關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效

佟磊，李華，魏東，張姚

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效

佟磊，李華，魏東，張姚

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建膝前交叉韌帶的手術(shù)方法和臨床療效。方法 2008年9月至2013年11月，采用關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建治療急性前交叉韌帶斷裂患者17例，所有患者術(shù)前MR均提示前交叉韌帶連續(xù)信號(hào)中斷，評(píng)定手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分改善情況，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況等。結(jié)果 本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。末次隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前46～80分，平均(60.18±10.36)分，提高至隨訪時(shí)85～95分，平均(89.24±3.77)分，P<0.05；IKDC評(píng)分由術(shù)前45～78分，平均(59.29±11.84)分，提高至隨訪時(shí)79～96分，平均(89.82±4.08)分，P<0.05。無(wú)術(shù)后感染、無(wú)韌帶自發(fā)斷裂、無(wú)韌帶松動(dòng)并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，療效滿意。

關(guān)節(jié)鏡；腓骨長(zhǎng)肌腱；前交叉韌帶；重建術(shù)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的韌帶損傷，治療不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響日常生活和工作，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是目前公認(rèn)的最佳治療方法，臨床多采用自體骨-髕腱-骨、自體腘繩肌腱、異體肌腱進(jìn)行ACL重建，取得了良好的效果，但是仍有許多問(wèn)題值得關(guān)注[1-2]。自體腓骨長(zhǎng)肌腱在解剖學(xué)和生物力學(xué)上具有足夠的長(zhǎng)度和強(qiáng)度，許多學(xué)者[3]將其作為修復(fù)其他部位損傷的移植肌腱，并且獲得了較好的效果，但是，利用腓骨長(zhǎng)肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的報(bào)道尚少。自2008年9月至2013年11月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建治療急性前交叉韌帶斷裂患者17例，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，其中男10例，女7例；年齡為19～44歲，平均36歲；均為單側(cè)損傷，左膝6例，右膝11例；本組患者均有明確外傷史，其中車禍撞擊傷5例，運(yùn)動(dòng)損傷9例，重物砸傷3例；合并外側(cè)半月板損傷5例；傷后至手術(shù)時(shí)間6～19 d，平均7.9 d。

本組術(shù)前MRI檢查均提示前交叉韌帶連續(xù)信號(hào)中斷，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性12例，5例不明顯；Lachman征陽(yáng)性13例，陰性4例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為46～80分，平均(60.18±10.36)分；國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分術(shù)前45～78分，平均(59.29±11.84)分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腓骨長(zhǎng)肌腱的切取 于外踝后上方做一長(zhǎng)2 cm的縱行切口，分離深筋膜，暴露腓骨長(zhǎng)肌腱，分離周圍組織，用止血鉗將其抬至高于皮膚切口，將腓骨長(zhǎng)肌腱分為前后兩部分，離斷前部2/3遠(yuǎn)端，用可吸收縫合線對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖邊縫合，取腱器自遠(yuǎn)端向近端取下肌腱，取腱長(zhǎng)度約22～27 cm，編制后置于生理鹽水中備用。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作 關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路探查關(guān)節(jié)，首先探查ACL證實(shí)斷裂，清理殘存的韌帶或纖維黏連組織。同時(shí)探查內(nèi)外側(cè)半月板，對(duì)合并有半月板損傷的患者實(shí)施鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)或部分切除修整術(shù)。清理髁間和股骨外髁內(nèi)側(cè)壁及其過(guò)頂部，脛骨瞄準(zhǔn)器放置于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)殘端中心，需要注意骨道不要太靠前，在關(guān)節(jié)鏡下自導(dǎo)向器鉆入2.5 mm克氏針，選擇與移植肌腱脛骨段直徑匹配的空心鉆頭沿克氏針擴(kuò)大脛骨隧道，在進(jìn)關(guān)節(jié)時(shí)于出口處加以保護(hù)以免鉆頭及克氏針損傷其他軟骨面。屈膝90°，股骨定位器尖端對(duì)準(zhǔn)股骨外側(cè)髁內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)，在左膝相當(dāng)于1點(diǎn)鐘，右膝相當(dāng)于11點(diǎn)鐘的位置，保留股骨后壁約2 mm，自導(dǎo)向器內(nèi)鉆入克氏針，股骨隧道分為靠關(guān)節(jié)的粗隧道和靠外側(cè)的細(xì)隧道兩部分。粗隧道部分直徑與植入物總直徑相同，隧道深度為肌腱應(yīng)當(dāng)內(nèi)置的長(zhǎng)度加7 mm；細(xì)隧道部分直徑4.5 mm。分別用不同粗細(xì)的鉆頭擴(kuò)鉆，測(cè)股骨隧道總長(zhǎng)度，以決定肌腱近側(cè)聚乙烯帶的長(zhǎng)度。用帶尾孔導(dǎo)針，將牽引線和翻轉(zhuǎn)線貫穿兩隧道，從大腿的外上方拉出。牽拉牽引線，使帶袢鋼板呈縱向，依次將帶袢鋼板、聚乙烯帶和肌腱近段拉入股骨隧道。當(dāng)肌腱上的標(biāo)記線達(dá)到股骨隧道內(nèi)口時(shí)，帶袢鋼板剛好完全從股骨隧道外口牽出。牽拉翻轉(zhuǎn)線，將帶袢鋼板由縱向轉(zhuǎn)為橫向，回拉肌腱，鋼板橫跨于股骨隧道外口上，完成植入物股骨端固定。牽拉移植腱下端，伸屈膝關(guān)節(jié)5～6次，于屈膝30°后抽屜應(yīng)力位持續(xù)拉緊移植腱下端，自脛骨隧道外口平行于隧道插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針向腔骨隧道擰入擠壓螺釘，將移植物脛骨端或其牽引線與鵝足腱殘端拉緊縫合，鏡下觀察移植物與股骨髁間窩和后交叉韌帶無(wú)撞擊，屈伸不受限，等距性好，前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)均為陰性。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后可調(diào)膝支具固定，術(shù)后1周內(nèi)行床上直腿抬高練習(xí)及踝泵練習(xí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0°～30°；術(shù)后第2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0°～60°；術(shù)后第3周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～90°；術(shù)后第4周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)大于90°；第5～6周后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大于120°；術(shù)后第8周后屈曲活動(dòng)接近正常。術(shù)后1周內(nèi)臥床休息，術(shù)后第2周后患肢部分負(fù)重，術(shù)后第3周后可逐步完全負(fù)重。3個(gè)月后恢復(fù)日?；顒?dòng)，1年后恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。合并半月板損傷行半月板成形或者切除術(shù)者，術(shù)后康復(fù)按交叉韌帶損傷重建術(shù)后康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行，如行半月板縫合術(shù)，術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具伸膝0°～30°位固定4周，期間進(jìn)行股四頭肌練習(xí)。4～6周0°～90°活動(dòng)，部分負(fù)重，7～22周逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)，主動(dòng)屈伸練習(xí)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重下蹲，24～30周逐漸恢復(fù)非對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本組病例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月。隨訪內(nèi)容：檢查前抽屜試驗(yàn)是否陰性，Lachman試驗(yàn)是否陰性。臨床療效評(píng)價(jià)采用Lysholm、IKDC功能評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果采用t檢驗(yàn)，SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例切口均一期愈合，1例出院后1個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)度受限，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后早期出現(xiàn)打軟腿現(xiàn)象，經(jīng)加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉1個(gè)月后癥狀消失，其余患者無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，各項(xiàng)癥狀都有明顯改善。末次隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前46～80分，平均(60.18±10.36)分，提高至隨訪時(shí)85～95分，平均(89.24±3.77)分，P<0.05；IKDC評(píng)分由術(shù)前45～78分，平均(59.29±11.84)分，提高至隨訪時(shí)79～96分，平均(89.82±4.08)分，P<0.05。前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陰性，踝關(guān)節(jié)外翻肌力5級(jí)。

典型病例為一41歲女性患者，因右膝關(guān)節(jié)外傷，疼痛、活動(dòng)受限10 d入院，入院診斷右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分55分，IKDC評(píng)分46分，前抽屜試驗(yàn)、Lachmam試驗(yàn)均陽(yáng)性，采用關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶，末次隨訪Lysholm評(píng)分92分，IKDC評(píng)分85分，均較術(shù)前明顯改善，前抽屜試驗(yàn)、Lachmam試驗(yàn)均陰性(見(jiàn)圖1～4)。

3 討 論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，損傷后很難自愈，臨床上主要治療方法是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。目前用于前交叉韌帶重建的移植物主要有：同種異體肌腱、自體肌腱。同種異體肌腱用于治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷已有較長(zhǎng)的歷史，具有手術(shù)損傷小、時(shí)間短、瘢痕小、無(wú)供區(qū)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但是存在疾病傳播和免疫排斥反應(yīng)等問(wèn)題，另外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)同種異體肌腱會(huì)產(chǎn)生早期斷裂和繼發(fā)性滑膜炎[4]，限制了其廣泛應(yīng)用。常用于重建的自體肌腱主要有骨-髕腱-骨、腘繩肌腱、髂脛束及股二頭肌腱等，這些自體移植材料均來(lái)源于病損的膝關(guān)節(jié)周圍，切取后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響，如髕骨軟化、髕前疼痛、股四頭肌無(wú)力、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[5-6]。

圖1 術(shù)前MRI示前交叉韌帶信號(hào)增粗、變寬、不連續(xù)

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下示前交叉韌帶表面滑膜出血、韌帶松弛、失張力

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下示重建韌帶位置好、無(wú)松弛

圖4 術(shù)后MRI示前交叉韌帶信號(hào)均勻、連續(xù)性好

腓骨長(zhǎng)肌腱作為修復(fù)其他部位損傷的移植肌腱，取得了較好的效果，但是用于重建ACL的報(bào)道尚少。史福東等[7]研究發(fā)現(xiàn)使用腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶，臨床療效與取自體腘繩肌腱相當(dāng)，且不會(huì)影響患者術(shù)后的屈膝和膝內(nèi)旋肌力。腓骨長(zhǎng)肌腱作為韌帶重建的移植物具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)，不是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，切取后不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。b)切取腓骨長(zhǎng)肌腱后有腓骨短肌和第3腓骨肌代償，不對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，對(duì)足弓的靜力學(xué)結(jié)構(gòu)也無(wú)明顯影響，功能鍛煉后基本不影響踝關(guān)節(jié)功能[8-10]。c)腓骨長(zhǎng)肌腱具有足夠的長(zhǎng)度和寬度，適用于各種類型的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的韌帶重建[11]。因此，筆者認(rèn)為腓骨長(zhǎng)肌腱是重建前交叉韌帶的理想供體，采用關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建治療前交叉韌帶斷裂17例，取得了滿意療效，通過(guò)平均18個(gè)月隨訪，所有病例均獲得了理想的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陰性；踝關(guān)節(jié)功能基本無(wú)影響，外翻肌力5級(jí)；術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前平均提高29.06分，與術(shù)前相比有顯著差異，IKDC評(píng)分較術(shù)前平均提高30.53分，與術(shù)前相比也有顯著差異。

影響手術(shù)效果的因素及預(yù)防策略：a)腓骨長(zhǎng)肌腱的切取：術(shù)中注意確定腓骨長(zhǎng)肌腱，不要將腓骨短肌腱誤認(rèn)為腓骨長(zhǎng)肌腱，另外，取腱時(shí)僅切取腓骨長(zhǎng)肌腱前2/3，保留部分腓骨長(zhǎng)肌腱的功能，減少對(duì)足弓及踝關(guān)節(jié)功能的影響，本組病例隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切取部分腓骨長(zhǎng)肌腱對(duì)踝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。b)骨隧道的定位：骨遂道位置不佳是導(dǎo)致ACL重建手術(shù)失敗的主要原因。敖英芳等[12]研究報(bào)道ACL重建手術(shù)失敗組因骨道位置不正確而翻修的病例達(dá)到67%。因此，術(shù)中準(zhǔn)確定位建立骨遂道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是首先明確股骨過(guò)頂點(diǎn)，按照左膝1點(diǎn)鐘，右膝11點(diǎn)鐘的位置定位股骨隧道，注意保留后壁的完整。脛骨端隧道定位偏前容易導(dǎo)致移植物發(fā)生撞擊綜合征。本組病例采用前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)殘端中心定位脛骨端隧道，隨訪結(jié)果未出現(xiàn)移植物撞擊綜合征。c)“蹦極效應(yīng)”及“雨刷效應(yīng)”：采用Endobutton帶袢鋼板行股骨端固定，固定點(diǎn)距離正常前交叉韌帶解剖止點(diǎn)相對(duì)較遠(yuǎn)，容易引起“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”。作者認(rèn)為：建立骨道時(shí)，盡量使骨隧道直徑與移植物直徑匹配，可有效減少“蹦極效應(yīng)”及“雨刷效應(yīng)”。d)研究表明關(guān)節(jié)滑液會(huì)進(jìn)入移植物與骨壁之間，干擾移植物的生物愈合。作者認(rèn)為：通過(guò)保留斷裂ACL的殘端，可以減少關(guān)節(jié)滑液滲入骨隧道，利于腱-骨的愈合。e)術(shù)后韌帶松弛失張力也是ACL重建手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用Endobutton帶袢鋼板固定股骨端肌腱后，牽拉移植腱下端，伸屈膝關(guān)節(jié)5～6次，于屈膝30°后抽屜應(yīng)力位持續(xù)拉緊移植腱下端，脛骨端擠壓螺釘固定，本組17例患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)韌帶松弛失張力現(xiàn)象。

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1008-5572(2017)02-0182-04

R687.2

B

2016-03-39

佟磊(1982- )，男，主治醫(yī)師，徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，221000。

佟磊，李華，魏東，等.關(guān)節(jié)鏡下部分自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：182-185.