鹽酸曲馬多注射液與氨酚羥考酮片聯(lián)合使用致嚴(yán)重不良反應(yīng)1例

張靜寅 陳顏卿

中圖分類號：R969.2；R971+.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.061

文章編號：1006-1959（2018）20-0191-02

1 臨床資料

患者，男，26歲，因“外傷后右胸背部疼痛3小時”入院。臨床診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折；右側(cè)外傷性血胸；頭部外傷。既往史：患者平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、膽結(jié)石、膽囊炎、傳染病史，預(yù)防接種史按規(guī)定，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。于2018年3月30日在全麻下行右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后當(dāng)晚一直訴右側(cè)胸腹部疼痛，癥狀明顯，鎮(zhèn)痛泵術(shù)后維持中，2018年3月31日凌晨3時15分左右訴腹部疼痛加劇，腹肌緊張呈板狀腹，腸鳴音弱。復(fù)查床邊B超未見明顯異常，予氨酚羥考酮片（國藥集團(tuán)工業(yè)股份有限公司，批號：0512j51256）1片口服及肌注鹽酸曲馬多注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號：ai170204）100 mg鎮(zhèn)痛，肛入開塞露后有排氣，31日上午患者右側(cè)胸腹部疼痛癥狀仍然明顯，腹肌緊張呈板狀腹，9時40分予口服氨酚羥考酮片1片，于12時10分突發(fā)一過性神志淡漠，持續(xù)約30 min好轉(zhuǎn)，反應(yīng)稍遲鈍，急測左側(cè)瞳孔：3.0 mm，右側(cè)瞳孔：3.0 mm，氣促明顯，右側(cè)胸腹部疼痛癥狀加重，無惡心嘔吐。查體：心電監(jiān)護(hù)顯示：心率141次/min，呼吸46次/min，血壓157/100 mmHg，指脈氧98%。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低，腹平，板狀腹，右下腹部有壓痛，腸鳴音低弱。予以鹽酸曲馬多注射液2 ml肌注止痛，急查床邊胸腹部B超，密切注意生命體征，神志及瞳孔變化，胸腹部癥狀，于12時30分，患者再次出現(xiàn)神志淡漠，無應(yīng)答，反應(yīng)遲鈍，有輕度抽搐。心電監(jiān)護(hù)提示：心率135次/min，呼吸45次/ min，血壓150/100 mmHg，指脈氧99%，雙側(cè)瞳孔<2.0 mm，對光反射不靈敏，呼吸淺快，腸鳴音低弱，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低。予以急查床邊心電圖，血常規(guī)、CPR，肝腎功能，血電解質(zhì)，血氣分析，心梗三項及BNP，繼續(xù)維持心電監(jiān)護(hù)，41%高濃度吸氧，13時00分停止使用鎮(zhèn)痛泵，13時09分予以胃腸減壓，引流出150 ml淡黃色胃液及食物殘渣，患者神志逐漸好轉(zhuǎn)清楚，能準(zhǔn)確應(yīng)答，胸痛及腹脹癥狀緩解，四肢活動可，肌力V級，各神經(jīng)生理性反射正常，無病理征引出。13時20分患者神志狀況逐漸好轉(zhuǎn)，有間斷性嘔吐，神志清楚，對答切題，有反應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)提示：心率128次/ min，呼吸36次/ min，血壓169/94 mmHg，指脈氧99%，雙側(cè)瞳孔2.0 mm，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟無雜音。四肢活動正常，四肢肌力Ⅴ級，感覺正常，無病理征引出。

2討論

疼痛是一種主觀感受，常伴有生理、心理和社會功能的改變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。阿片類藥物是中、晚期癌痛患者疼痛治療的主要藥物[1，2]。

本例患者為年輕男性，因全麻下行右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后當(dāng)晚一直訴右側(cè)胸腹部疼痛，且疼痛加劇，為緩解患者疼痛，鎮(zhèn)痛泵維持使用，第一次給予口服氨酚羥考酮片加鹽酸曲馬多注射液，疼痛未能緩解，6 h后第二次給予氨酚羥考酮片后突發(fā)神志一過性淡漠，反應(yīng)稍遲鈍，氣促明顯，右側(cè)胸腹部疼痛癥狀加重。停用氨酚羥考酮片和鹽酸曲馬多注射液后，患者神志狀況逐漸好轉(zhuǎn)，神志清楚，對答切題，四肢活動正常，四肢肌力Ⅴ級，各神經(jīng)生理性反射正常，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用可發(fā)生協(xié)同增強(qiáng)反應(yīng)，能夠加重神經(jīng)系統(tǒng)抑制，出現(xiàn)上述癥狀后多考慮為曲馬多注射液與氨酚羥考酮聯(lián)合使用所致，予立即停止使用鎮(zhèn)痛泵及鹽酸曲馬多注射液，停止氨酚羥考酮片，患者體征恢復(fù)正常。在本案例中鹽酸曲馬多注射液和氨酚羥考酮片的聯(lián)合使用與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有合理的時間關(guān)系，且停藥后患者情況好轉(zhuǎn)，因此考慮為鹽酸曲馬多注射液和氨酚羥考酮片聯(lián)合用藥引起的藥物不良反應(yīng)。

氨酚羥考酮片由含有周圍神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用的對乙酰氨基酚和中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用的鹽酸羥考酮和組成的復(fù)方片劑，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，羥考酮為嗎啡的衍生物屬于中效阿片類鎮(zhèn)痛藥，吸收完全，效果好，不良反應(yīng)主要包括胃腸道反應(yīng)、嗜睡、頭暈、食欲不振及便秘等[1，2]。對乙酰氨基酚為非甾體類抗炎藥，可以抑制炎癥介質(zhì)如前列腺素和組胺等的合成及釋放而發(fā)揮作用，常見不良反應(yīng)包括皮疹、蕁麻疹、藥熱及粒細(xì)胞減少。中國藥物依賴研究所關(guān)于“氨酚羥考酮流行病學(xué)調(diào)查”的結(jié)果顯示：567例應(yīng)用氨酚羥考酮的病人中的主要不良反應(yīng)：惡心、嘔吐11.82%，頭暈5.82%，胃部不適1.59%，便秘或腹瀉2.12%，出汗4.59%，嗜睡1.14%[3]。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，臨床上廣泛應(yīng)用于癌癥疼痛，骨折或術(shù)后疼痛等各種中度至重度疼痛的治療。曲馬多注射液通過靜脈或肌肉注射，劑量大時可出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈等癥狀[4]，曲馬多注射液臨床鎮(zhèn)痛效果雖然確切，但不良反應(yīng)較多，究其原因可能是曲馬多的血漿蛋白結(jié)合率低（20%）有關(guān)[5]。高青青等報道了1例患者因椎問盤突出疼痛難忍給予鹽酸曲馬多注射液肌注，10 min后注射處皮膚有發(fā)癢感，隨之出現(xiàn)胸悶，心慌，呼吸急促，支氣管痙攣，口吐白沫，經(jīng)搶救1 h后上述癥狀緩解[6]。鹽酸曲馬多注射液說明書中提到：禁與酒精、鎮(zhèn)靜劑（如安眠藥）、鎮(zhèn)痛劑或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用藥物合用（因會引起急性中毒）[7]。

在本案例中患者兩次口服氨酚羥考酮片，兩次肌注鹽酸曲馬多注射液，氨酚羥考酮屬于強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，而鹽酸曲馬多則是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，兩種阿片類鎮(zhèn)痛藥物不宜聯(lián)合使用?；颊呗?lián)合使用這兩種藥物出現(xiàn)協(xié)同反應(yīng)，導(dǎo)致不良反應(yīng)加重，在處理這類不良反應(yīng)過程中需加強(qiáng)補(bǔ)液促進(jìn)鎮(zhèn)痛藥物體內(nèi)代謝，注意水電解質(zhì)平衡及酸堿紊亂，密切注意生命體征變化及各項檢查結(jié)果有無明顯異常，并及時對癥治療，確保用藥安全。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2018-8-8；修回日期：2018-8-17

編輯/馮清亮