踝肱指數(shù)在糖尿病血管并發(fā)癥患者中的應(yīng)用

白 婷，李社莉

·綜 述·

踝肱指數(shù)在糖尿病血管并發(fā)癥患者中的應(yīng)用

白 婷，李社莉

踝肱指數(shù)；糖尿病血管病變;文獻(xiàn)綜述

糖尿病(diabetes mellitus， DM)是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。近年隨著人們生活方式改變，DM發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。最新一項(xiàng)調(diào)查研究顯示在我國(guó)18歲以上人群中，DM患病率約為11.6%[1]。DM最為嚴(yán)重危害是血管并發(fā)癥。DM因長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、血管、心臟、神經(jīng)等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭，造成大血管和微血管病變。近年踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)與DM血管并發(fā)癥的關(guān)系成了研究熱點(diǎn)，ABI已成為DM血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行綜述如下。

1 ABI概述

ABI又稱踝臂指數(shù)，指踝動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓比值。2012年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)做出關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化ABI的科學(xué)聲明推薦ABI值為雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓高值與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高值的比值，其預(yù)測(cè)血管并發(fā)癥的敏感性79%～95%，特異性96%～100%[2]；而一些研究?jī)A向使用雙側(cè)踝部收縮壓的平均值來(lái)計(jì)算ABI[2-3];還有研究建議使用雙側(cè)踝部收縮壓的低值來(lái)計(jì)算ABI[4]。當(dāng)選取脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的平均收縮壓作為分子時(shí)，與選取最低或最高收縮壓作為分子的計(jì)算方法相比并無(wú)明顯差異[5-6]。

除了兩臂血壓差異>15 mmHg，以往研究多使用兩臂血壓均值來(lái)計(jì)算ABI[7]。對(duì)ABI范圍分界值，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，臨床上多采用1.0～1.3為正常值，≤1.0可做出診斷,>1.3為高值[8]。2013年版美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和AHA外周動(dòng)脈疾病指南，建議ABI正常值為1.00～1.40，ABI≤0.90為異常，0.90～0.99為臨界值，>1.40為高值[9]。

2 ABI與DM大血管并發(fā)癥

DM大血管病變主要是指動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，主要累及心、腦、周圍血管等。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和AHA將動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(PAD)、冠心病、卒中統(tǒng)稱為動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病(ASCVD)[10]。DM慢性并發(fā)癥是患者致殘和致死的主要原因，其中因大血管病變導(dǎo)致的死亡占2型DM患者死亡原因的70% ～80%[11]。PAD也是造成DM足病的一個(gè)重要因素，但大多數(shù)合并PAD患者可無(wú)癥狀發(fā)生足潰瘍，或缺乏感覺(jué)的足受到損傷后缺血性病變加重足病變，在采取措施改善之前，足潰瘍難以好轉(zhuǎn)。所以，早期發(fā)現(xiàn)DM血管病變尤為重要。有文獻(xiàn)已經(jīng)表明ABI是全身動(dòng)脈粥樣硬化及其嚴(yán)重程度強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[12]。

2.1 低ABI與心血管疾病(CVD) “病在腿上，險(xiǎn)在心上”，在確診PAD 1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.1%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[1]。60%PAD患者被發(fā)現(xiàn)合并有其他血管粥樣硬化，而近一半PAD患者有心或腦血管疾病證據(jù)[13]。顏雯等[14]經(jīng)Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，ABI<0.9是冠心病，尤其是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變(3支)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在2型DM受試人群中預(yù)測(cè)冠心病及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變(3支)的靈敏度分別為87.1%、66.7%，特異度分別為87.7%、95.5%，準(zhǔn)確度分別為87.5%、90.5%。Alzamora等[15]以ABI<0.9作為診斷PAD閾值對(duì)3786例相關(guān)病例進(jìn)行研究，結(jié)果顯示PAD患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的1.8倍，行血管手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)一般人群的5.6倍。ABI對(duì)缺血性腦卒中也有較好的預(yù)測(cè)性，一項(xiàng)對(duì)531例2型DM并腦卒中與ABI相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)ABI<0.9組腦卒中發(fā)生率(20.30%)明顯高于ABI正常組(7.76%)與ABI升高組(9.52%)[16]。彭金蘭等[17]報(bào)道ABI<0.9的DM患者，并發(fā)癥除了PAD(如頸動(dòng)脈硬化、下肢動(dòng)脈硬化)外，也與心腦血管疾病密切相關(guān)；低ABI組冠心病、腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常ABI組。低ABI不僅是全因死亡和心血管事件發(fā)生的獨(dú)立傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[18],還與一些新型的心血管危險(xiǎn)因素，如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、同型半胱氨酸等有關(guān)。近期還有研究發(fā)現(xiàn)脈搏傳導(dǎo)速度(BaPWV)和ABI還可用于早期診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞常用檢查顱內(nèi)多普勒超聲(TCD)的補(bǔ)充工具[19]。

2.2 臨界ABI與CVD 早期進(jìn)行的ABI<0.9診斷動(dòng)脈硬化的敏感度和特異度評(píng)估結(jié)果顯示，敏感度和特異度分別為15%～20%、99%，由此推測(cè)以ABI<0.9作為PAD診斷切點(diǎn)特異度高，但靈敏度較低。最近有研究報(bào)道，與既往研究相比，ABI≤0.90作為動(dòng)脈硬化診斷切點(diǎn)特異度較高，但敏感卻較低[20]。O'Hare等[21]的研究評(píng)價(jià)ABI與全因死亡和復(fù)合心腦血管事件的相關(guān)關(guān)系，歷經(jīng)12年的隨訪發(fā)現(xiàn)ABI<1.0是預(yù)測(cè)冠心病、卒中、下肢截肢或血運(yùn)重建等復(fù)合心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的界定值。有DM與血管病變的研究納入12 772例2型DM來(lái)評(píng)估臨界ABI值與DM大血管并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示ABI≤0.9組與ABI臨界值組患者比例分別為4.6%、9.6%，與正常ABI(1.0～1.4)組相比，ABI臨界值組DM病程長(zhǎng)，收縮壓高，5年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。AHA同樣也認(rèn)為ABI介于0.91～1.00的患者具有臨界心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估，以減少漏診率[23]。

2.3 高ABI與CVD 以往研究已經(jīng)表明，低ABI值是心血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，但大量文獻(xiàn)也報(bào)道了DM高ABI可增加動(dòng)脈壁硬化的風(fēng)險(xiǎn)。王愛(ài)紅等[24]對(duì)ABI異常增高的DM患者心血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示ABI>1.40患者有腰圍增加、高尿酸血癥等更多的動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，需要將這些患者與ABI<0.90的患者同樣重視。美國(guó)DMCVD的強(qiáng)心(SHS)研究認(rèn)為,ABI與心血管病死亡的關(guān)系曲線呈“U”形分布，高ABI也是心血管病死事件以及全因病死風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素[25]。ABI協(xié)作組的研究結(jié)果表明ABI與患者總病死率、CVD病死率及主要冠心病事件的發(fā)生率呈反向“J”形曲線關(guān)系，當(dāng)ABI>1.40，其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨著ABI的升高而升高[26]。馮益萍等[27]對(duì)DM與ABI的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在高ABI組中下肢動(dòng)脈存在粥樣硬化斑塊的比例達(dá)40.0%，另外，這些下肢動(dòng)脈中膜內(nèi)都存在散在的或是廣泛的點(diǎn)狀鈣化，可見(jiàn)高值A(chǔ)BI的DM患者也會(huì)有粥樣硬化斑塊的存在。寧蘇蘭等[28]對(duì)2型DM患者發(fā)生無(wú)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABI≥1.3也是2型DM患者發(fā)生無(wú)癥狀性腦梗死的預(yù)測(cè)因素；高ABI也與無(wú)癥狀性腦梗死存在較高相關(guān)性。北京306醫(yī)院對(duì)2080名門診2型DM患者進(jìn)行ABI測(cè)定，探討高ABI對(duì)CVD的診斷價(jià)值，結(jié)果表明與正常ABI組相比，高ABI(>1.3)組具有較高的CVD發(fā)病率，但低于ABI≤0.9組，高ABI是CVD發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。因此，臨床上ABI異常的診斷需要將高ABI包括在內(nèi)。

2.4 ABI與未來(lái)心血管事件 Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)分(framingham risk score， FRS)同樣可以預(yù)測(cè)DM患者10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并可獨(dú)立作為評(píng)估DM心血管事件危險(xiǎn)程度的方法[30]。岑孟君等[31]通過(guò)ABI檢測(cè)手段發(fā)現(xiàn)2型DM合并PAD者FRS增高。ABI協(xié)作組曾探討ABI是否可以獨(dú)立于FRS提供心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的信息，以及ABI與FRS聯(lián)合應(yīng)用能否改善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果，研究結(jié)果表明ABI降低或增高與心血管風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，其與FRS聯(lián)合應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值大于單用FRS[26，32]。

3 ABI與DM微血管并發(fā)癥

DM微血管病變主要包括DM腎臟病(DKD)、DM視網(wǎng)膜病變(DR)及DM周圍神經(jīng)病變(DPN)。最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)DM微血管并發(fā)癥患者ABI明顯低于單純DM患者，認(rèn)為ABI可作為DM微血管病變的診斷指標(biāo)[33]。

3.1 低ABI與DKD DKD起病隱匿，常缺乏臨床癥狀，尿白蛋白是目前早期診斷DKD的敏感指標(biāo)，但是尿標(biāo)本的收集受諸多因素的影響，易造成漏診。近年有研究在校正了DKD相關(guān)危險(xiǎn)因素后證實(shí)ABI與DKD發(fā)生具有相關(guān)性[34-35]。龍艷等[36]對(duì)ABI與DKD的相關(guān)性進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線分析，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后ABI的曲線下面積0.688，大于靜息ABI的曲線下面積0.583，P值分別為0.001、0.032，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)后ABI對(duì)DKD診斷更有意義。吳定亭和董雪紅[37]研究2型DM患者中ABI降低與慢性腎臟病(CKD)的關(guān)系，結(jié)果顯示在蛋白尿陰性的DM患者中早期CKD的患病率為22.2%，而這部分處于早期CKD患者中有高達(dá)28%為低ABI。在一項(xiàng)2057例2型DM受試者的研究中發(fā)現(xiàn)與ABI 1.10～1.29的患者相比，ABI<0.9的患者腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(eGFR)明顯減低(72.4±29.0 vs 93.7±24.0，P<0.001)[38]。邵禮成等[39]對(duì)DKD與ABI的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，ABI同24 h尿蛋白定量呈直線相關(guān),相關(guān)系數(shù)r=-0.99，他們甚至認(rèn)為可以考慮用ABI聯(lián)合24 h尿蛋白作為DM是否并發(fā)DKD的評(píng)估指標(biāo)。盧愛(ài)嬌等[40]的研究結(jié)果顯示，正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組的ABI異常率分別為14.55%、21.92%和28.42%；ABI≤0.9、ABI正常、ABI>1.3 患者DKD患病率分別為41.43%、23.79%和30.60%。Makhdoomi等[41]研究認(rèn)為ABI可用于早期階段DKD檢測(cè)，低ABI DM患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪對(duì)于早期檢測(cè)和預(yù)防并發(fā)癥是有益的。

3.2 低ABI與DR 目前，關(guān)于ABI診斷DR價(jià)值方面的研究不多，有較少研究證實(shí)ABI與DR存在相關(guān)性，但是DKD與DR的發(fā)病機(jī)制、臨床病程有相似性，兩者往往并存，提示ABI異常與DR也存在相關(guān)性。王晗等[42]在ABI與DM的相關(guān)并發(fā)癥研究中報(bào)道ABI異常與DR發(fā)生關(guān)系最為密切，且ABI值越低，DR程度可能越嚴(yán)重。高旭和孫侃[43]對(duì)石河子市某區(qū)2型DR不同分期與ABI的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，ABI異常組中2型DM患者合并DR檢出率約是正常組的l.6倍，但是未能發(fā)現(xiàn)2型DM DR病變不同分期與ABI之間有直接線性關(guān)系。

3.3 低ABI與DPN ABI反映的是肢體動(dòng)脈的缺血狀況，而血流灌注減少尤其是微小血管病變引起的神經(jīng)缺血、缺氧在DPN中起重要作用，兩者具有相通之處。臨床也有報(bào)道ABI降低是DPN的危險(xiǎn)因素，隨著ABI降低，DPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[44-45]。盧明芳等[46]的研究顯示正常ABI組、低ABI組DPN的發(fā)病率分別為21.87%、44.11%，可見(jiàn)DM患者隨著ABI值的降低，DPN的發(fā)病率也增加。李明等[47]探討427例2型DM患者ABI與DPN之間的關(guān)系，依據(jù)ABI分為ABI<0.9組和ABI≥0.9組，同時(shí)檢測(cè)所有患者脛后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)、潛伏期、振幅，相關(guān)分析顯示ABI與潛伏期呈負(fù)相關(guān)、與振幅呈正相關(guān)，在校正了其他因素后，Logistic分析顯示ABI與年齡、低密度脂蛋白膽固醇、NCV、體重指數(shù)相關(guān)，提示在2型DM患者中ABI可能是DPN的重要危險(xiǎn)因素或影響因素。但是目前的研究大多都屬于橫斷面研究，入選的病例較少，相關(guān)性結(jié)論尚需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 高ABI與糖尿病微血管并發(fā)癥 國(guó)內(nèi)周作榮[48]對(duì)高ABI與DM患者微血管并發(fā)癥的相關(guān)性進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ABI高水平與DKD、DR、DPN無(wú)相關(guān)性，且不依賴于性別、年齡、吸煙、糖化血紅蛋白(HbAlC)等因素，高ABI DM者與正常ABI DM者比較并沒(méi)有遭受更嚴(yán)重的DM微血管并發(fā)癥。有研究認(rèn)為DPN與血管內(nèi)膜鈣化有一定的關(guān)系，DPN患者中高ABI較常見(jiàn)[49-50]。但是，目前高ABI還不能被認(rèn)為是預(yù)測(cè)DM微血管病變的指標(biāo)。

總之，ABI作為一種非侵入性血管檢查，臨床應(yīng)用價(jià)值毋庸置疑，其對(duì)于DM患者血管并發(fā)癥的發(fā)生有較好的提示作用，將ABI作為DM血管的初篩手段是必要的。臨床上DM患者早期血管病變常無(wú)明顯臨床癥狀，早期進(jìn)行ABI檢測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，延緩DM血管并發(fā)癥進(jìn)展，減少致殘及病死率，且其在基層醫(yī)院便于推廣和普及。

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716000 陜西 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

李社莉，E-mail:ya116116@126.com

R587.23

A

1002-3429(2017)02-0109-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.032

2016-09-10 修回時(shí)間：2016-10-08)