鎖定鋼板與空心釘治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的療效分析

吳建國，陳元甲，張秀慶

(山東省沂水縣人民醫(yī)院骨一科，山東 臨沂 276400)

鎖定鋼板與空心釘治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的療效分析

吳建國，陳元甲，張秀慶

(山東省沂水縣人民醫(yī)院骨一科，山東 臨沂 276400)

目的 對比分析肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板與空心螺釘治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的臨床療效。方法 2012年1月至2015年1月期間我院收治肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者85例，隨機(jī)分為鎖定板組和空心釘組。鎖定板組患者40例，其中男24例，女16例；年齡18～58歲，平均(41.33±4.08)歲?？招尼斀M患者45例，其中男27例，女18例；年齡19～64歲，平均(43.13±5.18)歲。兩組患者分別采用各組的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式治療，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況來評估兩種手術(shù)的臨床療效。結(jié)果 鎖定板組患者和空心釘組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨折愈合時(shí)間的比較，鎖定板組患者明顯短于空心釘組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的比較，在疼痛、日常生活、活動(dòng)范圍以及肌肉肌力四個(gè)方面，鎖定板組平均評分均高于空心釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鎖定板組患者術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)慢性疼痛?？招尼斀M患者中5例患者出現(xiàn)慢性疼痛，2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)并部分退出，4例患者出現(xiàn)大結(jié)節(jié)再次移位導(dǎo)致畸形愈合。兩組患者均沒有出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥的比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板組患者術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高，術(shù)后并發(fā)癥較少，明顯優(yōu)于空心釘組的治療療效。同時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板具有低切跡解剖設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，可以避免術(shù)后肩縫撞擊，同時(shí)避免了單純空心釘固定后骨折塊再次劈裂移位的風(fēng)險(xiǎn)。

肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折；肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板；空心螺釘；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分

肩關(guān)節(jié)在日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)等遭受創(chuàng)傷比較常見，在全身所有骨折中，肱骨近端骨折占4%～5%[1-5]，其中單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生率是所有肱骨近端骨折的15%～20%[6-9]。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折是其中常見的一種骨折分型，有時(shí)骨折并伴有肩袖的損傷，患者多出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，即使是在骨折愈合之后，由于炎癥的刺激，肌肉肌腱以及周圍組織黏連，也容易出現(xiàn)慢性疼痛。所以選擇一種合適的手術(shù)方式，治療骨折的同時(shí)注意修復(fù)損傷的肩袖，對于患者的預(yù)后有著重要意義，尤其是慢性疼痛的預(yù)防。2012年1月至2014年1月期間，我院對于兩種手術(shù)方式治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的臨床療效做了相關(guān)研究，經(jīng)過長期隨訪后得出以下結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)有明確的肩部外傷史；b)影像學(xué)檢查提示肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，并且骨折位移大于5 mm；c)患者可以耐受手術(shù)治療；d)患者以及家屬依從性好，同意納入隨訪。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)影像學(xué)檢查提示肱骨大結(jié)節(jié)劈裂或粉碎性骨折；b)術(shù)后隨訪時(shí)間小于3個(gè)月者。

1.3 一般資料 2012年1月至2014年1月期間我院收治肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者85例。鎖定板組患者40例，其中男24例，女16例；年齡18～58歲，平均(41.33±4.08)歲。空心釘組患者45例，其中男27例，女18例；年齡19～64歲，平均(43.13±5.18)歲。

1.4 治療方法

1.4.1 鎖定板組患者手術(shù)方式 患者采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，麻醉成功后平臥位并用肩墊將患肩抬高，常規(guī)消毒鋪巾。采用劈三角肌入路，做長約4 cm的切口，逐層切開皮膚、筋膜。沿三角肌肌纖維走行鈍性分離三角肌上1/3，注意保護(hù)軟組織血供及腋神經(jīng)，顯露肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端，清除積血及血凝塊，直視下復(fù)位大結(jié)節(jié)。植入大小合適肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板并用數(shù)枚鎖釘或者皮質(zhì)釘固定(頭部采用2.7 mm螺釘，干部采用3.5 mm螺釘)。若肩袖有損傷，則用縫線予以修補(bǔ)。術(shù)中拍片見骨折端復(fù)位以及內(nèi)固定位置良好，檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，大量生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。

1.4.2 空心釘組患者手術(shù)方式 患者采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，麻醉成功后平臥位并用肩墊將患肩抬高，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)入路同鎖定板組，顯露肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端，清除積血及部分軟組織后，復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折塊，先予1～2枚1.5 mm克氏針臨時(shí)固定，隨后植入2～3枚空心釘導(dǎo)針，方向垂直大結(jié)節(jié)骨折面。注意導(dǎo)針的打入方向及間距，防止導(dǎo)針間相互接觸。術(shù)中C型臂透視明確導(dǎo)針的位置。測深后擰入2～3枚長度合適直徑3.5 mm Heberden空心螺釘固定復(fù)位的大結(jié)節(jié)，螺釘長度以剛好到達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)中拍片見骨折端復(fù)位以及內(nèi)固定位置良好，檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，大量生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。

兩組患者抗生素手術(shù)前半小時(shí)及手術(shù)后各1次。術(shù)后第3天患者開始行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺鍛煉，術(shù)后2周拆線。術(shù)后4～6周行肩帶肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后8周左右加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉的同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)的功能鍛煉，術(shù)后10周左右增加肌肉耐力鍛煉，3個(gè)月后行肩關(guān)節(jié)的牽拉和抗阻訓(xùn)練。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況的比較 鎖定板組患者40例，隨訪時(shí)間12～51個(gè)月，平均(20.23±2.23)個(gè)月?？招尼斀M45例，隨訪時(shí)間12～53個(gè)月，平均(21.09±2.58)個(gè)月。研究結(jié)果顯示：鎖定板組患者和空心釘組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨折愈合時(shí)間的比較，鎖定板組患者明顯短于空心釘組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的比較 兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果顯示：在疼痛、日常生活、活動(dòng)范圍以及肌肉肌力四個(gè)方面比較，鎖定板組平均評分均高于空心釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 鎖定板組患者術(shù)后僅2例出現(xiàn)慢性疼痛?？招尼斀M中5例患者出現(xiàn)慢性疼痛，2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)并部分退出，4例患者出現(xiàn)大結(jié)節(jié)再次移位導(dǎo)致畸形愈合。兩組患者均沒有出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥的比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 典型病例 a)58歲女性患者，摔倒后導(dǎo)致右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，骨折向后上方移位。患者采用肱骨鎖定板切開復(fù)位固定治療，術(shù)后骨折對位對線良好，鎖定板位置準(zhǔn)確(見圖1～2)。b)40歲男性患者，右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，骨折分離移位明顯?；颊卟捎每招穆葆攺?fù)位固定，術(shù)后骨折對位對線良好，空心釘位置準(zhǔn)確(見圖3～4)。

組 別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(周)鎖定板組82．34±20．09128．45±30．217．80±1．218．71±1．07空心釘組72．12±19．37117．87±32．487．43±1．1911．34±1．76t 值0．7320．8711．2318．901P 值>0．05>0．05>0．05<0．05

表2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的比較(±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較(例)

圖1 術(shù)前X線片顯示右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折 圖2 采用肱骨鎖定板切開復(fù)位固定治療，術(shù)后X線片顯示骨折對位對線良好，鎖定板位置準(zhǔn)確 圖3 術(shù)前X線片顯示右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折 圖4 采用空心螺釘復(fù)位固定，術(shù)后X線片顯示骨折對位對線良好，空心釘位置準(zhǔn)確

3 討 論

治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的目的在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，重塑肩關(guān)節(jié)垂直方向和水平方向的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能。同時(shí)還要預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和不明原因疼痛的發(fā)生，肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板和空心螺釘都是為以上的目的而設(shè)計(jì)的。有研究表明，肱骨大結(jié)節(jié)骨折后移位僅僅發(fā)生0.5～1 cm時(shí)，外展肩關(guān)節(jié)時(shí)三角肌所需要的力量便由原來的116%增加至127%[10-12]，而骨折塊向后上方移位1 cm時(shí)外展力增加29%[13-14]。并且出現(xiàn)骨折移位時(shí)，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)幅度過大，則出現(xiàn)肩峰撞擊引起疼痛。因此，對于肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折復(fù)位時(shí)要求解剖復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，防止再次移位以及再次移位導(dǎo)致的畸形愈合，避免遠(yuǎn)期產(chǎn)生的肩關(guān)節(jié)慢性疼痛。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折時(shí)常常伴發(fā)肩袖的損傷，如果手術(shù)中對于肩袖損傷沒有進(jìn)行滿意的處理，往往術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。比如小圓肌、岡上肌和岡下肌長度的縮短，肌力下降，造成肩關(guān)節(jié)外旋和外展活動(dòng)的受限。

研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間的比較中相差不大。但是在Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的比較中，在疼痛、日常生活、活動(dòng)范圍以及肌肉肌力四個(gè)方面，鎖定板組平均評分分別為(13.37±1.72)分、(18.33±4.82)分、(36.78±5.51)分和(23.45±2.11)分，均高于空心釘組的(9.93±1.64)分、(14.76±3.90)分、(30.12±4.89)分和(18.76±3.01)分。在手術(shù)后并發(fā)癥的比較中，鎖定板組患者術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)慢性疼痛。空心釘組患者中5例患者出現(xiàn)慢性疼痛，2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)并部分退出，4例患者出現(xiàn)大結(jié)節(jié)再次移位導(dǎo)致畸形愈合。兩組患者均沒有出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。分析結(jié)果考慮為，肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板具有低切跡解剖設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，頭部和干部分別設(shè)計(jì)了2.7 mm和3.5 mm的螺釘，具有更好的服帖性，可以避免術(shù)后肩峰撞擊。肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板可以在水平方向和垂直方向?qū)钦垡莆贿M(jìn)行固定，而空心螺釘對骨折塊的固定是單向的，穩(wěn)定性不如鎖定板。同時(shí)鎖定板還可以避免單純空心釘固定后骨折塊再次劈裂移位的風(fēng)險(xiǎn)。所以鎖定板組的患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評分高于空心釘組，術(shù)后鎖定板組的骨折移位、慢性疼痛的并發(fā)癥發(fā)生情況也明顯低于空心螺釘?shù)闹委煛?/p>

綜上所述，肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板組患者術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高，術(shù)后并發(fā)癥較少，明顯優(yōu)于空心螺釘?shù)闹委煰熜?。同時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)鎖定板具有低切跡解剖設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，可以避免術(shù)后肩峰撞擊，同時(shí)避免了單純空心釘固定后骨折塊再次劈裂、移位的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]Croell MS，Plank RJ.Fracture of the greater tuberosity of the humerus[J].J Orthop Sports Phys Ther，2010，7(12)：42-44.

[2]Norouzi M，Naderi MN，Komasi MH，et al.Clinical results of using the proximal humeral internal locking system plate for internal fixation of displace dproximal humeral fractures[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2012，41(5)：E64-68.

[3]曾勉東，呂玉明，趙洪普，等.人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012，6(1)：29-33.

[4]趙成鵬.不同手術(shù)方式治療兒童肱骨近端骨折的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(27)：2205-2207.

[5]魯亞君.新型肱骨近端翼式解剖鋼板修復(fù)肱骨近端骨折：可有效降低肩峰撞擊征發(fā)生[J].中國組織工程研究，2015，(13)：2081-2085.

[6]何耀華，趙金忠，皇甫小橋，等.肩關(guān)節(jié)鏡輔助下治療急性肱骨大結(jié)節(jié)骨折[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(21)：1494-1496.

[7]白露，姜保國.肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(2)：146-148.

[8]鐘樹柵，白波，陳藝，等.三種固定方式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的生物力學(xué)研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2015，(5)：627-632.

[9]Jost B，Spross C，Grehn H，et al.Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus：analysis of complications，revision strategies and outcome[J].Shoulder Elbow Surg，2013，22(4)：542-549.

[10]薛鳴豐，戴加平，童春民，等.鎖定鋼板治療老年人復(fù)雜性肱骨近端骨折療效分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(1)：48-50.

[11]白建忠，侯波，施慧峰，等.鎖定鋼板與普通鋼板置入內(nèi)固定修復(fù)肱骨近端骨折的預(yù)后對比[J].中國組織工程研究，2015，(26)：4213-4217.

[12]El-Sayed MM.Surgical management of complex humerus head fractures[J].Orthop Rev (Pavia)，2010，2(2)：10-14.

[13]Ruchholtz S，Hauk C，Lewan U，et al.Minimally invasive polyaxial locking plate fixation of proximal humeral fractures：a prospective study[J].J Trauma，2011，71(6)：1737-1744.

[14]George MS.Fracture of the greater tuberosity of the humerus[J].Am Acad Orthop Surg，2007，15(10)：607-613.

1008-5572(2017)02-0169-04

R683.41

B

2016-06-03

吳建國(1974- )，男，主治醫(yī)師，山東省沂水縣人民醫(yī)院骨一科，276400。

吳建國，陳元甲，張秀慶.鎖定鋼板與空心釘治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：169-172.