正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥漏診報告并文獻復習

李瑋朋,王 原,高 茜,周韋玲,張瑞芳,王亞坤

正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥漏診報告并文獻復習

李瑋朋,王 原,高 茜,周韋玲,張瑞芳,王亞坤

目的 探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism， PHPT)的臨床特點，分析正常血鈣型PHPT誤漏診原因及防范措施。方法 對曾漏診的正常血鈣型PHPT的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果 本例因尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱多次就診于我院多個科室，就診初期查血鈣正常，先后診斷為泌尿系感染、前列腺增生、2型糖尿病，給予相應治療仍病情反復發(fā)作。后復查血鈣3.25 mmol/L高于正常，經(jīng)相關實驗室及影像學等檢查考慮甲狀旁腺腺瘤并PHPT，行左側甲狀旁腺腺瘤切除加甲狀腺雙葉部分切除術，術后病理檢查確診甲狀旁腺腺瘤并PHPT。術后2個月隨訪，癥狀較前減輕，血鈣及甲狀旁腺激素均恢復正常。結論 PHPT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，血鈣升高可能不是早期特異性表現(xiàn)。本例提示臨床遇及合并泌尿系感染的糖尿病患者時，需要反復進行血鈣檢查，必要時查血清游離鈣，有條件者可行甲狀旁腺激素、99mTc-MIBI、骨密度檢查，以減少或避免PHPT誤漏診。

甲狀旁腺功能亢進癥;泌尿系疾?。惶悄虿。宦┰\

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism， PHPT)是甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素分泌過多導致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結石、腎鈣質(zhì)沉著癥及以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等[1]。我院近期收治正常血鈣型PHPT 1例，確診前多次查血鈣正常，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，造成漏診，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報告如下。

1 病例資料

男，65歲。因尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱1 d就診于我院急診科。有高血壓病病史40余年，血壓最高達180/110 mmHg，規(guī)律口服厄貝沙坦150 mg每日1次，尼莫地平30 mg每日3次控制血壓，血壓控制在120/70 mmHg；10年前因闌尾炎行闌尾切除術。查體：體溫38.2℃，脈搏75/min，呼吸20/min，血壓140/80 mmHg。甲狀腺不大，未觸及腫塊。心及肺部查體未見明顯異常。右下腹可見一長約4 cm手術瘢痕，雙腎區(qū)無叩擊痛?？紤]膀胱炎，給予抗感染治療3 d，體溫降至正常，余癥狀未見減輕。查總前列腺抗原(tPSA)13.28 μg/L(正常參考值≤4.00 μg/L)。泌尿系超聲檢查示前列腺增大、回聲雜亂不均。后因排尿困難4 d，血tPSA升高1 d就診于我院泌尿外科。查體：體溫36.1℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓121/76 mmHg。肛門指診前列腺Ⅱ度增大，行前列腺穿刺活組織病理檢查示前列腺增生。查血鈣2.39 mmol/L(正常參考值2.20～2.70 mmol/L)，診斷為前列腺增生伴慢性炎癥，給予抗感染及改善前列腺增生癥狀治療，癥狀稍減輕，但仍有反復。1個月后因尿頻、尿急、尿痛1個月，血糖升高15 d就診于我科?；颊邿o腰痛、乏力，無精神改變。查體：體溫36.5℃，脈搏75/min，呼吸18/min，血壓133/73 mmHg。心及肺部查體未見明顯異常。右下腹可見一長約4 cm手術瘢痕，雙腎區(qū)無叩擊痛。尿常規(guī)檢查示潛血(+)，白細胞酯酶(+++)，細菌30 759.9/μl；tPSA 2.21 μg/L；血鈣2.46 mmol/L；空腹血糖8.56 mmol/L；尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌。行膀胱及前列腺超聲檢查示前列腺增大、回聲不均，膀胱未見明顯殘余尿。診斷為2型糖尿病、泌尿系感染，給予抗感染治療14 d，尿培養(yǎng)未見明顯異常出院。出院4個月后因上述癥狀發(fā)作再次就診于我科。查體：體溫36.3℃，脈搏87/min，呼吸20/min，血壓115/68 mmHg。心及肺部查體未見明顯異常。右下腹可見一長約4 cm手術瘢痕，雙腎區(qū)無叩擊痛。尿常規(guī)檢查示潛血(++)；血鈣3.25 mmol/L；甲狀旁腺激素78.43 ng/L(正常參考值15～65 ng/L)。甲狀腺功能5項(促甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物抗體)檢查未見異常。3次尿培養(yǎng)均未見異常。泌尿系超聲檢查：左腎囊腫，前列腺增大、回聲不均?？紤]存在PHPT可能，給予水化利尿治療，血鈣暫可維持正常。進一步行甲狀腺及甲狀旁腺超聲檢查示甲狀腺左葉多發(fā)實性結節(jié)，甲狀腺左葉中下部低回聲結節(jié)，考慮甲狀旁腺增生？甲狀旁腺腺瘤？甲狀旁腺單光子發(fā)射計算機斷層成像術顯像示甲狀腺左葉下極后方軟組織小結節(jié)斷層顯像伴輕度異常核素濃聚，甲狀旁腺腫瘤？甲狀腺左葉類圓形低密度影，考慮為結節(jié)性甲狀腺腫，見圖1?？紤]甲狀旁腺腺瘤并PHPT，于入院后20 d在全身麻醉下行左側甲狀旁腺腺瘤切除加甲狀腺雙葉部分切除術，手術過程順利。術后病理檢查示(左側)甲狀旁腺腺瘤，腫瘤大小2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，左右葉結節(jié)性甲狀腺腫，見圖2。確診甲狀旁腺腺瘤并PHPT。術后2個月隨訪，癥狀較前減輕，但仍偶有尿頻、尿急、尿痛癥狀，考慮與前列腺增生有關，復查血鈣及甲狀旁腺激素均恢復正常。

圖1 正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥漏診患者甲狀旁腺單光子發(fā)射計算機斷層成像術顯像結果

圖2 正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥漏診患者術后左側甲狀旁腺組織病理檢查結果(HE×400)

2 討論

2.1 臨床特點 PHPT是一種相對常見內(nèi)分泌腺疾病，我國PHPT年自然發(fā)病率(2.5～3.0)/10萬，男女發(fā)病1∶(2～3)，發(fā)病率隨著年齡增長而增加[2]。PHPT臨床表現(xiàn)復雜，可累及機體多個系統(tǒng)，包括骨骼(表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、骨骼畸形及纖維囊性骨炎等)、泌尿系統(tǒng)(表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、多發(fā)泌尿系結石及反復泌尿系感染等)、消化系統(tǒng)(表現(xiàn)為消化道潰瘍、腹痛、腹瀉及急、慢性胰腺炎等)、心血管系統(tǒng)(表現(xiàn)為高血壓、Q-T間期縮短及心律失常等)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)(表現(xiàn)為淡漠、記憶力減退、躁狂及肌無力等)、精神心理異常(表現(xiàn)為厭煩、嗜睡及認知障礙等)、血液系統(tǒng)(表現(xiàn)為貧血)及其他代謝異常(表現(xiàn)為糖耐量異常、糖尿病及高胰島素血癥等)。

2.2 診斷方法 PHPT早期診斷主要依靠血清學及影像學檢查，血清甲狀旁腺激素和血鈣是PHPT最準確血清學診斷指標[3]，但缺乏準確定位；99mTc-MIBI是一種準確有效甲狀旁腺功能亢進癥術前定位診斷方法，尤其是對甲狀旁腺腺瘤患者，99mTc-MIBI診斷甲狀旁腺功能亢進癥有較多優(yōu)越性，應優(yōu)先選擇[4]。

2.3 PHPT血鈣正常原因分析 以往認為高血鈣是診斷PHPT不可缺少指標，但近年很多學者強調(diào)高血鈣是PHPT的主要表現(xiàn)，但不具特異性，不作為診斷PHPT主要依據(jù)[5-6]。1953年Mather提出按血鈣水平對PHPT進行分類，可分為高血鈣型、正常血鈣型和低血鈣型[7]。正常血鈣型PHPT在PHPT中不足10%，該分類方式在2008年第3屆關于管理無癥狀PHPT的國際研討會中被首次認可[8-9]。分析PHPT血鈣正?？赡茉颍孩俨〕淘缙凇⒕徑馄谘}均可正常。②復發(fā)性胰腺炎、腸吸收不良及腎功能不良等因素可影響或掩蓋血鈣水平。③甲狀旁腺腫瘤梗死，瘤細胞內(nèi)高爾基復合體受損害(高爾基體可使前甲狀旁腺樣物質(zhì)變?yōu)榧谞钆韵贅游镔|(zhì))。④伴發(fā)嚴重維生素D缺乏或軟骨病時血鈣可正常。⑤病程長、骨病變嚴重、骨庫耗竭者血鈣水平常正常。⑥雌、雄激素可改變甲狀旁腺激素對骨模板(基質(zhì))作用，阻止高血鈣形成。⑦PHPT患者多見于50歲婦女，推測可能與卵巢功能障礙有關，故PHPT時廣泛使用激素性避孕藥和絕經(jīng)期用雌激素可使血鈣正常[6，9]。⑧短暫甲狀旁腺激素升高可抑制骨吸收磷酸鹽來維持正常血清鈣[10]。⑨血鈣水平呈波動狀態(tài)，正常血鈣型PHPT患者90%以上在不同階段存在血鈣增高或間歇性增高[5]，故需檢測3次以上[11]。⑩血鈣總鈣值包含血漿蛋白結合鈣和游離鈣，因而血鈣可隨血漿蛋白高低而升降，故只有在血漿蛋白正常時，血清總鈣升高才有診斷價值[11]，直接測定血清游離鈣更準確[12]。有資料顯示，血清游離鈣診斷PHPT符合率為95.3%，而血清總鈣診斷PHPT符合率僅為73.4%[13]?？傊?，PHPT時血鈣正?？衫斫鉃榧膊≡缙陔A段，可能是機體對疾病的一種代償性反應[6]，血清游離鈣能更加準確反應病情。綜合上述原因分析本例血鈣正?？赡苁且蚱涮幱诩膊≡缙谌狈μ禺愋员憩F(xiàn)，且監(jiān)測的是血清總鈣水平而未行血清游離鈣檢查。

2.4 誤漏診原因分析及防范措施 正常血鈣型PHPT在臨床診治過程中易造成誤漏診，分析原因：①臨床醫(yī)生對本病認識不足，對類似本文患者未能常規(guī)行甲狀旁腺激素檢查。②部分PHPT患者早期以局部癥狀首發(fā)，而一些專科醫(yī)生診斷思維局限，只重視患者主訴，忽視全面體格檢查，加之未能對病情進行全面綜合分析，易造成誤漏診。③PHPT臨床表現(xiàn)包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結石、腎鈣質(zhì)沉著癥及以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等，本例以尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱就診，發(fā)病早期多次查血鈣正常，缺乏典型臨床表現(xiàn)，易致誤漏診。

本例以尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱就診，發(fā)病早期多次查血鈣正常，造成僅診斷泌尿系感染及前列腺增生、糖尿病等漏診PHPT，按泌尿系感染及前列腺增生、糖尿病等輾轉(zhuǎn)于多科室診治，病情仍未見好轉(zhuǎn)，提示患者可能合并其他疾病。通過對相關文獻復習，我們發(fā)現(xiàn)泌尿系感染及糖尿病也是PHPT表現(xiàn)。本例提示臨床遇及合并泌尿系感染糖尿病患者時，應高度警惕PHPT，需要反復進行血鈣檢查，若患者血鈣正常，要努力尋找是否存在使血鈣降低其他因素，必要時查血清游離鈣，因約95%PHPT患者血清游離鈣值高于正常[14]，有條件者可行甲狀旁腺激素、99mTc-MIBI、骨密度檢查，以早期確診，減少或避免PHPT誤漏診。

[1] 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(3):187-198.

[2] 廖二元.內(nèi)分泌代謝病學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:539-554.

[3] 李榮紅.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床特點分析及治療觀察[J].大家健康：中旬版,2014(5):131.

[4] Yip L, Pryma D A, Yim J H,etal. Sestamibi spect intensity scoring system in sporadic primary hyperparathyroidism[J].World J Surg, 2009,33(3):426-433.

[5] 趙琳,劉建民.正常血鈣的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[J].內(nèi)科理論與實踐,2008,3(1):64-66.

[6] 徐晨.正常血鈣與高血鈣在原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥病程中的作用[J].國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊,1983,4(3):211.

[7] Silverberg S J, Lewiecki E M, Mosekilde L,etal. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop[J].J Clin Endocrinol Metab, 2009,94(2):351-365.

[8] Eastell R, Arnold A, Brandi M L,etal. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop[J].J Clin Endocrinol Metab, 2009,94(2):340-350.

[9] 孟迅吾.早期發(fā)現(xiàn)和診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[J].診斷學理論與實踐,2006,5(6):465-467.

[10]Makras P, Polyzos S A, Papatheodorou A,etal. Parathyroid hormone changes following denosumab treatment in postmenopausal osteoporosis[J].Clin Endocrinol (Oxf), 2013,79(4):499-503.

[11]肖海鵬,陳國銳.原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查[J].中國實用外科雜志,1998,18(3):133-135.

[12]吳召南.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進 [J].普外臨床,1991,6(2):92-95.

[13]鄒志森,李濤,孫格非.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥的診治[J].中國普外科雜志,2002,11(5):286-288.

[14]孟迅吾,邢小平,劉書勤，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷(附134例分析)[J].中國醫(yī)學科學院學報,1994,16(1):13-18.

050035 石家莊，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院東院內(nèi)分泌病區(qū)

王原，電話：13933056273;E-mail：wyuan10299@sina.com

R582.1

B

1002-3429(2017)02-0045-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.014

2016-08-22 修回時間：2016-09-23)