軍事訓(xùn)練致重癥中暑13例分級(jí)救治體會(huì)

朱颯颯，李 強(qiáng),加春祥，王德軍

衛(wèi)勤保障

軍事訓(xùn)練致重癥中暑13例分級(jí)救治體會(huì)

朱颯颯1，李 強(qiáng)2,加春祥3，王德軍4

軍事訓(xùn)練；重癥中暑；分級(jí)救治；越級(jí)后送；體會(huì)

中暑按癥狀輕重程度分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。重癥中暑有熱痙攣、熱衰竭、熱射病3種[1]。重癥中暑多因出現(xiàn)先驅(qū)癥狀，未采取有效措施發(fā)展而致，其起病急、發(fā)展快、病情重，如未及時(shí)有效救治，病死率高達(dá)10%～50%。部隊(duì)官兵常年進(jìn)行劇烈軍事訓(xùn)練和行動(dòng)，是中暑尤其是重癥中暑的易發(fā)人群，應(yīng)引起高度重視。分級(jí)救治是戰(zhàn)時(shí)各級(jí)救治機(jī)構(gòu)對(duì)傷病員進(jìn)行分工救治的總稱。根據(jù)戰(zhàn)時(shí)條件和醫(yī)學(xué)要求，將傷病員的整個(gè)救治過程，由縱深梯次配置的各級(jí)救治機(jī)構(gòu)按照各自的救治范圍分工完成[2]。中暑是內(nèi)科急危重癥，符合分級(jí)救治條件，需要現(xiàn)場(chǎng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和等級(jí)醫(yī)院緊密協(xié)作、分工負(fù)責(zé)。我部醫(yī)院2015-08至2016-10共分級(jí)救治13例軍事訓(xùn)練致重癥中暑患者,取得較好效果，并制定了相關(guān)的防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均在室外溫度大于35 ℃環(huán)境下進(jìn)行軍事訓(xùn)練。13例均為男性，年齡17～22歲，平均19.2歲。其中，義務(wù)兵10例、士官3例，9例為同一次軍事訓(xùn)練所致，4例為散發(fā)性病例。臨床表現(xiàn)：短暫昏厥6例，昏迷4例，四肢抽搐7例，低血壓休克7例，肝腎功能異常13例，肌酸明顯增高11例，凝血功能異常11例，低氧血癥8例，酸中毒7例，胸腹水11例，腦電圖異常8例，心電圖異常9例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB11508-89)，13例均符合勞力性重癥中暑；參照1995年廬山全國危重學(xué)術(shù)會(huì)議MODS診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，6例診斷為MODS。

1.2 分級(jí)救治

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治 13例均在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了救治，采用脫除訓(xùn)練裝具和外衣，轉(zhuǎn)移至蔭涼環(huán)境，風(fēng)力散熱，飲入糖鹽水，大血管處放置冰袋降溫。6例轉(zhuǎn)移至低溫空調(diào)房，6例輸注復(fù)方氯化鈉500 ml。8例現(xiàn)場(chǎng)救治后轉(zhuǎn)移至當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)(支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，加強(qiáng)降溫治療，對(duì)3例煩躁不安者緩慢靜推安定10 mg，3例低血壓加快輸注復(fù)方氯化鈉及適量去甲腎上腺素升壓，并作好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者，就近轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的等級(jí)醫(yī)院，救護(hù)車內(nèi)溫度控制在22～20 ℃。

1.2.2 等級(jí)醫(yī)院救治 5例現(xiàn)場(chǎng)救治后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至三級(jí)醫(yī)院急診科，發(fā)病至到達(dá)三級(jí)醫(yī)院時(shí)間為2.0～4.5 h，平均為3.2 h；另外8例在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治3～6 h后轉(zhuǎn)運(yùn)至三級(jí)醫(yī)院，ICU 6例、神經(jīng)科2例，發(fā)病至到達(dá)三甲醫(yī)院平均時(shí)間為9 h。三甲醫(yī)院根據(jù)病情救治，全部病例均采取強(qiáng)化降溫治療，包括頭置冰帽冰水浴，冰鹽水灌腸洗胃，吸氧，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能。對(duì)3例持續(xù)高熱、肝腎功明顯異常、橫紋肌溶解癥患者行CRRT等血液凈化及降溫治療，氣管插管6例，中心靜脈置管8例，留置尿管9例，抗休克治療6例，維護(hù)凝血功能4例，1例行血液凈化治療1.5 m。

1.3 結(jié)果 11例完全康復(fù)出院，1例遺留認(rèn)知功能降低，1例遺留輕度腎性尿崩癥。

2 討 論

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治體會(huì) (1)增強(qiáng)防暑意識(shí)：部分官兵自恃年輕、體質(zhì)好，防暑意識(shí)淡薄；高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練過程中，中暑易與疲勞等狀態(tài)混淆；中暑發(fā)生隱襲性強(qiáng)，先兆中暑和輕癥中暑不易察覺，且易急速進(jìn)展為重癥中暑，應(yīng)引起高度重視。采取各種方式增強(qiáng)官兵防暑意識(shí),保證每名官兵了解中暑基本知識(shí)，做好中暑防護(hù)，識(shí)別中暑早期征兆，掌握中暑基本急救技能。(2)熱習(xí)服訓(xùn)練：在一定熱刺激和勞動(dòng)強(qiáng)度的反復(fù)作用下，人體會(huì)逐漸建立熱耐受性，完全適應(yīng)后出汗和散熱量為平時(shí)兩倍，對(duì)減少中暑意義重大。熱習(xí)服訓(xùn)練要循序漸進(jìn)持續(xù)2周。部隊(duì)進(jìn)入高溫環(huán)境前，采用穿著雨衣進(jìn)行中等強(qiáng)度鍛煉在加速機(jī)體熱習(xí)服方面效果顯著，值得推廣[3]。本組9例中暑集中發(fā)生于中暑防控宣教力度不夠和未進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練的2個(gè)單位。(3)科學(xué)組訓(xùn)：組織訓(xùn)練應(yīng)合理安排，循序漸進(jìn)。軍事訓(xùn)練必須依據(jù)官兵體能基礎(chǔ)、耐熱能力做出強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量安排；訓(xùn)練應(yīng)避開烈日高溫時(shí)段，靈活調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，杜絕盲目追求成績行為；衛(wèi)勤人員對(duì)不合理的訓(xùn)練計(jì)劃要提出合理衛(wèi)勤建議，避免不必要衛(wèi)生減員。本組中的9例集體中暑就是因?yàn)閷⒃? d考核計(jì)劃調(diào)整為1.5 d，考核強(qiáng)度和參考隊(duì)員壓力加大而發(fā)生。(4)衛(wèi)生偵察和防暑準(zhǔn)備：軍事訓(xùn)練前需對(duì)訓(xùn)練駐地、訓(xùn)練場(chǎng)等進(jìn)行衛(wèi)生偵察，了解環(huán)境對(duì)軍事訓(xùn)練的影響，提出衛(wèi)勤建議，擬定衛(wèi)勤計(jì)劃，落實(shí)保障方案，訓(xùn)練前對(duì)官兵進(jìn)行體格檢查，評(píng)估健康狀況和體質(zhì)，對(duì)中暑高危人員提出調(diào)整建議，保障防暑飲食，包括冷凍電解質(zhì)飲料，適時(shí)組織普服。(5)切實(shí)做好中暑診治的“三早”工作：中暑的現(xiàn)場(chǎng)救治十分重要[4]，力爭早發(fā)現(xiàn)早治療。堅(jiān)持醫(yī)療保障在一線，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和救治；及時(shí)甄別中暑高危人群，并將高危人群作為觀察重點(diǎn)。對(duì)疑似中暑者及時(shí)施救，脫去患者裝具及衣物，脫離高溫環(huán)境至蔭涼通風(fēng)處，最好是低溫空調(diào)房，快速降溫，采取冰帽冰袋放置，冰水酒精擦拭，冰水浴，冰凍飲料口服，冰鹽水洗胃灌腸，煩躁抽搐者可緩慢靜推地西泮，昏迷者靜注納洛酮。力爭在1 h內(nèi)使核心溫度降至38.5 ℃以下。(6)病情評(píng)估和安全轉(zhuǎn)運(yùn)：先兆及輕度中暑者經(jīng)積極有效處理后多可恢復(fù)正常[5]。對(duì)治療無效表現(xiàn)出高熱、痙攣抽搐、意識(shí)障礙、血壓下降者，應(yīng)快速評(píng)估，評(píng)估困難者寧可過度后送或越級(jí)后送，并確保后送運(yùn)輸車內(nèi)低溫，后送時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)救治。后送原則：就近駐軍醫(yī)院或高等級(jí)醫(yī)院，并做好救治的無縫化鏈接。本組6例越級(jí)后送三甲醫(yī)院者未出現(xiàn)后遺癥狀，而逐級(jí)后送的2例分別遺留腎性尿崩及認(rèn)識(shí)功能下降，說明重癥中暑越級(jí)后送效果良好。(7)訓(xùn)后醫(yī)學(xué)觀察：訓(xùn)練結(jié)束后，仍應(yīng)對(duì)考訓(xùn)官兵進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，重點(diǎn)觀察體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)延遲中暑，對(duì)留觀的先兆和輕型中暑患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，避免再次接觸高溫環(huán)境，促進(jìn)盡早康復(fù)。

2.2 等級(jí)醫(yī)院救治體會(huì) (1)提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中暑防治能力：高溫環(huán)境下可能造成大批非戰(zhàn)斗減員甚至死亡發(fā)生，嚴(yán)重影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診類似病例少，對(duì)中暑危害性認(rèn)識(shí)不足，處置經(jīng)驗(yàn)欠缺，容易延誤診治。等級(jí)醫(yī)院中的其他?？漆t(yī)生，因?qū)I(yè)所限，也存在對(duì)中暑了解不夠，處理不力，應(yīng)加大力度普及。中暑高發(fā)季節(jié)前，應(yīng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員及等級(jí)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保人人過關(guān)，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中暑防治能力。(2)展開多科協(xié)作救治中暑：重癥中暑往往涉及多個(gè)器官的受損，需要采取ICU為主，多科協(xié)助的綜合救治模式[6]，本組9例，均在ICU進(jìn)行診治，分別采用氣管插管，中心靜脈置管，CRRT血液透析，呼吸機(jī)輔助呼吸等多種救治手段，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入綜合性內(nèi)科或其他?？?，確保患者的生命安全。(3)快速降溫治療：早期運(yùn)用物理藥物血液降溫治療，爭取在1 h內(nèi)將核心溫度降至38.5 ℃以下，這是治療的第一關(guān)鍵點(diǎn)，必須認(rèn)真把握[7]。此外，對(duì)體溫的判斷十分重要，在低溫空調(diào)間，用水銀體溫計(jì)測(cè)體表溫誤差較大，常比實(shí)際核心溫度低較多，造成已降于安全溫度之假象，而肛、口溫測(cè)定在中暑患者實(shí)施困難，體溫的觀測(cè)與處理應(yīng)引起高度重視，本組13例于三甲醫(yī)院均采用耳蝸式體溫計(jì)測(cè)量，誤差較小，值得關(guān)注。(4)水電解質(zhì)平衡：中暑發(fā)生時(shí)因大量出汗造成水、鈉、鉀丟失，低血容量，全身臟器供血不足[8]。因此必須迅速建立靜脈通道有效補(bǔ)充血容，維持電解質(zhì)酸堿平衡。重度中暑盡可能建立中心靜脈通道，既有利于快速補(bǔ)液，又方便中心靜脈測(cè)壓，為安全有效補(bǔ)液提供依據(jù)；此外還要?jiǎng)討B(tài)觀測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀虺Ｒ?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能，嚴(yán)格觀察出入量，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。(5)重要臟器功能保護(hù)：重癥中暑初期隱匿，易并發(fā)MODS，造成嚴(yán)重后果[9]。早期維持重要臟器功能十分重要。①早期糾正休克：在補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管活性藥物，改善血管微循環(huán)，保障重要臟器血液循環(huán)；②早期腦復(fù)蘇：重癥中暑有不同程度腦損傷，本組8例腦電圖輕度異常，因此應(yīng)迅速降低體溫，尤其是腦部溫度，同時(shí)可用醒腦靜、甘露醇、抗氧化劑等，減輕腦水腫及腦細(xì)胞損傷；③呼吸功能維護(hù)：給氧、保持呼吸道通暢，將昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止窒息及吸入性肺炎，必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；④糾正彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)：DIC是重度中暑的嚴(yán)重并發(fā)癥，DIC早期可應(yīng)用低分子肝素，纖溶亢進(jìn)期補(bǔ)充新鮮血漿，血小板懸液；⑤肝腎功能維護(hù)：應(yīng)用谷胱甘肽、甘草酸二銨、多烯磷脂酰膽堿保肝治療；對(duì)伴有急性腎功能不全、橫紋肌溶解癥的重癥中暑患者應(yīng)用血液透析或CRRT治療，同時(shí)血液降溫治療；⑥維護(hù)心臟功能：保證基本血容量，減輕心臟負(fù)荷，適當(dāng)增強(qiáng)心肌收縮力，可達(dá)到防治心衰目的。(6)抗感染治療：中暑時(shí)機(jī)體常為低灌注狀態(tài)，腸屏障功能受損，腸內(nèi)微生物和毒素移位，成為自身感染和中毒的重要來源。早期選用足量廣譜抗生素控制感染，是搶救重癥中暑患者的重要措施。本組10例應(yīng)用抗生素治療，3例應(yīng)用烏體林斯，未出現(xiàn)不良反應(yīng)及嚴(yán)重感染情況。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理與康復(fù) (1)皮膚護(hù)理：中暑多伴有大汗，要及時(shí)擦干，更換衣物、被褥，定期翻身防止壓瘡[10]；(2)口腔護(hù)理：高熱時(shí)唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，舌炎、牙齦炎、口腔潰瘍發(fā)生率高，應(yīng)給予口腔清潔，2次/d，神智清楚者給予淡鹽水或呋喃西林漱口，并早晚刷牙，防止口腔感染; (3)安全防護(hù)：重癥患者上床欄，必要時(shí)使用約束帶，防墜床和碰傷，抽搐者防舌咬傷和窒息；(4)營養(yǎng)飲食：重癥中暑一般情況較差，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，保證足夠熱量和維生素，病情穩(wěn)定的清醒患者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，意識(shí)不清者給予鼻飼，防止腸微生物移位，并促進(jìn)早日康復(fù)。

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(2017-03-07收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

R821.4

朱颯颯，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

1.614000 樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)內(nèi)科；2.636000，武警四川總隊(duì)巴中市支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)；3.626000，武警四川總隊(duì)甘孜州支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)；4.620010，武警四川總隊(duì)眉山市支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)