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    肝移植術(shù)后腓總神經(jīng)損傷2例護(hù)理體會(huì)

    2019-02-11 19:16:29劉磊萬(wàn)海英天津市第一中心醫(yī)院移植中心天津300192
    實(shí)用器官移植電子雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:腓總肝移植患肢

    劉磊,萬(wàn)海英(天津市第一中心醫(yī)院移植中心,天津 300192)

    腓總神經(jīng)損傷是指腓總神經(jīng)于小腿前外側(cè)肌群行徑范圍內(nèi)任何部位受壓所引起的一系列癥狀或體征[1]。在腓骨頸部位腓總神經(jīng)的位置最表淺、最易受損傷,受傷后的主要表現(xiàn)為腓骨肌及脛臂前肌群的癱瘓和萎縮,引起患者運(yùn)動(dòng)障礙可有不能伸足、提足,足下垂并存內(nèi)翻,患者因?yàn)樽阆麓梗凶邥r(shí)呈“跨閾步態(tài)”[2],另外在腓總神經(jīng)支配區(qū)域會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)障礙,即小腿外側(cè)和足背皮膚感覺(jué)減退或缺失,表現(xiàn)為局部麻木、刺痛、感覺(jué)過(guò)敏或減退。腓總神經(jīng)損傷可引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能損傷,嚴(yán)重影響患者的生活和工作。接受肝移植手術(shù)的患者多為終末期肝病,患病時(shí)間長(zhǎng),病情較危重,多為營(yíng)養(yǎng)不良、偏瘦、低蛋白血癥者,而肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),如果在手術(shù)過(guò)程中患者體位擺放不當(dāng),可能會(huì)引起腓總神經(jīng)的損傷。因此,在手術(shù)過(guò)程中給予體位墊保護(hù),及時(shí)解除受損傷因素,并在手術(shù)后早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)受損的癥狀,給予合理的治療和護(hù)理,顯得尤為重要。2018年本院行肝移植術(shù)的患者中,出現(xiàn)2例腓總神經(jīng)損傷患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 病例資料

    1.1 病例1為女性,年齡41歲,體重 52 kg,身高165 cm。身高體重指數(shù)(body mass index,BMI)為19.1。術(shù)前診斷:① 原發(fā)性膽汁性肝硬化;② 門脈高壓癥;③ 結(jié)腸炎;④ 臍疝。于2018年3月26日在全麻下行原位全肝移植術(shù),術(shù)中腹水6 000 ml,術(shù)中使用海綿托托起下肢,術(shù)程9.5 h,術(shù)后第一天床上活動(dòng)時(shí),患者主訴右下肢麻木、無(wú)力、酸痛,不能提足背伸,故行肌電圖檢查提示外周神經(jīng)損傷,骨科會(huì)診診斷為腓總神經(jīng)損傷,建議口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。術(shù)后下床行走時(shí)右足背下垂呈跛行,經(jīng)功能鍛煉和對(duì)癥治療,神經(jīng)損傷癥狀減輕,于2018年5月8日出院,患者出院時(shí)患肢功能較前恢復(fù),能獨(dú)立下床行走,行走時(shí)仍呈“跨閾步態(tài)”。患者出院后定期復(fù)查,6個(gè)月后患肢功能完全恢復(fù)正常。

    1.2 病例2為男性,年齡43歲,體重65 kg,身高176 cm。BMI指數(shù)為20.66。術(shù)前診斷:① 乙肝肝硬化;② 慢性加急性肝功能衰竭。患者于2018年6月23日在全麻下行原位全肝移植術(shù),術(shù)中腹水1 200 ml,術(shù)中使用海綿托體位墊托起下肢,手術(shù)時(shí)間8.5 h,術(shù)后第一天自行床上活動(dòng)時(shí),患者訴左下肢無(wú)力、麻木、酸痛,不能背伸,請(qǐng)骨科會(huì)診診斷為左側(cè)腓總神經(jīng)卡壓,予以口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。術(shù)后下地活動(dòng)左足背下垂呈跛行,經(jīng)功能鍛煉和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療,神經(jīng)損傷癥狀明顯減輕,能獨(dú)立下床行走,行走時(shí)呈輕微“跨閾步態(tài)”?;颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查,月后患肢功能完全恢復(fù)正常。

    1.3 倫理學(xué):本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2018N131KY)。

    2 小 結(jié)

    2.1 原因分析

    2.1.1 與體位及局部受壓有關(guān):肝移植手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng),患者長(zhǎng)時(shí)間體位固定,膝關(guān)節(jié)部位用海綿托約束,麻醉狀態(tài)下自身或外界的重力壓迫導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)過(guò)伸或過(guò)度外展[2-3]。手術(shù)結(jié)束后患者仍處于全麻肌肉松弛的情況下,轉(zhuǎn)運(yùn)患者和過(guò)床時(shí)操作不當(dāng),未注意患者體位,極易造成患者下肢的過(guò)伸和旋轉(zhuǎn),造成神經(jīng)滋養(yǎng)血管的損傷。本組兩位患者手術(shù)歷時(shí)均在8.5 h以上,手術(shù)中體位長(zhǎng)時(shí)間固定不變,尤其是下肢的位置固定不變,引起了腓總神經(jīng)損傷。

    2.1.2 與營(yíng)養(yǎng)狀況和與腓總神經(jīng)的解剖位置有關(guān):肝病晚期患者病程長(zhǎng),病情重,腹水多,形體消瘦,低蛋白血癥,營(yíng)養(yǎng)狀況差可能加重神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良,抵抗外界損傷能力差。而腓總神經(jīng)解剖位置在腓骨頸處最表淺,易損傷。兩位患者均為正常偏瘦體型,腹水多,下肢消瘦,營(yíng)養(yǎng)狀況差,故易引起腓總神經(jīng)損傷。

    2.2 護(hù) 理

    2.2.1 心理護(hù)理:肝病晚期患者,病程長(zhǎng),病情重,等待供肝時(shí)間長(zhǎng),心理壓力大。又剛剛經(jīng)歷了移植手術(shù),心中滿懷希望,但手術(shù)后出現(xiàn)了腓總神經(jīng)損傷,由于肢體活動(dòng)和感覺(jué)功能障礙或喪失,嚴(yán)重影響生活和工作,給患者帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān),容易急躁,產(chǎn)生悲觀情緒,影響其治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者安慰和鼓勵(lì),耐心解釋損傷的原因及治療效果,使患者了解病情和鍛煉方法及注意事項(xiàng)。并且做好家屬的工作,共同幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。護(hù)理工作要細(xì)致周到,積極與患者溝通,減輕患者心理負(fù)擔(dān),滿足患者治療、護(hù)理的需求。醫(yī)護(hù)人員要注意觀察患者的心理變化,贏得患者的信任,并使其積極主動(dòng)配合治療。

    2.2.2 患肢護(hù)理:腓總神經(jīng)損傷后一定要采取正確的體位,以免加重現(xiàn)有的損傷[4]。正確的體位為:抬高患肢15~20 cm,促進(jìn)下肢靜脈血液和淋巴回流,減輕肢體腫脹,保持下肢的中立位,防止足下垂,可采用的方法是在下肢胭窩部墊彈性好的海綿墊,膝關(guān)節(jié)屈曲30°,置沙袋于足底部,趾屈10°。要經(jīng)常檢查腓總神經(jīng)通過(guò)處及足部是否被重物等壓迫,尤其注意有時(shí)蓋被也會(huì)對(duì)下肢造成壓迫,警惕下肢外旋。同時(shí)密切觀察患肢末稍的血液循環(huán),感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。

    2.2.3 熱療護(hù)理:用熱水浸泡患肢,再進(jìn)行按摩,可以促進(jìn)患肢的血液循環(huán),增加下肢供氧,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。每日2次,浸泡時(shí)水溫保持43~46℃,浸泡時(shí)間為30 min,應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)水溫變化,水涼時(shí)要將患肢輕輕移出,添加熱水至適宜溫度,再慢慢放入患肢,注意水溫,避免燙傷。熱療過(guò)程要及時(shí)聽(tīng)取患者對(duì)用熱的感覺(jué),同時(shí)做好患肢的理療和中醫(yī)治療,可采用理療儀或中醫(yī)針灸治療,可以使神經(jīng)受到刺激,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

    2.2.4 功能鍛煉:協(xié)助指導(dǎo)患肢被動(dòng)背伸鍛煉,避免肌肉萎縮。

    2.2.5 生活護(hù)理:因?yàn)榛颊叨嘈袆?dòng)受限,應(yīng)注意協(xié)助患者經(jīng)常變換體位,對(duì)于能下床行走的患者特別要防止滑倒和摔傷造成患肢的再次受傷,生活必需品要放在患者伸手可及的范圍內(nèi),下地活動(dòng)時(shí)要有人陪伴。

    2.2.6 用藥護(hù)理:使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物,如甲鈷胺片、維生素B6等。注意用藥后的觀察,每日用棉簽測(cè)試腓總神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)的情況并記錄,評(píng)估療效,了解病情的發(fā)展。

    2.2.7 出院指導(dǎo):患者出院后要繼續(xù)按時(shí)服藥,堅(jiān)持功能鍛煉和理療,保持正向心理,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,注意患肢保暖。加強(qiáng)安全意識(shí),防止摔傷。定期復(fù)查。

    2.2.8 腓總神經(jīng)損傷的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn):腓總神經(jīng)損傷可造成肢體活動(dòng)、感覺(jué)功能障礙或喪失,嚴(yán)重影響患者的生活和工作。所以防患于未然非常重要。具體包括:① 術(shù)中預(yù)防。肝移植手術(shù)術(shù)程長(zhǎng),時(shí)間大約在10 h以上,手術(shù)體位的擺放要符合人體力學(xué)要求,既利于手術(shù)切口的顯露,又減少對(duì)患者的壓力,應(yīng)根據(jù)患者的體重、手術(shù)時(shí)間等因素,采取相應(yīng)措施,如加厚手術(shù)床墊,分散體重重力;在患者膝下墊一軟枕,每1~2 h更換一次海綿托的位置,手術(shù)過(guò)程中,要隨時(shí)觀察和評(píng)估體位的擺放,并嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚顏色和溫度,注意保暖。② 術(shù)后預(yù)防。患者移植術(shù)后未清醒前,應(yīng)維持正確及舒適的體位,下肢應(yīng)外展中立位,并將軟枕墊放在膝下,膝關(guān)節(jié)能較好地屈曲,讓患者更舒適。兩腿之間用軟枕相隔,避免髖關(guān)節(jié)屈曲。

    麻醉消除,患者清醒后,應(yīng)立即觀察患者的小腿和足部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能,及早發(fā)現(xiàn)患肢長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成的腓總神經(jīng)損傷。壓迫原因如能及時(shí)解除神經(jīng)損傷癥狀多可自行緩解。護(hù)士做為患者病情的首要觀察者,工作中必須認(rèn)真細(xì)致。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可以有效減輕患者的患肢殘疾度,提高患者的生活質(zhì)量。

    2.3 總結(jié):肝移植術(shù)后腓總神經(jīng)損傷并不常見(jiàn)。肝移植手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),易出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷,術(shù)中預(yù)防及術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。術(shù)中應(yīng)擺放好體位墊避免受壓,定時(shí)巡視,并給與適當(dāng)按摩,術(shù)后觀察患者肢體活動(dòng),如有異常及早檢查,一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷要及時(shí)給予心理輔導(dǎo),加強(qiáng)患肢的護(hù)理,堅(jiān)持物理療法,注意生活上的護(hù)理,避免繼發(fā)損傷,促進(jìn)康復(fù)。

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