乳腺鉬靶及MRI評(píng)估乳腺癌保乳手術(shù)應(yīng)用價(jià)值研究

易彤波，周 劍，陳錦華，于 鴻，桑 凱，葛 蘭

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

乳腺癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，保乳手術(shù)（BCS）作為早期乳腺癌的手術(shù)方式革命性的進(jìn)步，對(duì)于患者心理和生理的創(chuàng)傷最小化[1]。本文就術(shù)前采用乳腺鉬靶及MRI檢查，分析應(yīng)用在乳腺癌保乳術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月我院作乳腺癌根治手術(shù)、資料完整的乳腺癌患者150例作為研究對(duì)象，其中乳腺鉬靶檢查105例，乳腺M(fèi)RI檢查70例，乳腺鉬靶聯(lián)合MRI檢查62例。均為女性，年齡21～94歲，平均46.5歲。78例腫瘤發(fā)生在左側(cè)，72例在右側(cè)。主癌灶有150個(gè)，3個(gè)髓樣癌，124個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，3個(gè)黏液腺癌，9個(gè)導(dǎo)管內(nèi)癌，6個(gè)小葉原位癌，5個(gè)浸潤(rùn)性小葉癌。

1.2 乳腺鉬靶檢查

采用意大利吉特公司生產(chǎn)的高頻鉬靶攝影專用乳腺機(jī)，德國(guó)AFAR公司的CR，德國(guó)AFAR公司PACS系統(tǒng)保存。攝影體位為立位，投照位置為正位（亦稱頭尾位，CC位）和外斜位（MLO位）。發(fā)現(xiàn)腫塊，觀察測(cè)量其部位、大小、形態(tài)、邊界、有無(wú)微小鈣化。由兩名高資歷職稱在副主任及以上的醫(yī)師分析全部鉬靶圖像。

1.3 MRI掃描

選擇3.0T超導(dǎo)型磁共振儀（德國(guó)西門子）、同機(jī)工作站、雙側(cè)乳腺表面線圈。釓噴酸葡胺注射液（GD-DTPA，二乙三胺五醋酸釓雙葡甲胺，規(guī)格：15 mL/瓶，7.04 g）作為MRI造影劑。保持頭先進(jìn)俯臥位，放平身體、雙肩，雙側(cè)乳腺在專用乳腺表面線圈內(nèi)自懸垂。通過(guò)加壓器保持乳腺、胸壁與線圈緊貼，避免由于胸部、呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致偽影。實(shí)施三維磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。由兩名高資歷職稱在副主任及以上的醫(yī)師分析全部核磁圖像。

1.4 保乳術(shù)適應(yīng)證

[3]的進(jìn)行保乳手術(shù)的條件。適應(yīng)癥：腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大或僅有孤立、活動(dòng)、直徑≤2 cm的淋巴結(jié)；腫瘤直徑在3 cm及以下；病灶局限在同一象限，或者直接為單發(fā)病灶；切除腫瘤的比例占全部乳房的20%及以下。禁忌癥：廣泛切除腫瘤后切緣顯示陽(yáng)性，再次切除依舊無(wú)法確保切緣為陰性；活動(dòng)性結(jié)締組織病；有患側(cè)乳房和胸壁放療史；妊娠期或者哺乳期。

1.5 乳腺癌標(biāo)本制片

于乳腺癌手術(shù)術(shù)中采集新鮮的乳腺腫瘤標(biāo)本，作術(shù)中快速冰凍切片病理檢查。取材部位包括腫瘤中心、腫瘤的上、下、內(nèi)、外、表面、基底部切緣情況。觀察腫瘤切緣、數(shù)目、大小、形態(tài)，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行HE染色后實(shí)施病理組織學(xué)檢查。依照病理檢查、RMI、鉬靶X線結(jié)果對(duì)病灶位置、數(shù)目、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、范圍進(jìn)行觀察，評(píng)估是否能夠接受保乳術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l3.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鉬靶、MRI診斷病灶數(shù)目準(zhǔn)確性

接受乳腺鉬靶檢查的105例患者，MRI檢查70個(gè)乳房顯示主癌灶周圍額外病灶20個(gè)（18例），18個(gè)在主癌灶同側(cè)，2個(gè)在對(duì)側(cè)。最大徑平均（0.38±0.10）cm，范圍為0.3～1.0 cm。MRI檢查14個(gè)惡性額外病灶，經(jīng)病理證實(shí)惡性12個(gè)，其中10個(gè)同側(cè)，2個(gè)對(duì)側(cè)，良性有2個(gè)，1個(gè)對(duì)側(cè)，1個(gè)同側(cè)；MRI檢查有6個(gè)良性額外病灶，其中5個(gè)同側(cè)，1個(gè)對(duì)側(cè)，病理證實(shí)都是良性。MRI對(duì)額外病灶診斷的準(zhǔn)確性為85.0%，特異性為66.7%，敏感性為100.0%。鉬靶檢查12個(gè)（9例）額外病灶。鉬靶檢查5個(gè)良性，病理證實(shí)3個(gè)良性，其中2個(gè)同側(cè)，1個(gè)對(duì)側(cè)；2個(gè)惡性，均在同側(cè)。鉬靶檢查7個(gè)惡性，均在同側(cè)，病理檢查證實(shí)5個(gè)惡性，2個(gè)良性。鉬靶檢查額外病灶準(zhǔn)確性66.7%，特異性60.0%，敏感性71.2%。MRI診斷額外病灶的準(zhǔn)確性優(yōu)于鉬靶（P＜O.05）。

2.2 鉬靶、MRI檢查判斷腫瘤大小的準(zhǔn)確性

70例患者主病灶70個(gè)，MRI測(cè)量的最大徑平均為（2.48±0.76）cm，范圍0.8～4.2 cm。病理測(cè)量最大徑平均為（2.61±0.75）cm，范圍為1.0～5.2 cm。MRI、病理檢查結(jié)果有相關(guān)性（γ=0.916，P=0.000）。乳腺鉬靶檢查105例患者顯示最大腫瘤平均徑為（2.29±0.82）cm，范圍0.7～4.8 c m。術(shù)后病理測(cè)量最大徑平均為（2.63±0.78）cm，范圍1.0～5.2 cm。鉬靶測(cè)量、病理測(cè)量結(jié)果存在良好一致性（γ=0.816，P=0.000），在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期乳腺腫瘤有明顯強(qiáng)化，和臨近組織有清楚分界，測(cè)量容易。比較可知MRI檢查與病理結(jié)果有更好一致性。

2.3 鉬靶、MRI檢查腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性

影像檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑超過(guò)0.8 cm，沒(méi)有規(guī)則形態(tài)，毛燥邊緣，沒(méi)有均勻密度，MRI增強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，顯示有轉(zhuǎn)移征象，符合以上2條者證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。105例患者中，92例鉬靶檢查判斷為1個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性（＜2 cm）或者淋巴結(jié)陰性，77例與病理結(jié)果相符，15例不符；鉬靶檢查判斷13例為2個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性或1個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性（≥2 cm），8例與病理結(jié)果相符，5例不符。鉬靶檢查1個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性（≥2 cm）或淋巴結(jié)陰性的準(zhǔn)確性80.1%。70例患者M(jìn)RI檢查58例淋巴結(jié)陰性或1個(gè)低于2 cm的淋巴結(jié)陽(yáng)性，47例與病理結(jié)果相符，11例不符合；MRI檢查12例2個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性或者1個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性（≥2 cm），8例與病理結(jié)果符合，4例不符合。MRI檢查1個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性（≥2 cm）或者淋巴結(jié)陰性的準(zhǔn)確性是78.6%。準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 鉬靶、MRI判斷腫瘤大小與乳房比例

由于大多數(shù)鉬靶X片檢查無(wú)法囊括全部乳房，無(wú)法借助鉬靶x片計(jì)算腫瘤切除/乳房體積比。70例患者70個(gè)乳房，MRI測(cè)得乳房體積為258～1108 cm3，應(yīng)切除體積為72.5～271.8 cm3。切除腫瘤體積/乳房體積＜20%75例，＞20%12例。

2.5 鉬靶、MRI檢查對(duì)BCS可行性判斷

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)前鉬靶檢查患者中，判斷能否接受BCS的準(zhǔn)確性為78.8%；術(shù)前MRI檢查的患者中，判斷是否可行BCS的準(zhǔn)確性為86.0%；術(shù)前鉬靶聯(lián)合MRI檢查的患者中可行BCS的準(zhǔn)確性為95.2%。三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

臨床治療腫瘤要求在根治的同時(shí)盡可能改善患者的生存質(zhì)量（功能與外形），在乳腺癌的治療中，需要逐漸縮小手術(shù)切除范圍。不管在局部和區(qū)域控制率上，或者在長(zhǎng)期生存率上，早期乳腺癌保乳術(shù)和放、化療的綜合治療類似于根治術(shù)或改良根治術(shù)，一起成為早期乳腺癌治療的一類主要方法。保乳手術(shù)是治療早期乳腺癌的重要進(jìn)步，手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于把握BCS的適應(yīng)癥，其也對(duì)術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率會(huì)產(chǎn)生直接影響。所以術(shù)前必須正確篩選BCS患者[2-5]。

本研究結(jié)果表明，在適宜行BCS的乳腺癌患者中，乳腺M(fèi)RI能檢測(cè)出鉬靶不能發(fā)現(xiàn)的額外乳腺癌病灶，發(fā)現(xiàn)同側(cè)存在的額外癌灶10個(gè)，從而改變了乳腺癌的治療方案。同時(shí)惡性病灶的診斷準(zhǔn)確性較鉬靶更高。MRI可以對(duì)腫瘤范圍更準(zhǔn)確判斷，經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查腫瘤范圍出現(xiàn)低估或高估時(shí)，其能夠起補(bǔ)充作用。表明保乳手術(shù)后殘留病灶是不利的。原發(fā)腫瘤經(jīng)保乳術(shù)切除時(shí)，切緣與瘤緣的相距距離很重要，術(shù)后局部復(fù)發(fā)緊密聯(lián)系手術(shù)切除。

對(duì)照保乳治療的條件，綜合分析術(shù)前鉬靶、MRl以及鉬靶聯(lián)合MRI的測(cè)量結(jié)果，本組患者確定能夠接受保乳治療的患者中，手術(shù)和病理符合率最好的為鉬靶聯(lián)合MRI達(dá)95.2%，優(yōu)于單獨(dú)鉬靶及MRI判斷，顯示了鉬靶聯(lián)合MRI檢測(cè)在評(píng)價(jià)是否可行保乳治療方面的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性。

總之，術(shù)前乳腺鉬靶聯(lián)合MRI能為外科醫(yī)生進(jìn)行BCS手術(shù)提供全面準(zhǔn)確可靠信息，對(duì)于患者保乳手術(shù)的實(shí)施有重要參考價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Sun Y,Kim SW,Heo CY,et al.Comparison of quality of life based on surgical technique in patients with breast cancer.Jpn J Clin Oncol.2014,44:22-27.

[2] 羅鳳蓮,漆 赤,何莎莎,等.鉬靶、超聲聯(lián)合MRI檢查對(duì)早期乳腺癌診斷的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2016,14:65-67.

[3] 任 靜,周 鵬,左佳明,等.VIEWS磁共振技術(shù)在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用初步研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,35(12):1881-1884.

[4] Turnbull LW,Brown SR,Olivier C,et al.Multicentre randomised controlled trial examining the cost-effectiveness of contrastenhanced high field magnetic resonance imaging in women with primary breast cancer scheduled for wide local excision(COMICE).Health Technol Assess,2010,14:1-182.

[5] 范培芝,張超杰,劉 鵬,等.動(dòng)態(tài)磁共振成像在乳腺癌保乳術(shù)中的術(shù)前評(píng)估作用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(4):643-646.