醫(yī)保管理促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升

楊金明

（廣元市第四人民醫(yī)院，四川 廣元 628000）

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，對于社會的基礎(chǔ)保障體系也愈發(fā)完善，其中醫(yī)療保險制度的改革、相關(guān)政策出臺等很大程度提升了人們的基礎(chǔ)醫(yī)療保障水平。近年來醫(yī)保工作的重點除了實現(xiàn)參保面的城鄉(xiāng)一體化，最大程度覆蓋全國各地方角落外，提升醫(yī)保執(zhí)行機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理成為當(dāng)前研究熱點，旨意在于營造醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作的與時俱進(jìn)、提升整體管理績效水平、為醫(yī)保體系發(fā)展贏得更大空間、為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本次研究基于當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀出發(fā)，提出相應(yīng)的幾點建議，為醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供參考。

1 強(qiáng)化醫(yī)保政策執(zhí)行意識

1.1 院方支持與重視

醫(yī)保工作通常涉及整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)全過程，與諸多學(xué)科、部門直接掛鉤，因此醫(yī)保工作是否能高效、規(guī)范落實與其部門間通力配合、協(xié)調(diào)正相關(guān)，因此有必要促進(jìn)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保的政策認(rèn)知，以此推動其規(guī)范展開。而院方領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持在此過程中起到了舉足輕重的作用，領(lǐng)導(dǎo)層通過將醫(yī)保工作列入院內(nèi)黨委議事日程中，并以此為主題定期開展醫(yī)保政策研究、局勢分析等會議。日常對醫(yī)保辦管理工作予以監(jiān)督、核查其完善情況，了解醫(yī)保工作開展進(jìn)程，同時強(qiáng)調(diào)參與到醫(yī)保政策執(zhí)行工作人員自身工作質(zhì)量與態(tài)度，促進(jìn)醫(yī)保的良好工作氛圍。

1.2 加強(qiáng)醫(yī)保管理者能力

院內(nèi)的醫(yī)保辦肩負(fù)著參?；颊?、院方、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方面工作，而醫(yī)保管理者的能力對于醫(yī)改政策、制度等持續(xù)發(fā)展與醫(yī)、患、保三方關(guān)系和諧正相關(guān)，因此對管理者的能力提出更高要求。管理者自身需具備較強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)與對政策的理解、認(rèn)知、執(zhí)行水平，同時日常需系統(tǒng)、全面學(xué)習(xí)與掌握國家對醫(yī)保的政策規(guī)定，通過解析、梳理，把握好政策的變化、執(zhí)行方向等，并將其落實于實處。

1.3 提升醫(yī)保政策意識

對參與到醫(yī)保政策執(zhí)行人員，應(yīng)重視加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，使其在日常醫(yī)療服務(wù)中自覺、準(zhǔn)確、落實醫(yī)保政策。院方應(yīng)給予、要求相關(guān)人員定期學(xué)習(xí)計劃，日常在有條件的情況下開展醫(yī)保知識講座，同時于各科室中建立“醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄本”等措施，促進(jìn)各科室醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保的學(xué)習(xí)，同時加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作[1]。當(dāng)醫(yī)保新政策出臺后，應(yīng)及時邀請地方醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)來院授課。同時利用科室的特異性工作休息、交接時間，加強(qiáng)對相關(guān)政策知識、操作的講解，以此提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的認(rèn)知率與執(zhí)行能力。

2 規(guī)范醫(yī)保管理與服務(wù)行為

2.1 建立醫(yī)保管理監(jiān)督機(jī)制

依據(jù)地方政策規(guī)定即醫(yī)保政策中相關(guān)要求，并結(jié)合院方具體情況，建立與完善醫(yī)保管理的監(jiān)督制度，針對類型不同的參保人員細(xì)化“非醫(yī)保使用藥品與項目告知”、“醫(yī)保具體操作與管理規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，同時依據(jù)科室專業(yè)不同、學(xué)科不同、病種不同等參數(shù)，制訂科內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用、住院時間、藥品比例等指標(biāo)，同時以月為單位，制定相應(yīng)的資料統(tǒng)計，并對科室工作予以反饋，尋在管理中存在的問題、盲點、難點等，并協(xié)商、探討整改處理方案，以此保證臨床醫(yī)保的規(guī)范運(yùn)行[2]。

2.2 營造良性循環(huán)管理模式

通過每月對各科室醫(yī)保執(zhí)行表現(xiàn)情況檢查匯總后，依據(jù)各科提供的參數(shù)，將檢查中存在的問題予以記錄，并作匯總后通報全院，經(jīng)與科室領(lǐng)導(dǎo)、工作人員等有效溝通，進(jìn)行相應(yīng)問題的整改措施。另外建立以季度為單位的醫(yī)保質(zhì)量評估，將科室醫(yī)保管理質(zhì)量納入研討、分析重點，將醫(yī)保質(zhì)量、醫(yī)院目標(biāo)管理等相互結(jié)合，在考核評估中將其與科室、個人質(zhì)量、獎罰等結(jié)合，對于其中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室與個人給予專項獎勵，對表現(xiàn)較差科室與個人應(yīng)給予適宜的指導(dǎo)建議，嚴(yán)重者酌情批評與處罰，以此達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保工作管理質(zhì)量。

2.3 完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系

院方可完善院內(nèi)醫(yī)保信息系統(tǒng)，強(qiáng)化衛(wèi)生信息共享，達(dá)到與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保辦、各科室間的無障礙對接，形成及時、系統(tǒng)、規(guī)范的全方位監(jiān)管體系。在信息平臺的開通中，院方應(yīng)重視對信息系統(tǒng)與醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。如為院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理部門、涉及科室提供監(jiān)管所需工具，包括掛號、門診與住院登記等系統(tǒng)的動態(tài)，對期間各環(huán)節(jié)醫(yī)?；疬\(yùn)行實現(xiàn)監(jiān)管，隨著信息化的便捷，以此及時、早期發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保服務(wù)存在問題[3]。

3 結(jié)束語

醫(yī)保制度與政策的推廣為醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來發(fā)展提供了重要促進(jìn)作用，而在享受此“機(jī)遇”的同時，對于院內(nèi)醫(yī)保管理提出了相應(yīng)的挑戰(zhàn)。隨著我國社會保障政策改革持續(xù)深入，作為醫(yī)保政策的推廣與執(zhí)行者，醫(yī)院有必要不斷改進(jìn)、優(yōu)化、完善相應(yīng)的管理工作，致力于實現(xiàn)院方效益、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益最大化的同時，為患者提供更加規(guī)范、合理、有效的服務(wù)。

[1] 魏丹丹.醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實踐與體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(12):129-130.

[2] 唐麗萍,王韞秀,王 波.醫(yī)院信息化推進(jìn)醫(yī)保管理的規(guī)范化科學(xué)化[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2014,12(03):58-60.

[3] 胡 華,胡熙耀,鄧 燕,等.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點及對策研究[J]. 中國醫(yī)院,2014,18(01):64-65.