骨水泥型雙動(dòng)頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

楊家趙, 孫建皖, 王敘進(jìn), 李守民, 尚希福, 孔 榮, 方詩元

·臨床論著·

骨水泥型雙動(dòng)頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

楊家趙, 孫建皖, 王敘進(jìn), 李守民, 尚希福, 孔 榮, 方詩元

目的探討骨水泥型雙動(dòng)頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效。方法對(duì)69例高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行骨水泥型雙動(dòng)頭置換治療。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血量、并發(fā)癥、下地負(fù)重時(shí)間。采用VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后髖部疼痛；采用JOA評(píng)分評(píng)估術(shù)后優(yōu)良率；按影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估假體位置及骨折愈合情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間55～96(78.5±15.3)min；術(shù)中失血量150～350(240.2±15.6)ml；術(shù)后引流量80～150(70.8±12.2)ml；輸血量200～800(300±60)ml；下地負(fù)重時(shí)間為術(shù)后0～2(0.5±0.1)d。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成8例，無骨水泥綜合征、切口感染及假體周圍感染、肺栓塞等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，時(shí)間2～4(2.8±0.2)年。術(shù)后2年VAS評(píng)分1～4(2.1±1.2)分。術(shù)后2年JOA評(píng)分54～95(92.1±4.5)分，其中優(yōu)48例，良15例，可4例，差2例，優(yōu)良率為91.3%。術(shù)后2年X線檢查結(jié)果顯示假體位置良好、骨折均愈合。結(jié)論骨水泥型雙動(dòng)頭置換治療高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以獲得一個(gè)允許早期鍛煉、無痛的、功能良好的關(guān)節(jié)，且并發(fā)癥少。

雙動(dòng)頭置換;不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折;骨質(zhì)疏松；老年人

早期釘板系統(tǒng)治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折有較高的失敗率，隨后髓內(nèi)釘成為此類骨折的首選，但高齡患者因合并骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定強(qiáng)度降低、骨折愈合延遲、下床負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)，因此研究者嘗試對(duì)不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折行骨水泥型雙動(dòng)頭置換，并取得了良好的臨床療效[1-3]。2012年1月～2015年1月，我科對(duì)119例高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行骨水泥型雙動(dòng)頭置換，筆者選擇其中69例資料完整者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組69例，男21例，女48例，年齡73～93(79.3±5.3)歲。術(shù)前行X線和CT檢查，骨折AO/OTA分型：31-A2.2 型21例，31-A2.3 型21例，31-A3 型27例。左側(cè)27例，右側(cè)42例。術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh分級(jí)≤3級(jí)定義為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[4]，69例均為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。合并癥：高血壓35例，心臟病26例，糖尿病28例，慢性肺部疾病及并發(fā)癥50例，腦血管后遺癥19例，帕金森病3例，褥瘡1例，低蛋白血癥36例；兩種以上疾病并存者45例(占65.2%)?；颊咝g(shù)前均可獨(dú)立行走，受傷原因均為跌倒后髖部著地，排除病理性骨折。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者病情及控制內(nèi)科合并癥，于傷后48～72 h手術(shù)。

1.2手術(shù)方法全身麻醉49例，連續(xù)硬膜外麻醉15例，神經(jīng)阻滯麻醉5例。采用后外側(cè)Moore入路，切口遠(yuǎn)端至骨折線下方2 cm，分層切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜、聯(lián)合肌腱和臀大肌在股骨嵴止點(diǎn)5 cm。沿肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在大轉(zhuǎn)子頂部的附著點(diǎn)，于轉(zhuǎn)子間窩切斷外旋肌群，T形切開關(guān)節(jié)囊但不切除。顯露股骨頸及骨折部，于股骨頭下截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，測(cè)量股骨頭直徑選擇大小合適雙動(dòng)頭假體。檢查髖臼骨質(zhì)情況，清除圓韌帶窩內(nèi)殘留的軟組織。保留大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子等大的骨折塊及附著筋膜，將股骨頸從轉(zhuǎn)子間牽出，整復(fù)股骨頸基底部和小轉(zhuǎn)子，2股鋼絲中間交叉呈X形固定小轉(zhuǎn)子于股骨干上。克氏針分別于股骨頸前方和后方固定股骨頸，在股骨頸內(nèi)保留2 cm，緊貼髓腔后方將股骨距與股骨干固定。將8～10孔重建鎖定鋼板預(yù)彎后安裝于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，大轉(zhuǎn)子復(fù)位后將鋼板遠(yuǎn)端用單皮質(zhì)螺釘固定于股骨干上，變成類似股骨頸骨折再行保留股骨距的二次截骨。使用高速球形磨鉆進(jìn)行股骨骨折端及與遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，以避免髓腔銼打入造成骨折塊再移位，按原股骨頸前傾角方向開槽，必要時(shí)用磨鉆去除不平整骨贅，選擇合適的股骨模具插入骨髓腔，并以此為支撐再次整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨折塊。按現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，雙氧水、生理鹽水脈沖沖洗器反復(fù)沖洗髓腔，股骨髓腔遠(yuǎn)端置入骨水泥塞，其深度為假體末端遠(yuǎn)端3 cm，再次沿小轉(zhuǎn)子前緣1 cm確定前傾角方向。通知麻醉師靜推激素、加快補(bǔ)液速度、升高血壓2.7～4.0 kPa。將粉劑和單體按比例配置成面團(tuán)狀早期注入髓腔，將選好的骨水泥型加長(zhǎng)柄(180～200 mm)插入髓腔，注意前傾角和長(zhǎng)度的變化，大轉(zhuǎn)子尖端與股骨頭中心平齊為深度標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)C臂機(jī)透視確定。根據(jù)松緊度用不同型號(hào)球頭調(diào)整，下肢中立位，屈伸髖關(guān)節(jié)無脫位，即認(rèn)為前傾角合適。在骨水泥凝固期更換大轉(zhuǎn)子鋼板遠(yuǎn)端螺釘使擰入骨水泥內(nèi)，拔出股骨頸的2枚克氏針，可將股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨置于轉(zhuǎn)子缺損及縫隙內(nèi)。脈沖沖洗器沖洗切口后，縫合關(guān)節(jié)囊，在外旋肌群附著點(diǎn)鉆孔縫合外旋肌群到原位，以維持髖關(guān)節(jié)外展功能。放置引流管。

1.3術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，應(yīng)用抗生素48～72 h，同時(shí)對(duì)并存疾病配合內(nèi)科積極治療。術(shù)后24 h拔出引流管。鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)行主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉，麻醉清醒后攙扶患者下床站立，術(shù)后3～ 5 d鼓勵(lì)患者在助行器保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.4觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血量、并發(fā)癥、下地負(fù)重時(shí)間。采用VAS評(píng)分評(píng)估髖部疼痛情況；采用JOA評(píng)分評(píng)估術(shù)后優(yōu)良率；根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估假體位置和骨折愈合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～96(78.5±15.3) min，術(shù)中失血量150～350(240.2±15.6) ml，術(shù)后引流量80～ 150 (70.8±12.2) ml，輸血量200～800(300±60) ml，下地負(fù)重時(shí)間為術(shù)后0～2(0.5±0.1) d。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成8例，無骨水泥綜合征、切口感染及假體周圍感染、肺栓塞等并發(fā)癥。69例患者均獲得隨訪，時(shí)間2～4(2.8±0.2)年。術(shù)后2年VAS評(píng)分1～4(2.1±1.2)分。術(shù)后2年JOA評(píng)分54～95(92.1±4.5)分，其中優(yōu)48例，良15例，可4例，差2例，優(yōu)良率為91.3%。術(shù)后2年X線檢查結(jié)果顯示所有假體位置良好，無明顯下沉、松動(dòng)及內(nèi)固定移位，骨折均愈合。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證結(jié)合文獻(xiàn)[2,4-5]及本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行骨水泥型雙動(dòng)頭置換有以下優(yōu)點(diǎn)：① 骨水泥型假體可提供即刻穩(wěn)定，允許骨質(zhì)疏松患者即刻負(fù)重，減少患者臥床時(shí)間及因長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，避免原有內(nèi)科疾病的復(fù)發(fā)和加重。② 可將應(yīng)力從假體近端傳至股骨遠(yuǎn)端，為大小轉(zhuǎn)子的愈合提供條件，術(shù)中鋼板固定大轉(zhuǎn)子有助于臀中肌的功能恢復(fù)。③ 降低病死率和骨折畸形愈合的發(fā)生率。④ 術(shù)中常規(guī)無需透視，當(dāng)假體高度不易確定時(shí)可酌情透視一次。⑤ 避免二次取內(nèi)固定手術(shù)。本術(shù)式適應(yīng)證：① 年齡≥ 75歲或預(yù)計(jì)生存期10年以上，傷前有獨(dú)立活動(dòng)能力。② 不穩(wěn)定骨折，內(nèi)固定難以獲得滿意療效。③ 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥( 尤其是Singh分級(jí)3級(jí)以下) ，預(yù)計(jì)內(nèi)固定難以有效者。④ 傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動(dòng)受限，可獨(dú)立行走或可扶拐行走。⑤ 伴有其他并發(fā)癥不宜長(zhǎng)期臥床制動(dòng)者。⑥ 身體情況可耐受手術(shù)，內(nèi)科并存癥可調(diào)整至接近正常水平者。⑦ 術(shù)后活動(dòng)量較少者。⑧ 患肢同側(cè)的膝、踝關(guān)節(jié)無嚴(yán)重疾患，下肢力線畸形≤15°。⑨ 患肢肌力≥3級(jí)。⑩ 患者意識(shí)清楚、自制能力強(qiáng)并能夠配合治療。術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≥8分。合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及內(nèi)固定失效者。

3.2手術(shù)操作要點(diǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折行人工股骨頭置換有一定的難度，由于骨折粉碎導(dǎo)致正常解剖標(biāo)志的缺失，假體插入的位置難以控制，假體近端往往無法達(dá)到有效的穩(wěn)定。操作要點(diǎn)如下：① 手術(shù)時(shí)應(yīng)保留臀中肌在大轉(zhuǎn)子部位附著點(diǎn)，以保護(hù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)的外展功能，充分利用鋼絲、克氏針、鋼板對(duì)轉(zhuǎn)子骨塊及股骨頸基底部的整復(fù)，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位。② 分次截骨，首先頭下截骨，方便取頭，小轉(zhuǎn)子骨塊復(fù)位及固定牢靠后再行股骨距截骨。③ 為防止高齡骨質(zhì)疏松患者近端擴(kuò)髓劈裂和骨折再移位，采用高速磨鉆將近端髓腔打磨便于假體匹配，最后擴(kuò)髓尺寸的髓腔銼插入骨髓腔，以此為支撐重建股骨距，整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨折塊。④ 股骨假體柄長(zhǎng)度選用骨水泥型，長(zhǎng)度180～200 mm，增加受力界面，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端固定，沿小轉(zhuǎn)子前緣1 cm確定前傾角方向(即按原股骨頸前傾角方向開槽)，若小轉(zhuǎn)子復(fù)位不滿意可以股骨內(nèi)上髁作為參考，采用骨水泥型假體柄更方便調(diào)節(jié)。⑤ 參考健側(cè)大轉(zhuǎn)子與股骨頭的關(guān)系，以復(fù)位的大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志，使人工股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上，來確定假體柄植入髓腔的長(zhǎng)短，最精確的方法是術(shù)中C臂機(jī)透視。⑥ 選用股骨頭時(shí)，應(yīng)注意人工股骨頭直徑宜小于切除的股骨頭1～2 mm，不可過大，以免術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛。⑦ 術(shù)中穿綁鋼絲、克氏針時(shí)應(yīng)緊貼骨面，避免損傷坐骨神經(jīng)；大轉(zhuǎn)子外側(cè)鋼板在骨水泥植入前可選擇用鋼絲捆綁或單皮質(zhì)鎖定螺釘以免影響假體植入，在骨水泥凝固期更換長(zhǎng)螺釘擰入水泥內(nèi)增加把持力。⑧ 為了減少和預(yù)防發(fā)生骨水泥綜合征，除遵循骨水泥的規(guī)范操作外，我們常規(guī)采用雙氧水、生理鹽水脈沖處理，使毛細(xì)血管閉塞，填塞骨水泥時(shí)放置排氣管，于面團(tuán)前期推入髓腔；預(yù)先告知麻醉師，用地塞米松、琥珀酸氫考靜推抗過敏，加快補(bǔ)液速度，升高血壓2.7～4.0 kPa；常規(guī)動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，確保血壓的即刻監(jiān)測(cè)。

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Theclinicalefficacyofcementedbipolarhemiarthroplastyfortreatmentofintertrochantericfracturesoffemurintheelderly

YANGJia-zhao,SUNJian-wan,WANGXu-jin,LIShou-min,SHANGXi-fu,KONGRong,FANGShi-yuan

(DeptofOrthopaedics，theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of cemented bipolar hemiarthroplasty for treatment of intertrochanteric fractures of femur in the elderly.MethodsThe 69 elderly patients with type A2.2, A2.3 and A3 femoral intertrochanteric fractures were treated by cemented bipolar hemiarthroplasty. The operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,blood transfusion,complication and underweight time were observed.The postoperative hip pain was assessed by using the VAS.The postoperative excellent-good rate was assessed by using JOA. And the location of the prosthesis and fracture healing were assessed according to the imaging findings.ResultsThe operation time was 55～96 (78.5±15.3) min, the blood loss was 150～350 (240.2±15.6) ml,the drainage volume was 80～150 (70.8±12.2) ml, blood transfusion was 200～800 (300±60) ml,the underweight time was 0～2 (0.5±0.1) d after operation. There were 8 cases of deep venous thrombosis after surgery, but no one was bone cement syndrome, incisional infection, or pulmonary embolism. All patients were

2～4(2.8±0.2) years follow-up. VAS was 1～4 (2.1±1.2) points at postoperative 2 years. JOA score was 54～95 (92.1±4.5) at postoperative 2 years,excellent in 48 cases, good in 15 cases,fair 4 cases,and poor 2 cases,with excellent-good rate of 91.3%. The location of prosthesis was well and the fracture was healed according to postoperative X-ray examination at postoperative 2 years.ConclusionsCemented bipolar hemiarthroplasty for advanced age type A2.2,A2.3 and A3 femoral intertrochanteric fracture can obtain early exercise, painless and well-functioning joint, with few complications.

bipolar hemiarthroplasty; unstable intertrochanteric fracture; osteoporosis; aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.024

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：1401045022)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230001

楊家趙,男,醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:yangjiazhao@126.com;

方詩元,男,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:fangshiyuan@126.com

R 681.5

A

1008-0287(2017)06-0707-03

(接收日期：2017-09-26)