精準(zhǔn)醫(yī)療將引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)新時代

阮晉蒙

我國正在制定“精準(zhǔn)醫(yī)療”戰(zhàn)略規(guī)劃，并且這一規(guī)劃被納入到“十三五”重大科技專項(xiàng)，將改變現(xiàn)有診療模式、引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)新時代

醫(yī)療和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)雙重推動下，精準(zhǔn)醫(yī)療正在成為潛力巨大的市場。隨著人們健康意識的提高，為病人量身定制最佳治療方案，不僅可以實(shí)現(xiàn)治療效果最大化和副作用最小化，還會給全球健康和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來巨大變革。目前的精準(zhǔn)治療在大數(shù)據(jù)技術(shù)、基因診斷、腫瘤免疫細(xì)胞治療以及干細(xì)胞藥物研發(fā)等技術(shù)的推動下，距離“治未病”的預(yù)防理念已經(jīng)不遠(yuǎn)。目前我國正在制定“精準(zhǔn)醫(yī)療”戰(zhàn)略規(guī)劃，并且這一規(guī)劃被納入到“十三五”重大科技專項(xiàng)。在未來，精準(zhǔn)醫(yī)療將改變現(xiàn)有的診斷、治療模式，引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)的新時代。

事件 精準(zhǔn)醫(yī)療納入中國“十三五”規(guī)劃

“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念距今天并不遙遠(yuǎn)。20世紀(jì)初，人類基因組計(jì)劃開始萌芽并快速發(fā)展，人類從此才有了基因組學(xué)的概念。隨后直到3年前，奧巴馬提出精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃（PMI），才讓精準(zhǔn)醫(yī)療開始大規(guī)模見諸報端。

目前，“精準(zhǔn)醫(yī)療”還沒有明確的定義，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）給出的定義是：一個建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法。而中國“清華系”的定義是：集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，科學(xué)認(rèn)知人體機(jī)能和疾病本質(zhì)，以最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)獲取個體和社會健康效益最大化的新型醫(yī)學(xué)范疇。最簡單的定義則是“針對合適的人在合適的時間給出合適劑量的對癥藥物”的醫(yī)療技術(shù)。

“精準(zhǔn)醫(yī)療”其實(shí)質(zhì)與中醫(yī)的“治未病”非常相似。

中國工程院院士程京認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)當(dāng)包括精準(zhǔn)檢測、精準(zhǔn)調(diào)理、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療幾大方面。在他看來，精準(zhǔn)檢測和精準(zhǔn)調(diào)理尤為重要，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的預(yù)防理念?！熬珳?zhǔn)醫(yī)療可以幫助我們了解自身有哪些疾病的易感基因，從而采取相應(yīng)的應(yīng)對措施?！北热缯f利用一個基因芯片可以檢測人體近 3000 個基因位點(diǎn)，預(yù)測 13 大類、150 種疾病的患病風(fēng)險。目前中國的中醫(yī)體質(zhì)分類就體現(xiàn)了精準(zhǔn)調(diào)理的理念。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)體系下，精準(zhǔn)醫(yī)療需要的個體化檢測方法目前有 10 多種，檢測項(xiàng)目數(shù)百種。比如肺癌，現(xiàn)在已經(jīng)能達(dá)到 16 種標(biāo)準(zhǔn)的檢測。美國生物醫(yī)藥制藥公司，正在研發(fā) 907 種針對 100 多種疾病的藥物和醫(yī)療，其中包括 338 個單抗藥物，250 個疫苗，93 個重組蛋白、60 個細(xì)胞療法、45 個基因治療、30 個特殊藥物。

精準(zhǔn)醫(yī)療具有廣闊的應(yīng)用前景，在大數(shù)據(jù)技術(shù)、基因診斷、腫瘤免疫細(xì)胞治療以及干細(xì)胞藥物研發(fā)的技術(shù)帶領(lǐng)下，我國也意識到其重要性。隨后在2015年2月，習(xí)近平總書記批示科技部和國家衛(wèi)生計(jì)生委，要求成立中國精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家組；3月，科技部召開了首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議；4月，衛(wèi)計(jì)委和科技部進(jìn)一步完善精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃并將提交國務(wù)院。到了2016年3月，精準(zhǔn)醫(yī)療正式被納入中國“十三五”規(guī)劃。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療被納入中國“十三五”規(guī)劃，如何進(jìn)一步挖掘我國醫(yī)健領(lǐng)域巨大的發(fā)展?jié)摿?，積極推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療、醫(yī)療創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)、產(chǎn)融合作等，成為我國醫(yī)療界關(guān)注的重點(diǎn)。2016年9月10日下午，為全面貫徹落實(shí)《國家精準(zhǔn)醫(yī)療“十三五”規(guī)劃》，由海上絲綢之路投資基金管理中心、海上絲綢之路醫(yī)療控股集團(tuán)有限公司聯(lián)合主辦的“全國百家精準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)院簽約儀式”在北京國家會議中心舉行。會上，有53家醫(yī)院與主辦方簽訂了戰(zhàn)略合作。未來將采取建設(shè)、收購、重組的方式，在三年內(nèi)完成全國百家精準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)院布局，實(shí)現(xiàn)國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略規(guī)劃。

目前的精準(zhǔn)醫(yī)療正在和大健康產(chǎn)業(yè)一起，有望在順應(yīng)全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展潮流的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)提速增量、跨界融合和創(chuàng)新發(fā)展。

2016年11月19日，在“第六屆Bio4P精準(zhǔn)醫(yī)療創(chuàng)新論壇暨2016中國醫(yī)健創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大會”上，中國工程院院士、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏說：“作為未來大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要方向，基于大數(shù)據(jù)、認(rèn)知計(jì)算等技術(shù)的精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)、個人基因測序的普及正在給全球健康和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來巨大變革?！?/p>

背景 精準(zhǔn)醫(yī)療將引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)新時代

現(xiàn)代生物醫(yī)藥科技的發(fā)展受益最大的就是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。國際領(lǐng)域精準(zhǔn)醫(yī)療的建立主要源自美國醫(yī)學(xué)界2011年首次提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念。作為一種可以將個人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法，精準(zhǔn)醫(yī)療強(qiáng)調(diào)了幾個以前難以考量的參量，及個體化、基因組測序技術(shù)以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用。但是隨著基因組測序技術(shù)快速進(jìn)步和大數(shù)據(jù)科學(xué)的發(fā)展，這種新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式得到了廣泛的認(rèn)同，并且取得了很多意想不到的成就。

比如我國屬于出生缺陷高發(fā)國，保守估計(jì)我國出生缺陷的總發(fā)生率至少在4%—6%，每年大約有80萬—120萬出生缺陷患兒出生，每年因神經(jīng)管畸形造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到2億元。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中，一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下來，此時風(fēng)險度最高。如何用基因檢測的辦法，把瀕臨危險的孩子挽救回來，這是非常重要的。

2016年6月8日，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院成立“兒童精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心”。主要利用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的干預(yù)有望降低高危目標(biāo)新生兒死亡率。比如新生兒單基因疾病單例模式全外顯子測序（singletonWES）作為一線分子檢測技術(shù)已經(jīng)開始用于新生兒的臨床檢測。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩指出，精準(zhǔn)醫(yī)療在保障新生兒安全大有作為?！坝幸粋€孩子在出生時做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)有分子突變型的糖尿病，如果按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式治療，就得注射胰島素，根本沒產(chǎn)生效果，后來用磺脲類藥物治療后發(fā)育情況得到了改善?！斑@可謂精準(zhǔn)醫(yī)療給醫(yī)生當(dāng)頭棒喝，原來教科書教給的東西需要重新審視?！敝芪暮普f。他表示，其病房一年收六七千個孩子，僅醫(yī)生肉眼能夠看到明顯畸形和遺傳相關(guān)聯(lián)的是3000例左右。如果按照傳統(tǒng)做法，究竟是什么樣的基因問題造成的，并不清楚。如今，他們的平臺建成后，他們對2000多個孩子遺傳相關(guān)的分子原因進(jìn)行了逐一篩查，其中40%非常明確地找到了病因?！?

這還只是精準(zhǔn)醫(yī)療潛在應(yīng)用的冰山一角。

2016年5月10日，由國家心血管病中心組織編撰的《中國心血管病報告2015》正式出爐。報告顯示，2014年心血管病患者約2.9億，每5個成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人數(shù)約350萬，居各種疾病之首。癌癥、心血管以及遺傳疾病等是高度復(fù)雜且高度個性化的疾病，治療癌癥、心血管以及遺傳疾病等需要對每個病例進(jìn)行詳細(xì)分析。只有利用精準(zhǔn)醫(yī)療模式，拋棄通用的解決方案，才能為找到個性化的醫(yī)療救治模式奠定基礎(chǔ)。

目前，跨界 IT 大鱷們也都在布局精準(zhǔn)醫(yī)療。比如重組創(chuàng)立新的控股公司 Alphabet 的谷歌，就開始對基因組分析技術(shù)大量投入。在2007年至 2016 年間， 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投資。google X實(shí)驗(yàn)室啟動的Baseline Study項(xiàng)目，目的就是大量收集人類基因組標(biāo)本并利用大數(shù)據(jù)合成健康人類基因圖譜。這些都為精準(zhǔn)醫(yī)療的未來發(fā)展增添無限想象。

焦點(diǎn) 精準(zhǔn)醫(yī)療目前面臨諸多挑戰(zhàn)

作為當(dāng)前大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展最為活躍的細(xì)分領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)療融合了生物信息分析、醫(yī)療大數(shù)據(jù)以及生物醫(yī)藥、高性能醫(yī)療設(shè)備、移動醫(yī)療等前沿技術(shù)，成為人類疾病治療和健康管理的發(fā)展方向，也是眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)、醫(yī)療設(shè)備研發(fā)制造企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)積極爭奪的市場，更是國家醫(yī)療健康體系建設(shè)重大領(lǐng)域之一。

精準(zhǔn)醫(yī)療確實(shí)有著美好的前景，但是也要看到，精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的夙愿雖好，挑戰(zhàn)卻不少。

首先，常見疾病變得小眾化，技術(shù)新難度大，治療費(fèi)用愈發(fā)高昂。由于針對不同基因子類型的疾病，藥物變得越來越精準(zhǔn)，因此受益于該藥的人數(shù)也越來越少。其結(jié)果就是，開發(fā)出來的藥物越來越有效，但所面對的市場空間卻越來越小。

比如目前精準(zhǔn)醫(yī)療已涉及無創(chuàng)產(chǎn)前、輔助生殖、單基因病、新生兒篩查、腫瘤個體化治療、遺傳性腫瘤篩查、心血管病篩查、血液病篩查等。其中，腫瘤領(lǐng)域被業(yè)內(nèi)視為未來最大的市場。據(jù)了解，目前腫瘤基因組已發(fā)現(xiàn)2000個已知和潛在的基因靶點(diǎn)，上百個腫瘤驅(qū)動基因已被確證，但真正完成靶點(diǎn)藥物開發(fā)的并不多。

其次，是需要克服數(shù)據(jù)問題。精準(zhǔn)醫(yī)療的精準(zhǔn)化、個性化必須基于數(shù)據(jù)進(jìn)行，中國精準(zhǔn)醫(yī)療當(dāng)前最缺的就是中國人的癌癥數(shù)據(jù)庫?！懊绹鴲盒阅[瘤患者五年內(nèi)存活率達(dá)到85%，中國僅有25%，在中國，很多患者發(fā)現(xiàn)癌癥時已經(jīng)到了晚期，精準(zhǔn)醫(yī)療的運(yùn)作已經(jīng)迫在眉睫?！毙l(wèi)生部原副部長何界生認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療就是“量體裁衣”，制訂個性化的治療方案，這涉及到臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、預(yù)防學(xué)等領(lǐng)域。個體之間基因、環(huán)境與生活習(xí)慣有差異，精準(zhǔn)醫(yī)療立足于基因大數(shù)據(jù)之上，是把這些因素都考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防和處置的新型方法。

第三，則是病人數(shù)據(jù)隱私的保護(hù)問題愈發(fā)凸顯。隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)采集、加工和應(yīng)用，數(shù)據(jù)泄露時有發(fā)生，進(jìn)而帶來患者隱私的泄露。數(shù)據(jù)泄露會危及患者個人隱私，如孕婦個人信息的泄露，可能帶來的一系列推銷、詐騙等問題。而在大數(shù)據(jù)環(huán)境下隱私泄露的危險，不僅僅限于其泄露本身，還在于在此數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對于下一步行為的預(yù)測與判斷。目前在中國個人信息經(jīng)常被販賣，在未來基因組信息將成為個人身份及隱私的重要部分，如何更好地保護(hù)個體數(shù)據(jù)隱私，構(gòu)筑數(shù)據(jù)安全網(wǎng)絡(luò)，將是不得不考慮的問題。

為了解決這些問題，我國反應(yīng)速度不亞于其他發(fā)達(dá)國家，國家層面高度重視精準(zhǔn)醫(yī)療研究應(yīng)用工作，在政策、資金、技術(shù)等方面都給予了支持，我國臨床資源豐富，存在大量樣本，為精準(zhǔn)醫(yī)療的研發(fā)實(shí)施提供了便利。目前精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃獲得眾多政策利好支持。

比如中國科技部提出，到2030年，我國將在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域投入600億元?！犊萍疾筷P(guān)于發(fā)布國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究等重點(diǎn)專項(xiàng)2016年度項(xiàng)目申報指南的通知》指出，精準(zhǔn)醫(yī)療將是2016年優(yōu)先啟動的重點(diǎn)專項(xiàng)之一，并正式進(jìn)入實(shí)施階段。該年度的科研專項(xiàng)涵蓋八大目標(biāo)，包括構(gòu)建百萬人以上的自然人群國家大型健康隊(duì)列和重大疾病專病隊(duì)列，建立生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)共享平臺及大規(guī)模研發(fā)生物標(biāo)志物、靶標(biāo)、制劑的實(shí)驗(yàn)和分析技術(shù)體系，建設(shè)中國人群典型疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床方案的示范、應(yīng)用和推廣體系，推動一批精準(zhǔn)治療藥物和分子檢測技術(shù)產(chǎn)品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄等。

此外在臨床領(lǐng)域，“十三五”期間我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)將重點(diǎn)發(fā)展重大疾病化學(xué)藥物、生物技術(shù)藥物、新疫苗、新型細(xì)胞治療制劑等多個創(chuàng)新藥物品類，同時發(fā)展生物3D打印技術(shù)等重大醫(yī)療技術(shù)。這些政策和資金的加速落地實(shí)施，對推動我國精準(zhǔn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展有著重要的作用。

啟示

新產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策引導(dǎo)非常關(guān)鍵

由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前剛剛起步，一定會遇到在技術(shù)創(chuàng)新、法律法規(guī)、倫理層面等帶來的挑戰(zhàn)?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)最大的風(fēng)險不是醫(yī)生，也不是院長，而是政策。一個好的政策可以讓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的技術(shù)發(fā)展得很好?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長張繼東說?！艾F(xiàn)在國家提倡精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，這是很好的助推，但還面臨著真正落地的障礙，即如何在醫(yī)院中實(shí)施，這是政策層面的東西?！?/p>

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和目標(biāo)，精準(zhǔn)醫(yī)療是這個時代大眾對健康的需求，也是醫(yī)學(xué)和臨床發(fā)展的需求，在這個發(fā)展過程中，科技創(chuàng)新是唯一的動力。但是如果法律法規(guī)不完善、隱私保護(hù)缺失，則會影響國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療落地。

特別是由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將改變原有的診療模式，比如基因數(shù)據(jù)的應(yīng)用、數(shù)據(jù)的分析和治療方案的提出，都屬于醫(yī)療界的巨大創(chuàng)新。例如當(dāng)前，國內(nèi)臨床醫(yī)療多局限于依靠病人主訴、臨床癥狀、生理生化指標(biāo)和影像學(xué)改變來確定疾病情況。但在組織器官改變的下面，是大量的深層次分子生物學(xué)改變，包括遺傳背景、變異、免疫和內(nèi)分泌改變。以癌癥早期診斷為例，發(fā)達(dá)國家的早期診斷率為50%以上，北歐甚至高達(dá)70%-80%，而中國不足 20%。

精確醫(yī)療的實(shí)踐，必然需要解決一系列的支付、倫理、醫(yī)患等問題，所以非常需要政策來引導(dǎo)，與此同時，從業(yè)者非常有必要將技術(shù)向老百姓用得起這樣的方向努力，而不是過度地夸大，不然這個行業(yè)也會發(fā)展受挫。

目前國家層面已經(jīng)有了部分政策安排。比如2015年發(fā)改委發(fā)布的《實(shí)施新興產(chǎn)業(yè)重大工程包的通知》中，“新型健康技術(shù)惠民工程”子項(xiàng)所支持的主要方向就是針對基因檢測?！秾?shí)施新興產(chǎn)業(yè)重大工程包的通知》第二條指出，“充分發(fā)揮基因檢測等新型醫(yī)療技術(shù)以及現(xiàn)代中藥在疾病防治方面的作用，提升群眾健康保障能力。一是支持擁有核心技術(shù)、創(chuàng)新能力和相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，采取網(wǎng)絡(luò)化布局，率先建設(shè)30個基因檢測技術(shù)應(yīng)用示范中心，以開展遺傳病和出生缺陷基因篩查為重點(diǎn)，推動基因檢測等先進(jìn)健康技術(shù)普及惠民，引領(lǐng)重大創(chuàng)新成果的產(chǎn)業(yè)化。”

2016年6月國家科技管理信息系統(tǒng)公共服務(wù)平臺發(fā)布《關(guān)于對國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”2016年度項(xiàng)目安排進(jìn)行公示的通知》是將61個精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面的重點(diǎn)項(xiàng)目信息進(jìn)行公示，并首度明確了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、商業(yè)規(guī)劃、技術(shù)開發(fā)等，在業(yè)內(nèi)被視為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的指南。

業(yè)內(nèi)人士表示，開展精準(zhǔn)醫(yī)療是國際醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，盡快切入有可能彎道超車；隨著社會逐漸進(jìn)入老齡化，醫(yī)療方面的負(fù)擔(dān)越來越重，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是剛性內(nèi)需且邊際效應(yīng)巨大，可以有效拉動整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展。但是同時在過去的兩年里，由于信息不對稱，國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療市場出現(xiàn)投資火爆但需求疲軟的現(xiàn)象，這增加了精準(zhǔn)醫(yī)療落地過程中的不確定性。所以如何在未來行業(yè)內(nèi)部努力地?cái)D破“泡沫”也是政策引導(dǎo)的重要方向。