淺析病案復(fù)印中的問題和對策

陳東暉

（青海省人民醫(yī)院病案科，青海 西寧 810007）

病案的最大價值在于它的利用[1]。隨著醫(yī)療制度的不斷完善、醫(yī)改政策的不斷深化及人們自我保護意識與法律意識的提高，病案資料作為醫(yī)療費用，商業(yè)保險的報銷憑證，病案復(fù)印工作量呈逐年上升趨勢。面對患者及服務(wù)對象的日益增長和對病案復(fù)印工作高效的進展，分析病案復(fù)印的出現(xiàn)的問題并積極找出合理的應(yīng)對辦法和對策，十分必要的。

1 病案復(fù)印中存在的問題

1.1 申請資料未帶或不全

申請復(fù)印病案資料，首先要對申請者身份進行確定。國家衛(wèi)計委、國家中藥局頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第四章第十七條規(guī)定: 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效的身份證明；申請人為患者的代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書[2]。經(jīng)病案室工作人員認(rèn)真審核身份無誤后，方可復(fù)印。然而，實際工作中，經(jīng)常會遇到病患方對這些要求的誤解，認(rèn)為病案是他們住院產(chǎn)生的資料，他們要求拿到原件或者不予提供有關(guān)的身份證明常常與病案工作人員發(fā)生爭執(zhí)，影響醫(yī)患關(guān)系，影響病案工作的進行。

1.2 病案資料歸檔不及時

病案歸檔不及時是病案復(fù)印過程中常常引起患者及家屬不滿意的重要因素之一，沒能及時給病患方提供病案資料，導(dǎo)致患方來回奔波，難免會引起不必要的爭執(zhí)和糾紛。我院目前是“兩日歸檔率”，超過兩天后電腦系統(tǒng)會自動記入遲歸檔案，后續(xù)也會上報到院簡報等。但是仍有部分臨床醫(yī)生不注重歸檔率，延遲送達病歷，嚴(yán)重影響了復(fù)印工作的進行?；挤缴踔琳J(rèn)為是病案科室人員故意刁難不及時提供資料。

1.3 病案資料的不完整

病案資料的不完整也是影響病案復(fù)印工作的另外一個重要問題。有些檢查單不能在第一時間打印出來，例如：病檢單最少要一周時間才能出結(jié)果；生化單，腫瘤五項等化驗單也需要一至兩天的時間才能出結(jié)果，導(dǎo)致部分臨床醫(yī)生，注重臨床的實際操作，忘記及時把晚歸的結(jié)果單歸到病歷中，所以到病案科的病歷資料就是不完整的，這樣就為后續(xù)的病案的利用帶來了很多不便。

1.4 信息的錯誤

入院采集時，未能提供身份證明或著是送病患入院的非直系親屬，以至于錄入病患的基礎(chǔ)信息是錯誤的，例如：身份證號碼錯誤；名字是諧音，“銘”寫成“明”、“軍”寫成“君”、“花”寫成“華”等；還有提供的病患住址是錯誤的；民族，婚姻狀況的錯誤等等，都會給病案人員查找病歷，調(diào)閱帶來很大的不便[3]，也會給患方造成不能報銷、鑒定等不必要的麻煩。

1.5 語言溝通交流困難

青海是個有多民族共同存在的省份，我院又是全青海省醫(yī)療條件比較雄厚的醫(yī)院，故來我院的病患覆蓋全青海省，像藏族，蒙古族，撒拉族，土族，東鄉(xiāng)族等都有自己的語言，所以跟我們溝通交流比較的困難，不能完全明白他們需要復(fù)印病案資料的用途，或者未帶申請資料的，都不能很好的做交流。為工作帶來影響也為病患方帶來不必要的麻煩。

2 合理對的辦法和對策

2.1 做好病案復(fù)印宣傳工作

通過醫(yī)院的媒體平臺、院報、宣傳欄、印發(fā)病案宣傳單等媒介用多種語言積極宣傳病案的相關(guān)知識和所聯(lián)系的相關(guān)法律，讓病患方能第一時間了解病案的形成，病案的法律作用，復(fù)印病案所需準(zhǔn)備的材料等。這樣大大減少了病患方與病案人的溝通沖突，讓病患方了解病案歸檔的流程，減輕他們來回奔波。提高患方的法律意識，讓患方更了解病案的作用，方便患方，更好的為患方提供服務(wù)。

2.2 健全病案的管理制度

俗話說：“無規(guī)矩不成方圓”，健全病案的管理制度，對部分不認(rèn)真，容易出錯的臨床醫(yī)生起到約束和管制的目的，對及時完善病案能起到很好的作用，提高病案復(fù)印的效率，利用管理監(jiān)管為主，處罰為輔的手段。讓臨床醫(yī)生也能提高法律意識，自我保護意識，也減少醫(yī)患之間的矛盾。

2.3 完善醫(yī)保的采集工作

隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的提高，醫(yī)療保險已占到全國人口的95%，病患入院也要攜帶醫(yī)保卡，所以完善醫(yī)保卡的信息采集工作很有必要，因為醫(yī)?？ㄊ歉魇∈校灾螀^(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等通過上訪，政府辦公等手段采集每一位參保者的基礎(chǔ)信息，所以充分利用起醫(yī)保卡，這樣減少因為語言溝通不了或突發(fā)事件未能采集到病患的基礎(chǔ)信息，也就為后續(xù)的病案復(fù)印工作減少出錯率。

2.4 優(yōu)化病案管理設(shè)施

早日實現(xiàn)無紙化辦公，建立電子病歷對臨床研究，住院費用的結(jié)算病案復(fù)印等帶來了便利的條件，不光能減少病案的占用空間，還能提高病案復(fù)印的工作效率，大大減少病患的等待時間，減輕病案人的工作的勞動強度。

2.5 加強人性化服務(wù)的意識

病案是重要的臨床醫(yī)學(xué)資料，也是重要的法律文書，報銷憑證，現(xiàn)在尤其是參保比率擴大后，病案的需求也是逐年增長。有些非本地的病患就診出院后，等不及病案的歸檔，可以開展郵寄業(yè)務(wù)或者網(wǎng)上打印業(yè)務(wù)，這樣更方便異地病患的病案復(fù)印，能夠減輕病患方的不必要費用開銷，真正做到服務(wù)病患，以人為本的新理念。

[1] 劉克新,孫珊珊,鄭 琳.病案復(fù)印流程重組的效果評價[J].中國病案,2011,12(12):4-5.

[2] 郭銀珠,劉 蕊.病案復(fù)印常見的問題及改進措施[J].中國病案,2014,15(2):14-16.

[3] 阮鶴瑞,劉海濤,劉江玲,張曉英.影響病案復(fù)印的因素與對策[J].中國病案,2015,16(4):16-18.