使用同種異體肌腱修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷3～9年隨訪

崔勝宇，劉巍，朱新輝，陳褚，逸弘

(南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

使用同種異體肌腱修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷3～9年隨訪

崔勝宇，劉巍*，朱新輝，陳褚，逸弘

(南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

目的 總結(jié)運(yùn)用同種異體肌腱對(duì)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者行韌帶重建修復(fù)后3～9年的療效觀察評(píng)價(jià)。方法 我科2006年4月至2013年4月共收治多發(fā)韌帶損傷患者24例，其中男18例，女6例；年齡30～49歲，平均40歲。左膝11例，右膝13例，均為閉合性損傷。選擇經(jīng)過深低溫及輻射處理過的同種異體肌腱為修復(fù)重建材料，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建，同時(shí)修復(fù)或重建損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶或后外側(cè)結(jié)構(gòu)，合并半月板損傷的同時(shí)行半月板縫合或成形術(shù)。術(shù)后按計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 通過36～108個(gè)月的隨訪，術(shù)后半年內(nèi)患者每月到門診復(fù)查，之后每2～3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后1年者每年至少來院復(fù)查1次。術(shù)后對(duì)患者行Lachman試驗(yàn)檢查和KT-1000檢查評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)分級(jí)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能較術(shù)前提高(P<0.05)。結(jié)論 使用同種異體肌腱為材料修復(fù)重建膝多發(fā)韌帶損傷，能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且通過術(shù)后有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練，可明顯恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。在術(shù)后3～9年的隨訪中，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能均能夠很好的維持。

膝關(guān)節(jié)；多發(fā)韌帶損傷；關(guān)節(jié)鏡；同種異體肌腱

膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，主要韌帶結(jié)構(gòu)包括中央的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)及側(cè)方的后內(nèi)側(cè)復(fù)合體和后外側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)，其中后內(nèi)側(cè)復(fù)合體主要包括內(nèi)側(cè)副韌帶(medical collateral ligament，MCL)、后斜韌帶及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，后外側(cè)復(fù)合體包括外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶及腘肌腱。當(dāng)其中兩組或兩組以上的膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)損傷可以稱為膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，其常常繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)可伴有半月板撕裂、膝關(guān)節(jié)骨與軟骨挫傷和骨折[1]。隨著交通運(yùn)輸及建筑的發(fā)展以及人們運(yùn)動(dòng)方式的日益豐富，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷目前已越來越多見。對(duì)于多發(fā)韌帶損傷目前多傾向于一期修復(fù)重建[2-3]，其術(shù)后短期隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)已得到了肯定[4-5]，中長(zhǎng)期療效目前隨訪資料相對(duì)較少。我院于2006年4月至2013年4月共收治膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者24例，術(shù)后通過3～9年的隨訪，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù)有明顯改善，并且通過長(zhǎng)期隨訪有較好的維持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，其中男18例，女6例；年齡30～49歲，平均40歲。左膝11例，右膝13例，均為閉合性損傷。其中2例僅有前、后交叉韌帶損傷；12例為前、后交叉韌帶損傷和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，6例為前、后交叉韌帶和后外側(cè)復(fù)合體損傷，4例為前、后交叉韌帶損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和后外側(cè)復(fù)合體損傷，合并腓總神經(jīng)損傷1例。術(shù)前均行影像學(xué)檢查確診，合并腘血管損傷者予以排除。受傷至韌帶重建手術(shù)時(shí)間14～21 d。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，采用全麻或硬膜外麻醉，大腿近端置氣壓止血帶。常規(guī)選擇前內(nèi)、前外側(cè)入路，全面檢查關(guān)節(jié)損傷情況，探查證實(shí)存在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷。修復(fù)重建的材料一般選擇經(jīng)過深低溫及輻射處理過的同種異體肌腱，一般為下肢肌腱，主要有骨-髕腱-骨、脛前肌腱或跟腱，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建，同時(shí)修復(fù)或重建斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶或后外側(cè)結(jié)構(gòu)，合并半月板損傷的同時(shí)行半月板縫合或成形術(shù)。重建按先PCL后ACL的順序，分別建ACL及PCL的脛骨與股骨隧道，先后將PCL及ACL的韌帶移植物經(jīng)骨隧道引入，股骨側(cè)使用EndoButton或Rigidfix固定，脛骨側(cè)選擇可吸收擠壓螺釘固定ACL、PCL移植韌帶。合并MCL損傷體部撕裂的予以直接編織縫合，股骨或脛骨端撕脫的，選擇縫線錨釘固定縫合。后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的原位縫線鉚釘固定或者韌帶重建修復(fù)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 手術(shù)后予帶鉸鏈膝關(guān)節(jié)支具固定，小腿下方墊高2 cm防止下沉，第一天開始行股四頭肌功能鍛煉及直腿抬高練習(xí)，術(shù)后2～3周開始練習(xí)被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，伸直到0°，屈膝30°逐漸至90°，每日2～3次，每次只需達(dá)到預(yù)定角度即可；12周后開始主動(dòng)屈伸鍛煉，可支具保護(hù)下部分負(fù)重，被動(dòng)屈膝達(dá)到120°；術(shù)后12周去除支具，開始加強(qiáng)肌肉力量練習(xí)；術(shù)后1年后可行非對(duì)抗體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪 對(duì)患者進(jìn)行36～108個(gè)月的隨訪，最初的6個(gè)月患者每月到門診復(fù)查，以后2～3個(gè)月復(fù)查一次，1年后每半年來院復(fù)查，2年后每一年來院復(fù)查。有1例1年后失訪，3例3年后失訪，其余隨訪3年以上，最長(zhǎng)隨訪9年。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，選擇患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性Lachman試驗(yàn)及KT-1000結(jié)果比較，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(the international knee documentation committee，IKDC)分級(jí)評(píng)分比較作為本次研究的觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較 所有患者無急慢性感染，無排異反應(yīng)，無癥狀性深靜脈血栓發(fā)生。1例合并腓總神經(jīng)損傷患者保守治療6個(gè)月后神經(jīng)支配區(qū)感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲約60°，二次行關(guān)節(jié)鏡下松解，終末隨訪ROM為伸直0°，屈120°，2例患者伸直受限5°，其余所有患者屈曲均大于120°。最短隨訪1年，最長(zhǎng)9年。術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較(例)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能比較 采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)前后的功能，術(shù)前平均(46.14±5.03)分，術(shù)后1年平均(85.15±6.85)分，術(shù)后3年(87.03±5.30)分，優(yōu)良率均達(dá)到83.3%。本組有4例患者術(shù)后3年膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，X線片提示膝關(guān)節(jié)呈輕度增生退變，行膝關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)，評(píng)分最重者29分，通過休息和口服非甾體消炎藥能緩解，日常生活未受明顯影響。

本組IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分，正常(A級(jí))8例(33.3%)，接近正常(B級(jí))12 例(50%)，異常C級(jí)4例(16.7%)。術(shù)后大于3年的隨訪中，有6例患者IKDC評(píng)分為A級(jí)，Lysholm評(píng)分大于80分，14例為B級(jí)，Lysholm評(píng)分大于70分，日常生活無明顯影響(見表2)。

2.3 典型病例 54歲女性患者，車禍致右膝腫痛6 h入院，行ACL、PCL、MCL損傷重建修復(fù)術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表2 膝關(guān)節(jié)功能比較(±s，分)

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示ACL、PCL和MCL損傷

圖2 ACL、PCL和MCL損傷重建修復(fù)術(shù)后X線片

圖3 術(shù)后8年X線片示MCL止點(diǎn)處骨化，內(nèi)外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)退變不明顯

3 討 論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是一種嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外傷，多有膝關(guān)節(jié)外傷性脫位病史，多見的韌帶損傷主要有前后交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。絕大多數(shù)專家學(xué)者均認(rèn)為不宜保守治療，而手術(shù)修復(fù)重建可以明顯改善膝關(guān)節(jié)的功能?，F(xiàn)階段由于缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，目前仍然沒有膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)指南及術(shù)后康復(fù)指南。此外，治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)、重建材料選擇、術(shù)后康復(fù)及療效均存在一定爭(zhēng)議。

以前由于同時(shí)修復(fù)重建多發(fā)韌帶損傷的技術(shù)難度較大而選擇分期手術(shù)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，目前主張一期同時(shí)重建已達(dá)成共識(shí)。這種手術(shù)方式既能減少患者的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，也較分期手術(shù)獲得更大的膝關(guān)節(jié)功能改善[6-7]。Browener等[8]認(rèn)為手術(shù)應(yīng)于傷后2～3周，待膝關(guān)節(jié)周圍腫脹明顯減退、膝關(guān)節(jié)可在一定范圍內(nèi)屈伸活動(dòng)、股四頭肌力量有所恢復(fù)后再行手術(shù)，以利于術(shù)后更好地康復(fù)；另外楊玉鵬等[9]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶急性損傷時(shí)會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)囊撕裂，過早手術(shù)可能出現(xiàn)術(shù)中等滲液灌注于小腿，導(dǎo)致術(shù)后小腿過于腫脹，嚴(yán)重時(shí)有骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。我們選擇在傷后14～21 d手術(shù)，此時(shí)腫脹有所消退，撕裂的關(guān)節(jié)囊已閉合，術(shù)后再予彈力繃帶包扎，膝關(guān)節(jié)及小腿腫脹沒有出現(xiàn)明顯加重，術(shù)后第2天患者就可以積極配合康復(fù)練習(xí)。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷修復(fù)重建相對(duì)復(fù)雜，取材首選自體腘繩肌移植[10]，但是由于需要多條肌腱修復(fù)重建，自體材料往往不能滿足重建需要；另外患者的顧慮往往注重僅有的健康膝功能的保全而拒絕健側(cè)自體肌腱取植，因此多選擇人工韌帶或者同種異體肌腱作為移植材料。人工韌帶具有足夠的抗拉強(qiáng)度，術(shù)后可早期活動(dòng)，恢復(fù)快，近期療效可[11]，但是由于缺乏爬行替代的功能，遠(yuǎn)期可能存在韌帶磨損斷裂或者松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。同種異體肌腱的優(yōu)點(diǎn)是無需取自體肌腱，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并且取材方便，因此作為膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷病例建議優(yōu)先選擇同種異體肌腱[12]。目前同種異體肌腱經(jīng)過深低溫及射線消毒處理，可以有效的滅菌，殺滅病毒，降低異體移植的抗原排異反應(yīng)，并且不會(huì)明顯影響異體肌腱的生物力學(xué)特性，因而臨床使用時(shí)很少會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)或者有疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn)。本組結(jié)果顯示，使用同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)獲得了很好的穩(wěn)定，功能恢復(fù)良好，中遠(yuǎn)期隨訪也得到滿意的療效，而且并沒有感染或者排異反應(yīng)的發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷手術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜，特別是多條韌帶修復(fù)多個(gè)隧道建立往往會(huì)對(duì)于術(shù)者產(chǎn)生一定干擾。對(duì)于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷重建時(shí)的手術(shù)順序，普遍應(yīng)遵循先中央后側(cè)方，先PCL后ACL的順序，重建骨隧道[12]。建議先關(guān)節(jié)鏡下建立PCL股骨脛骨隧道及ACL股骨脛骨隧道；然后切開手術(shù)建立后外側(cè)復(fù)合體重建的股骨、脛骨腓骨隧道而后建立后內(nèi)側(cè)復(fù)合體，加強(qiáng)股骨隧道及脛骨隧道。建立隧道后按順序?qū)隤CL、ACL、后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)移植物[13]。至于移植物的固定順序方面，皇甫小橋等[14]認(rèn)為先固定側(cè)向結(jié)構(gòu)，再固定交叉韌帶，原因是側(cè)向結(jié)構(gòu)的優(yōu)先固定有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的中立位對(duì)線。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷術(shù)后容易發(fā)生黏連，活動(dòng)受限[7]，因此圍手術(shù)期的康復(fù)指導(dǎo)尤為重要，必要時(shí)康復(fù)科入院行個(gè)體化系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于一些嚴(yán)重黏連患者甚至需行關(guān)節(jié)鏡下松解，術(shù)后持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉。本組研究有1例患者術(shù)后屈曲約80°，二次行關(guān)節(jié)鏡下松解，終末隨訪ROM為伸直0°，屈曲110°，2例患者伸直受限5°，其余所有患者屈曲均大于120°。

本文通過術(shù)前術(shù)后患者的Lachman試驗(yàn)、KT-1000檢查比較膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)，并且行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC分級(jí)評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，選擇同種異體肌腱為材料修復(fù)、重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且通過術(shù)后有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練，可明顯恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。在3～9年的隨訪中，膝關(guān)節(jié)功能能很好的維持。

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Effect of Ligament Reconstruction in Patients with Multiple Ligament Injuries of the Knee Joint with Allograft Tendons：3 to 9 Years Follow-up

Cui Shengyu，Liu Wei，Zhu Xinhui，et al

(Department of Orthopedics，1st People’s Hospital of Nantong，Nantong 226001，China)

Objective To assess the curative efficacy of ligament reconstruction in patients with multiple ligament injuries of the knee joint using allograft tendon after 3 to 9 years.Methods From April 2006 to April 2013，24 patients with multiple ligament injuries were treated.Allogeneic tendons treated by deep hypothermia and radiation were selected as repair and reconstruction materials.Arthroscopic reconstructions of the anterior and posterior cruciate ligaments were performed under arthroscopy.Meanwhile，the medial collateral ligaments or posterolateral structures were repaired or reconstructed，and meniscus injuries were treated at the same time.Postoperative patients rehabilitated accordance with individual plans .Results In the course of the follow-up period of 36 to 108 months，the patients returned to the outpatient department regularly.The stability of the knee joint was evaluated by Lachman test and KT-1000 examination.The Lysholm knee function score was evaluated and the postoperative functional recovery was evaluated by the International Knee Documentation Committee Rating Scale.The results showed that postoperative knee stability and function significantly improved compared to preoperative (P<0.05).Conclusion The results demonstrate that allograft tendon can recover tne stability and knee function in the repair and reconstruction of knee ligament injury.It can also significantly restores knee function with the planned rehabilitation training.In 3 to 9 years of follow-up，knee stability and function can be well maintained.

knee；multiple ligament injury；arthroscopy；allogeneic tendon

1008-5572(2017)02-0124-04

R684

B

2016-08-17

崔勝宇(1980- )，男，主治醫(yī)師，南通市第一人民醫(yī)院骨科，226001。

*本文通訊作者：劉巍

崔勝宇，劉巍，朱新輝，等.使用同種異體肌腱修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷3～9年隨訪[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：124-127.