǎn)的績(jī)效管理模式，關(guān)鍵目的就是充分調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的積極性，推動(dòng)醫(yī)院管理進(jìn)步，從而更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，通過績(jī)效考核指標(biāo)的正向引導(dǎo)，使醫(yī)院切實(shí)落實(shí)國家政策，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)落地，實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：青島市市立醫(yī)院）