脊柱微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀與展望

袁 渤，杜明奎 綜述 匡正達(dá) 審校

脊柱微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀與展望

袁 渤，杜明奎 綜述 匡正達(dá) 審校

微創(chuàng)；脊柱；內(nèi)鏡

微創(chuàng)手術(shù)追求的是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的手術(shù)效果。在過(guò)去十年中，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，特殊手術(shù)器械與設(shè)備的不斷更新，人們對(duì)健康、審美的要求提高，共同推動(dòng)著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展。脊柱微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive spine surgery, MISS)相對(duì)于創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、康復(fù)周期長(zhǎng)的傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有對(duì)組織損傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少、患者心理效應(yīng)好等優(yōu)勢(shì)。筆者就目前主流脊柱微創(chuàng)技術(shù)做一綜述。

1 脊柱介入技術(shù)

脊柱介入技術(shù)是采用一根長(zhǎng)針頭進(jìn)行穿刺，透視證實(shí)到達(dá)所要治療的脊柱位置，然后通過(guò)空心導(dǎo)針插入治療器械進(jìn)行操作。最常見的是椎間盤組織的介入治療和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)，以及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)。

1.1 PVP和PKP PVP和PKP是在術(shù)中透視的引導(dǎo)下，經(jīng)椎弓根穿刺將生物材料如骨水泥注入椎體內(nèi)，主要用于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折、疼痛性椎體腫瘤的治療。其最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏[1]，骨水泥與自體骨不融合、全身骨質(zhì)疏松沒(méi)有改善等導(dǎo)致再骨折，故局部骨水泥強(qiáng)化骨折椎體的同時(shí)，配合藥物治療全身的骨質(zhì)疏松，對(duì)預(yù)防術(shù)后再骨折顯得尤為重要。因此，未來(lái)應(yīng)研制出可彎曲或變角度的穿刺針更方便手術(shù)操作，更好的生物填充材料來(lái)提高融合率，更先進(jìn)的影像監(jiān)視設(shè)備來(lái)降低滲漏發(fā)生率。

1.2 椎間盤組織的介入治療 目前，主要的椎間盤介入技術(shù)有化學(xué)髓核溶解術(shù)、臭氧髓核消融術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、等離子射頻髓核消融術(shù)、亞甲藍(lán)注射術(shù)。其中化學(xué)溶解、電熱療法、激光汽化、臭氧融解、射頻消融技術(shù)是指將病變的椎間盤組織溶解、氧化或汽化，使髓核固縮、體積減小，降低了椎間盤壓力，解除了神經(jīng)根的壓迫，主要用于治療輕中度頸、腰椎間盤膨出或突出癥。而亞甲藍(lán)注射術(shù)用于治療椎間盤源性腰痛，椎間盤源性腰痛是由于椎間盤在負(fù)重時(shí)刺激增生血管神經(jīng)組織引起，而亞甲藍(lán)具有親神經(jīng)性，可直接阻礙感覺(jué)神經(jīng)的異常傳導(dǎo)，使椎間盤負(fù)重時(shí)不引起腰痛[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)也用于椎間盤源性頸性眩暈的治療。如李春根等[3]對(duì)61例頸性眩暈患者行低溫等離子射頻消融術(shù)，末次隨訪有效率72.1%，尤其是對(duì)病變節(jié)段為C4-5和(或)C3-4的患者效果更好。以上兩種技術(shù)在對(duì)治療椎間盤源性頸性眩暈無(wú)特效手段的情況下不失為臨床推廣的好方法。由于椎間盤突出癥的病變程度不一，各項(xiàng)技術(shù)作用椎間盤的原理也有不同，易出現(xiàn)單一技術(shù)對(duì)某些患者的臨床療效不佳或遠(yuǎn)期療效較差的現(xiàn)象?，F(xiàn)有研究表明，兩種或多種技術(shù)聯(lián)合治療，互相協(xié)同，較單一技術(shù)效果更好，如膠原酶聯(lián)合臭氧消融術(shù)[4]，經(jīng)皮激光椎間盤減壓聯(lián)合臭氧消融術(shù)[5]等。

總之，脊柱椎間盤介入技術(shù)尤適用于非手術(shù)治療無(wú)效，且無(wú)法耐受開刀手術(shù)的輕中度椎間盤突出癥患者。但其主要原理是間接減壓，容易出現(xiàn)減壓不徹底、癥狀緩解不明顯的問(wèn)題，不適用于重大突出、脫出、鈣化的椎間盤突出癥，而近年來(lái)臨床上發(fā)展的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)卻能有效解決這些問(wèn)題。

2 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是指從脊柱后方或側(cè)方入路，通過(guò)X線透視實(shí)現(xiàn)靶向穿刺，在內(nèi)鏡系統(tǒng)的輔助下對(duì)神經(jīng)或脊髓減壓的脊柱微創(chuàng)手術(shù)。主要有經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)和顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic disectomy, MED)。

2.1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) 根據(jù)其入路不同，可粗略分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路。經(jīng)椎間孔入路有兩大經(jīng)典技術(shù)：Yeung等[6]設(shè)計(jì)的經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接椎間盤減壓的YESS(yeung endoscopic spine system)技術(shù)，最適合椎間盤源性腰痛的髓核減壓和撕裂的纖維環(huán)成形；Hoogland等[7]領(lǐng)航的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS(The transforaminal endoscopic surgical)技術(shù)，最適合巨大椎間盤脫出和游離椎間盤組織的直接摘除。在YESS和TESSYS經(jīng)典技術(shù)基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)專家努力進(jìn)行技術(shù)改良，張西峰等[8]的簡(jiǎn)式技術(shù)，將工作面放在后縱韌帶，解剖層次更清晰，在處理復(fù)雜的腰椎間盤突出癥時(shí)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。白一冰等[9]的BEIS(broad, easy, and immediate surgery)技術(shù)，該技術(shù)中工作套筒置入更趨向于椎管內(nèi)，更強(qiáng)調(diào)對(duì)神經(jīng)根背側(cè)與腹側(cè)全面減壓，對(duì)神經(jīng)根管狹窄癥減壓更徹底。李長(zhǎng)青等[10]改良的靶點(diǎn)穿刺技術(shù)，其特點(diǎn)是根據(jù)突出椎間盤與神經(jīng)根的解剖關(guān)系，確定穿刺針及工作通道需要達(dá)到的靶點(diǎn)。也有專家報(bào)告選擇經(jīng)椎弓根上緣入路，磨除椎弓根上緣的部分骨質(zhì)后摘除游離椎間盤的方法。而高髂嵴、L5橫突肥大及椎間孔狹窄的L5-S1椎間盤突出和脫出的患者，經(jīng)椎間孔入路操作困難，可采用椎板間隙入路治療[11]，也可以采用Choi等[12]報(bào)道的髂骨開洞行L5-S1椎間盤摘除的方法。

孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥診治上取得了巨大成功，在其他方面也有突破。陳付強(qiáng)等[13]對(duì)40例退變性腰椎管狹窄癥患者行椎管擴(kuò)大成形術(shù)+椎間盤髓核摘除術(shù)+神經(jīng)根松解術(shù)，優(yōu)良率達(dá)到95%，患者癥狀緩解較明顯；新Delta技術(shù)，是利用椎間孔鏡設(shè)備，在脊柱內(nèi)鏡下對(duì)狹窄的椎管行單側(cè)入路雙側(cè)減壓，尤其適用于無(wú)需摘除椎間盤的腰椎管狹窄癥的患者，這些都是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)治療椎管狹窄的探索。Ito等[14]通過(guò)內(nèi)鏡下對(duì)椎旁膿腫行清創(chuàng)灌洗，患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，為脊柱感染提供了可行的方法。李振宙等[15]在內(nèi)鏡下行腰部脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛，效果也不錯(cuò)。張西峰等[16]在脊柱內(nèi)鏡輔助下，將B-Twin可膨脹融合器經(jīng)椎間孔植入椎間隙行椎間融合，Morgenstern等[17]在內(nèi)鏡下結(jié)合后述的經(jīng)皮置釘術(shù)行TLIF，用來(lái)治療腰椎間盤退行性疾病合并腰椎不穩(wěn)的患者，是脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)代替部分傳統(tǒng)開刀融合術(shù)的嘗試，但遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)椎間隙高度丟失、塌陷，術(shù)后可能融合率及穩(wěn)定性不佳等問(wèn)題，目前還處于起步階段，尚只能用于單節(jié)段病例，新的內(nèi)鏡下椎間融合器是技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵[18]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下后路頸椎間盤切除術(shù)(鏡下Keyhole)技術(shù)，是通過(guò)7 mm左右的小切口，完成神經(jīng)根和椎間孔的直接減壓，避免了傳統(tǒng)后路開放頸椎間盤減壓手術(shù)容易導(dǎo)致的術(shù)后軸性痛、頸椎不穩(wěn)等不良后果。此外，經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胸椎間盤切除[19]、前路頸椎間盤切除術(shù)[20]也有報(bào)道?？傊?，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用范圍越來(lái)越大，但這些手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[21]，初學(xué)者容易造成醫(yī)源性傷害。

2.2 顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic disectomy, MED) MED是在傳統(tǒng)開窗手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的[22]，為傳統(tǒng)后路開放術(shù)與內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)架起了一座橋梁。MED通過(guò)16mm的工作通道，放大64倍的手術(shù)視野，能完成過(guò)去只有開放手術(shù)才能解決的開窗減壓，并且減壓較充分，手術(shù)時(shí)間短。但MED相對(duì)于前述的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，對(duì)脊柱后方韌帶復(fù)合體及椎管侵?jǐn)_較大，并且沒(méi)有水介質(zhì)作用，不如脊柱內(nèi)鏡視野清楚，相對(duì)來(lái)說(shuō)更易損傷神經(jīng)根或硬膜囊，造成神經(jīng)根粘連形成瘢痕，其應(yīng)用有所減少，但對(duì)中央管狹窄合并側(cè)隱窩狹窄的患者，減壓效果更好。MED也可用于頸椎間盤突出癥的治療[23]，取得了不錯(cuò)的效果。目前MED的發(fā)展，主要是在它的基礎(chǔ)上研發(fā)新的器械，比如可動(dòng)式錐形MED操作系統(tǒng)[24]，以及下面提到的部分通道系統(tǒng)。

3 胸腹腔鏡在脊柱外科的應(yīng)用

胸腹腔鏡有良好的光源和攝像系統(tǒng)，配合小切口能在直視下完成胸腰椎間盤摘除、植骨融合，胸腰椎結(jié)核或腫瘤病灶活檢清除，胸腰椎骨折的前方減壓，甚至脊柱畸形矯正等微創(chuàng)手術(shù)。王冰等[25]在胸腔鏡輔助小切口前路減壓內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折，術(shù)后隨訪均獲得良好的植骨融合，神經(jīng)功能均獲1級(jí)以上改善。胸腔鏡結(jié)合電視輔助行胸腔外科手術(shù)技術(shù)(vedio-assisted thoracic surgery,VATS)，用于小切口治療胸腰椎側(cè)凸也取得了良好的療效[26]。但胸腹腔鏡下的脊柱手術(shù)難度系數(shù)大，需要術(shù)者有良好的鏡下三維立體解剖感知能力和大量的訓(xùn)練，如術(shù)者操作不熟練容易發(fā)生胸腹腔內(nèi)臟器、大血管損傷及動(dòng)靜脈血栓等。

4 通道技術(shù)

該技術(shù)基本原理是通過(guò)最小的組織損傷途徑，用特殊管道或撐開系統(tǒng)建立工作通道行減壓融合，以最大限度減少對(duì)肌肉組織的剝離及軟組織損傷達(dá)到微創(chuàng)效果。主要包括微創(chuàng)前路(mini-ALIF)、后入路(mini-PLIF)、極外側(cè)入路(mini-XLIF)、椎間孔入路(mini-TLIF)、骶前軸向入路(AxiaLIF)腰椎椎體間融合術(shù)。目前，臨床應(yīng)用較多的mini-TLIF是經(jīng)肌間隙(Wiltse入路)，在MASTTM QUADRANTTM、Pipeline等主流擴(kuò)張管通道中行減壓融合，主要治療腰椎退行性疾病合并不穩(wěn)。楊佳寧等[27]采用mini-TLIF技術(shù)治療31例老年性腰椎管狹窄癥患者，其手術(shù)效果與傳統(tǒng)開刀相當(dāng)，而創(chuàng)傷明顯減小。通道技術(shù)不僅比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，也彌補(bǔ)內(nèi)鏡下“手眼分離”操作的困難。各入路均有其適應(yīng)證和局限性，但都存在通道視野小，對(duì)嚴(yán)重椎管狹窄減壓不徹底，只適合兩個(gè)病變節(jié)段以下病例等缺點(diǎn)。在置釘過(guò)程中常常結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)(percutaneous pedicle screw placemennt,PPSP)，PPSP是在透視或圖像導(dǎo)航引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)針，擴(kuò)張肌肉軟組織后在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入椎弓根釘，對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)保留較完整，具有失血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[28]。但置釘偏誤率較高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，且術(shù)中需要反復(fù)透視，增加了放射暴露，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)少數(shù)單位開展三維影像導(dǎo)航下經(jīng)皮植釘，如中心C形臂三維圖像導(dǎo)航、CT圖像導(dǎo)航、電磁導(dǎo)航等，明顯提高了內(nèi)固定系統(tǒng)植入的準(zhǔn)確性。但導(dǎo)航系統(tǒng)程序耗時(shí)較長(zhǎng)，存在發(fā)生率較高的因術(shù)中組織結(jié)構(gòu)移位引起的漂移現(xiàn)象，醫(yī)師更偏向經(jīng)驗(yàn)行內(nèi)固定釘植入，故現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較少。

5 數(shù)字技術(shù)在微創(chuàng)脊柱外科的應(yīng)用

數(shù)字技術(shù)主要表現(xiàn)在術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中即時(shí)導(dǎo)航、術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的運(yùn)用和脊柱機(jī)器人手術(shù)。傳統(tǒng)診療是根據(jù)影像學(xué)X線、CT、MRI和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)制定手術(shù)方案。而計(jì)算機(jī)數(shù)字技術(shù)將影像學(xué)資料行三維重建[29]，可直觀顯示病變脊柱的三維立體結(jié)構(gòu)。同時(shí)可根據(jù)病變脊柱的三維立體結(jié)構(gòu)對(duì)植入物作個(gè)性化建模[30]，如3D打印技術(shù)，其降低了力學(xué)承載所造成的脊柱重建失敗率，從而設(shè)計(jì)好手術(shù)方案，再通過(guò)ASKyphoplan等軟件行術(shù)前虛擬操作[31]，能使術(shù)者提前熟悉手術(shù)路徑和操作過(guò)程，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中的即時(shí)導(dǎo)航，是術(shù)前影像學(xué)資料與術(shù)中先進(jìn)的定位系統(tǒng)相結(jié)合，將術(shù)區(qū)的三維結(jié)構(gòu)反映到計(jì)算機(jī)熒幕上，最大的優(yōu)勢(shì)是術(shù)中能看到傳統(tǒng)手術(shù)看不到的深層組織結(jié)構(gòu)。術(shù)中監(jiān)測(cè)有神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和超聲監(jiān)測(cè)儀器，主要為了在操作中對(duì)脊髓神經(jīng)的保護(hù)和螺釘植入的評(píng)估，保證了手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性。

目前大部分脊柱機(jī)器人是作為一種引導(dǎo)系統(tǒng)，輔助有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成手術(shù)。采用較多的是Spine Assist支持的機(jī)器人操作系統(tǒng)，具有置釘精確度高、術(shù)中X線暴露少，不易損傷神經(jīng)、硬膜和重要血管、臟器等優(yōu)點(diǎn)；還能使術(shù)者采取坐姿進(jìn)行操作。但脊柱機(jī)器人尚只能完成一些簡(jiǎn)單的操作，缺乏觸覺(jué)反饋，并且存在機(jī)器人價(jià)格昂貴難以普及、設(shè)施硬件比較大不利于手術(shù)室操作等不足。

綜上所述，微創(chuàng)脊柱外科已經(jīng)發(fā)展到不單單是僅治療椎間盤疾病，對(duì)脊柱創(chuàng)傷、脊柱腫瘤、結(jié)核、側(cè)彎畸形等都有其用武之地。但對(duì)于復(fù)雜、病程長(zhǎng)、多節(jié)段的嚴(yán)重病例，還以傳統(tǒng)方法為主。選擇好適應(yīng)證是關(guān)鍵，不能為微創(chuàng)而微創(chuàng)。微創(chuàng)是一種理念，不是簡(jiǎn)單以手術(shù)切口的大小來(lái)區(qū)分，是要做到整個(gè)手術(shù)過(guò)程中盡可能減少對(duì)正常組織的破壞或干擾。數(shù)字技術(shù)已經(jīng)逐漸出現(xiàn)在脊柱微創(chuàng)外科的舞臺(tái)，未來(lái)將是以上這些技術(shù)的融合，從而創(chuàng)造出最有效、最安全、最簡(jiǎn)便的技術(shù)。

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(2016-12-10收稿 2017-04-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

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袁 渤，碩士研究生。

100039 北京，武警總醫(yī)院骨三科

匡正達(dá)，E-mail：kuangzd@sina.com