脊柱術(shù)后切口深部感染的治療

智新力，霍霽，邢振廣，張濤，趙智遠(yuǎn)

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨一科，河北 邢臺(tái) 054000)

脊柱術(shù)后切口深部感染的治療

智新力，霍霽，邢振廣，張濤，趙智遠(yuǎn)

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨一科，河北 邢臺(tái) 054000)

目的 探討脊柱術(shù)后切口深部感染的特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后。方法 回顧性分析14例脊柱術(shù)后切口深部感染患者的治療經(jīng)過，其中男6例，女8例；年齡32～77歲，平均(49.1±13.2)歲。本組急性感染11例，遲發(fā)感染3例。急性切口深部感染無內(nèi)固定2例，采用清創(chuàng)引流技術(shù)。急性切口深部感染有內(nèi)固定9例，早期5例采取清創(chuàng)置管灌洗引流技術(shù)，4例保留內(nèi)固定物，1例術(shù)中取出內(nèi)固定物；近期4例采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，保留內(nèi)固定物。遲發(fā)感染3例，取出內(nèi)固定物并置管引流治療。結(jié)果 急性感染無內(nèi)固定2例均1次手術(shù)治愈。急性感染有內(nèi)固定，早期5例中2例1次手術(shù)治愈并保留內(nèi)固定物，1例直接取出固定物感染控制，1例2次手術(shù)取出固定物感染控制，1例復(fù)發(fā)形成慢性竇道，再次手術(shù)取出固定物感染控制；近期4例內(nèi)固定物均獲得保留，感染完全控制。遲發(fā)感染病例均1次手術(shù)治愈。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，無感染復(fù)發(fā)。結(jié)論 無固定脊柱切口深部感染僅行清創(chuàng)引流即可獲得良好的效果；急性切口深部感染，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，有利于內(nèi)固定物的保留；遲發(fā)感染取出內(nèi)固定物可以迅速控制感染。

深部感染；脊柱；內(nèi)固定；負(fù)壓封閉引流

切口深部感染是脊柱外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，脊柱手術(shù)多為無菌手術(shù)，普通脊柱手術(shù)的切口深部感染發(fā)生率較低。近年來，內(nèi)固定技術(shù)的廣泛應(yīng)用給脊柱外科帶來了新的發(fā)展，但也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道脊柱術(shù)后切口深部感染的發(fā)生率大約增加到6%[1]。脊柱的解剖特點(diǎn)使得脊柱術(shù)后切口深部感染后果嚴(yán)重，一旦感染，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)前功盡棄，甚至需要取出內(nèi)固定物，這會(huì)給患者造成重大創(chuàng)傷和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需要引起我們的重視。感染的分期與內(nèi)固定物是影響治療方案的重要因素，對(duì)于急性感染用什么樣的辦法來保留內(nèi)固定并有效控制感染是我們研究的重點(diǎn)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)在燒傷及創(chuàng)傷領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用，近年來在脊柱感染的治療中也有較多的報(bào)道[2]，這給我們提供了一個(gè)好的方法。同時(shí)不同的感染時(shí)期治療方案也不盡相同，現(xiàn)就2009年6月至2015年6月我院收治的14例脊柱術(shù)后切口深部感染患者的診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者均為脊柱術(shù)后手術(shù)部位深部感染，病變位于深部肌層或椎管內(nèi)外。Wimmer等[3]將術(shù)后20周作為急性和遲發(fā)感染的時(shí)間界限。本組急性感染11例，遲發(fā)感染3例；其中男6例，女8例，年齡32～77歲，平均(49.1±13.2)歲。手術(shù)部位：頸椎1例，胸椎1例，腰椎12例。單純減壓手術(shù)2例，包括頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)(懸吊法)1例、腰后路開窗減壓髓核摘除術(shù)1例；植骨融合內(nèi)固定12例，包括胸椎管狹窄后壁切除椎弓根釘固定術(shù)1例，腰后路椎板切除椎間植骨椎弓根釘固定術(shù)11例，其中4例使用椎間融合器。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性感染患者多表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天切口疼痛漸進(jìn)加重，切口周圍壓痛、叩擊痛明顯，多伴有局部滲液；11例急性感染患者不同程度出現(xiàn)發(fā)熱、納差，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，C-反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein， CRP)及血沉增快，1例出現(xiàn)下肢疼痛加重，足背伸肌力下降。遲發(fā)感染多表現(xiàn)為一段時(shí)間的康復(fù)期后，原切口出現(xiàn)疼痛、不適，并逐漸出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫，最后形成竇道并流膿；患者無發(fā)熱、納差等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，CRP可增快。

1.3 影像學(xué)檢查 常規(guī)行CT或MRI掃描，了解炎癥或膿腔范圍；1例患者下肢疼痛加重，核磁可見硬膜外混雜信號(hào)占位，考慮膿腫，1例后方切口及腰大肌周圍形成膿腫。急性感染中，X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；遲發(fā)性感染中1例出現(xiàn)內(nèi)固定物的松動(dòng)，所有椎間植骨已融合。

1.4 治療方法 術(shù)前、術(shù)中取切口分泌物及切口深部組織送檢培養(yǎng)。急性期切口深部感染無內(nèi)固定組2例，采用清創(chuàng)引流技術(shù)，術(shù)中徹底清除膿液及壞死組織，術(shù)中應(yīng)用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，嚴(yán)密縫合傷口，術(shù)后引流液減少至20 mL/d拔管。急性期切口深部感染有內(nèi)固定組，早期5例采取清創(chuàng)置管灌洗引流技術(shù)，術(shù)中徹底清創(chuàng)，術(shù)后生理鹽水持續(xù)灌洗10～14 d，4例首次術(shù)中保留內(nèi)固定物，1例椎體前、后方均有膿腫，采用前后聯(lián)合清創(chuàng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，直接取出內(nèi)固定物；近期4例采用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，術(shù)中徹底清創(chuàng)、沖洗，保留內(nèi)固定物，敷料填充創(chuàng)面，傷口間斷縫合，生物半透膜覆蓋，保持創(chuàng)口密閉，引流管接負(fù)壓(0.017～0.060 MPa)，沖洗管接生理鹽水，100～150滴/min持續(xù)灌注沖洗，根據(jù)引流液顏色調(diào)整滴速，每周更換敷料至創(chuàng)面紅潤(rùn)。急性感染術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素至CRP正常，一般需要6～8周，之后改為口服抗生素2周。遲發(fā)感染組3例，取出內(nèi)固定物、徹底清創(chuàng)，單純置管引流治療，引流液減少至20 mL/d拔管，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素2周，口服抗生素2周。

2 結(jié) 果

14例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。急性期切口深部感染無內(nèi)固定組2例均1次手術(shù)治愈，無復(fù)發(fā)；急性期切口深部感染有內(nèi)固定組，早期5例中2例1次手術(shù)治愈并保留內(nèi)固定物，1例內(nèi)固定物松動(dòng)，直接取出固定物感染控制，并臥床至植骨融合，1例拔管后1周再次出現(xiàn)高熱，2次手術(shù)取出固定物后感染控制，1例半年后復(fù)發(fā)形成慢性竇道，植骨融合后再次手術(shù)取出固定物感染控制；近期4例采用VSD技術(shù)，內(nèi)固定物均獲得保留，期間更換敷料1～3次，感染完全控制，隨訪內(nèi)固定無松動(dòng)，植骨完全融合。遲發(fā)組均1次手術(shù)治愈。分泌物取樣培養(yǎng)6例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，3例為大腸桿菌，1例為糞腸球菌，1例為銅綠假單胞，1例未培養(yǎng)出細(xì)菌。

典型病例為一36歲女性患者，腰椎間盤突出癥后路椎板切除減壓椎間植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后18個(gè)月，切口出現(xiàn)硬結(jié)1個(gè)月，局部紅腫2 d，診斷腰椎術(shù)后切口遲發(fā)感染，拍片示椎間植骨融合，術(shù)中將椎弓根釘取出，徹底清創(chuàng)，切口引流5 d，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素2周、口服抗生素2周，切口愈合良好，隨訪12個(gè)月感染無復(fù)發(fā)。術(shù)中大體照見圖1～2。

圖1 術(shù)中見固定釘棒周圍少量膿液，有大量炎性組織、局部炎性水腫明顯

圖2 術(shù)中將固定釘棒取出，徹底清創(chuàng)

3 討 論

脊柱手術(shù)多為I類切口，術(shù)后感染率并不高，Brown等[4]報(bào)道脊柱手術(shù)后切口深部感染在普通脊柱手術(shù)的發(fā)生率較低，通常不超過3%。單純脊柱手術(shù)后切口深部感染治療相對(duì)容易，經(jīng)過徹底清創(chuàng)、引流，足量、足療程敏感抗生素治療，多數(shù)能獲得一次治愈。本組2例無內(nèi)固定患者經(jīng)上述治療均獲得痊愈。近年來，內(nèi)固定技術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱融合手術(shù)，由于內(nèi)植物的使用，往往伴隨更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更廣泛的暴露和更多的出血量，從而增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后切口深部感染的發(fā)生率大約增加到6%。

脊柱術(shù)后切口深部感染與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括：a)患者因素，如：高齡、肥胖、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、其他部位感染、長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙等；b)術(shù)者因素，包括術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、手術(shù)操作細(xì)致、避免過度鉗夾或燒灼組織、認(rèn)真止血、沖洗術(shù)野、嚴(yán)密縫合切口避免死腔形成、術(shù)后充分引流、嚴(yán)格限制手術(shù)室參觀人數(shù)、圍手術(shù)期認(rèn)真管理患者等；c)手術(shù)因素，如：手術(shù)節(jié)段多、內(nèi)固定物的使用、手術(shù)入路、手術(shù)部位等。林青松等[5]認(rèn)為，脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大小是切口深部感染的獨(dú)立因素，術(shù)前要求我們精準(zhǔn)確定責(zé)任節(jié)段，減少不必要的創(chuàng)傷。術(shù)前控制泌尿系、口腔等其他部位感染，圍手術(shù)期戒煙、增加營(yíng)養(yǎng)支持、盡早恢復(fù)正常飲食、糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況均有利于減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。

治療脊柱術(shù)后切口深部感染首先要做到早期診斷[6]，但患者在感染早期往往沒有明顯的全身癥狀，或者僅表現(xiàn)為腰背部疼痛等，難以和正常的急性炎性反應(yīng)作出鑒別。切口局部可以表現(xiàn)為紅腫、疼痛、傷口滲出，其中傷口滲液是感染存在的主要癥狀、體征，存在于67.9%的深部感染和64.6%的淺部感染中。Takahashi等[7]認(rèn)為手術(shù)后7 d的CRP可作為可信度較高的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，術(shù)后7 d的CRP仍大于8.0 mg/L則考慮有感染存在。盡管內(nèi)固定物周圍產(chǎn)生偽影，我們?nèi)猿Ｒ?guī)檢查局部核磁、CT，有利于評(píng)估炎癥或膿腫范圍。我們1例急性期感染病例，除后路膿腫外，腰大肌周圍同樣出現(xiàn)巨大膿腫，同時(shí)行后前路膿腫清除引流，避免了漏診。

脊柱手術(shù)植骨未融合前的穩(wěn)定性有賴于內(nèi)固定物的存在，局部的穩(wěn)定有利于感染的控制，但細(xì)菌也容易定植于內(nèi)置物表面。內(nèi)置物是否保留一直是脊柱外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，主張內(nèi)固定物取出的學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)固定物的取出有利于徹底清創(chuàng)。對(duì)于早期感染，發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，內(nèi)固定周圍的蛋白多糖包膜尚不成熟，手術(shù)區(qū)域椎體尚未融合，雖然深及內(nèi)固定物，但不要輕易地取出內(nèi)固定物，只有在多次清創(chuàng)無效，感染范圍較廣、炎癥控制無效或內(nèi)固定松動(dòng)的情況下，才考慮取出內(nèi)固定。劉少?gòu)?qiáng)等[8]認(rèn)為，當(dāng)術(shù)后清創(chuàng)次數(shù)達(dá)到2次時(shí)應(yīng)考慮移除內(nèi)固定，以利于有效地控制感染。無論如何都要強(qiáng)調(diào)術(shù)中徹底清創(chuàng)，特別是內(nèi)固定物周圍炎性肉芽組織的清除，術(shù)后聯(lián)合敏感抗生素，并充分沖洗、引流，有利于保留內(nèi)固定物。急性期感染時(shí)炎癥較廣泛，且病菌毒力強(qiáng)，抗生素要足量、足療程，術(shù)后要持續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素6～8周，或CRP正常后繼續(xù)口服2周抗生素。

近年來，主張保留內(nèi)固定的觀點(diǎn)逐漸增多，這與鈦合金材料在脊柱內(nèi)固定術(shù)中越來越廣泛的應(yīng)用及VSD技術(shù)的深入開展有關(guān)。有研究表明，細(xì)菌與鈦合金材料之間的黏附不穩(wěn)定，徹底清創(chuàng)和持續(xù)沖洗、引流可使其脫落和排出；另外，細(xì)菌在鈦合金表面形成的生物膜薄，也有利于敏感抗生素的殺滅作用。1993年，德國(guó)創(chuàng)傷外科專家Fleischmann等[9]首先報(bào)道了VSD技術(shù)在四肢軟組織傷中的應(yīng)用，負(fù)壓吸引裝置可增加局部機(jī)械壓力，吸走間質(zhì)液而減少水腫以達(dá)到增加血流的目的，并可促進(jìn)血管再生、細(xì)胞增殖及肉芽組織生長(zhǎng)[10]。VSD敷料可充分塑形，與創(chuàng)腔充分接觸，不易遺留死腔，引流通暢，創(chuàng)面滲出物隨時(shí)被引出，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染擴(kuò)散和毒素吸收。隨著VSD技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展，羅小波等[2]對(duì)11例脊柱內(nèi)固定術(shù)術(shù)后切口深部感染患者采用了VSD治療，10例患者內(nèi)固定獲得了保留，獲得了良好的臨床效果。本組早期5例急性期切口深部感染患者采用清創(chuàng)置管灌洗技術(shù)，盡管術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)，仍有2例復(fù)發(fā)，且最終取出了內(nèi)固定物。而近期4例急性期感染患者采用VSD技術(shù)，內(nèi)固定物均獲得保留，隨訪期內(nèi)感染無復(fù)發(fā)，植骨完全融合。但應(yīng)用VSD前應(yīng)當(dāng)徹底清創(chuàng)，禁止應(yīng)用于有腦脊液漏者，不能用于有出血傾向者。

遲發(fā)感染因?yàn)榘Y狀起始隱匿，容易導(dǎo)致診斷延遲。研究認(rèn)為[11]遲發(fā)感染時(shí)在內(nèi)固定物周圍通常會(huì)形成一種生物膜，它使細(xì)菌黏附在其內(nèi)外表面，從而保護(hù)細(xì)菌難以被吞噬，抗生素難以透過生物膜達(dá)到有效殺菌濃度。而此時(shí)患者脊柱植骨處已融合，脊柱的穩(wěn)定性已獲得重建，在這種情況下，最重要措施是手術(shù)取出內(nèi)固定[12]，徹底清除周圍的感染肉芽組織，從而促進(jìn)血運(yùn)及提高抗生素在局部組織的濃度，消滅殘余的細(xì)菌。因?yàn)樾g(shù)后遲發(fā)性感染范圍較局限，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈使用抗生素2周后改口服抗生素2周即可。本組3例遲發(fā)感染患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道與固定釘尾部相通，炎癥局限，取出固定物，釘?shù)罒o炎癥分泌物，徹底清創(chuàng)，單純置管引流；術(shù)后應(yīng)用抗生素4周，感染均得到控制。

綜上所述，脊柱術(shù)后切口深部感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜、治療困難，要引起我們的重視，做到早診斷、早治療。通過本組14例患者的診治，我們總結(jié)：a)無固定脊柱切口深部感染僅行清創(chuàng)引流即可獲得良好的效果；b)急性切口深部感染，采用VSD技術(shù)，有利于內(nèi)固定物的保留；c)遲發(fā)感染取出內(nèi)固定物、切口清創(chuàng)引流，可以迅速控制感染；d)敏感抗生素要足量、足療程；e)術(shù)前有必要復(fù)查核磁、CT，可以評(píng)估感染、膿腔范圍，防止漏診。

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1008-5572(2017)02-0163-04

R826.3

B

2016-07-10

智新力(1981- )，男，主治醫(yī)師，河北省邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨一科，054000。

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