快速康復理念在髖關節(jié)置換圍手術期中的應用

王宇，張攀，韓文鋒，張敬東，宛一鳴，劉欣偉*

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫(yī)科大學沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院渾南分院，遼寧 沈陽 100016)

快速康復理念在髖關節(jié)置換圍手術期中的應用

王宇1，張攀2，韓文鋒1，張敬東1，宛一鳴3，劉欣偉1*

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫(yī)科大學沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院渾南分院，遼寧 沈陽 100016)

目的 探討快速康復外科理念在因股骨頸骨折而行全髖關節(jié)置換術患者圍手術期的應用。方法 前瞻性隨機對照研究分析2014年3月至2015年8月我科因股骨頸骨折而行全髖關節(jié)置換術的患者資料。將應用快速康復外科理念治療的39例患者作為實驗組，其中男10例，女29例，平均年齡(74.2±9.2)歲；應用傳統(tǒng)康復理念治療的40例患者作為對照組，其中男12例，女28例，平均年齡(73.9±8.7)歲。比較兩組患者術后臥床時間、活動量和飲食攝入情況、并發(fā)癥、疼痛、髖關節(jié)功能評分。結(jié)果 所有患者隨訪6個月，傳統(tǒng)康復組平均臥床時間(3.5±1.0)d，快速康復組為(2.1±0.6)d(P<0.001)。傳統(tǒng)康復組下地活動時間為(25.5±14.4)h，快速康復組為(37.4±10.4)h(P<0.001)?？焖倏祻徒M5例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，傳統(tǒng)康復組為10例(P<0.001)。術后疼痛比較差異無統(tǒng)計學意義。快速康復組出院當天、術后3個月、術后6個月髖關節(jié)功能評分均明顯高于傳統(tǒng)康復組(P<0.001)。結(jié)論 在因股骨頸骨折行全髖關節(jié)置換術的患者中應用快速康復外科理念安全可行，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術后活動量，促進髖關節(jié)功能恢復，縮短平均臥床時間。

全髖關節(jié)置換術；快速康復外科理念；股骨頸骨折

股骨頸骨折是骨科急診手術中最常見的疾病之一，隨著我國社會的老齡化，股骨頸骨折的發(fā)生率一直處于上升階段，并且股骨頸骨折患者有著高發(fā)病率以及高死亡率。據(jù)統(tǒng)計，約有8%～10%的患者在股骨頸骨折發(fā)生后1個月內(nèi)死亡，約1/3的患者在股骨頸骨折發(fā)生后1年內(nèi)死亡[1]?？焖倏祻屯饪?fast-track surgery，F(xiàn)TS)理念是指通過多學科合作的方式減少患者圍手術期生理和心理的壓力，將術后疼痛等身體不適最小化，該理念涵蓋的范圍廣泛，包括術前的超前鎮(zhèn)痛、心理關懷、手術微創(chuàng)化、術后早期進食、早期下地等[2]?？焖倏祻屯饪评砟钤谄胀饪浦袘幂^為成熟[3]，手術康復的原理是相通的，因此，自然可以應用在其他外科的手術中。目前快速康復外科理念在骨科手術中逐漸興起，研究表明快速康復外科理念在骨科中的應用能夠減少平均住院日并且患者術后功能恢復更佳[4-5]。全髖關節(jié)置換術是治療老年人股骨頸骨折的主要手術方式，而全髖關節(jié)置換手術是存在諸多并發(fā)癥的骨科大手術，圍手術期不可避免地造成患者生理和心理方面的創(chuàng)傷。筆者所在醫(yī)院，全髖關節(jié)置換術在老年股骨頸骨折中有著廣泛的臨床應用，本次研究的目的就是通過隨機對照實驗探討快速康復外科理念在老年股骨頸患者行全髖關節(jié)置換術后的近期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究納入的標準均為老年股骨頸骨折患者，均行單側(cè)全髖關節(jié)置換術。排除標準為：患者合并有嚴重心、肺、肝、腎等重要器官疾病以及糖尿病。本次實驗共納入患者79例，按隨機數(shù)字表采用完全隨機方法，將全部患者隨機分為：實驗組39例，即應用快速康復外科理念組；對照組40例，即采用傳統(tǒng)康復理念組。所有患者簽署手術知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊叩囊话阗Y料見表1。

1.2 手術方法 采用靜脈吸入復合全身麻醉，采取髖關節(jié)后外側(cè)入路，非骨水泥型髖關節(jié)置換術，所用的人工髖關節(jié)假體均為Corail股骨柄系統(tǒng)和Pinnacle系統(tǒng)。

1.3 圍手術期管理 本次研究的參與人員包括麻醉醫(yī)師和本病區(qū)的所有醫(yī)護人員，包括術前、術中和術后三個階段。詳細管理方法見表2。

表1 快速康復外科理念的具體措施及其理由

表2 患者的一般資料比較

1.4 評估 康復出院的標準包括術后臥床時間、術區(qū)疼痛情況、下地活動情況、髖關節(jié)功能評分、并發(fā)癥的發(fā)生情況、切口是否一期愈合等方面。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有的患者術后均隨訪6個月，期間的所有數(shù)據(jù)均與之前采取傳統(tǒng)康復方法的數(shù)據(jù)對比，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有的統(tǒng)計學分析均采用SPSS 21.0。

2 結(jié) 果

所有患者切口均一期愈合，并在術后2周拆線。實驗組和對照組兩組患者在年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Aneshesiologists，ASA)評分、精神狀態(tài)以及手術方式方面差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.1 臥床時間 快速康復組中患者術后臥床時間為2.1 d，間距范圍為1～5 d，傳統(tǒng)康復組中術后臥床時間為3.5 d，間距范圍為3～10 d，(P<0.001)?？焖倏祻徒M較傳統(tǒng)康復組的術后臥床時間短，兩者差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 術后活動量和飲食攝入情況 快速康復組中平均下地活動時間為(37.4±10.4)h，而傳統(tǒng)康復組平均下地活動時間為(25.5±14.4)h(P<0.001)(見圖1)。患者的活動量通過累積的行走距離計算，累積的步行距離與下地活動時間顯著相關，兩組的活動量差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，快速康復組的活動量明顯高于傳統(tǒng)康復組。

2.3 術后并發(fā)癥的發(fā)生率 快速康復組39例患者中5例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，而對照組40例患者中10例出現(xiàn)并發(fā)癥(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學意義(見表3)。

2.4 疼痛 術后48 h后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)測定患者的疼痛感，快速康復組VAS評分為1.8分(0～5.5分)，傳統(tǒng)康復組VAS評分為1.2分(0～4.1分)。術后3～7 d，快速康復組VAS評分為1.0分(0～5分)；傳統(tǒng)康復組VAS評分為1.2分(0～5.5分)。無論是術后48 h(P=0.949)還是術后3～7 d(P=0.712)，兩者VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義。

2.5 髖關節(jié)功能Harris評分 所有患者獲得6個月的隨訪，通過對比出院當天、術后3個月和術后6個月的髖關節(jié)Harris評分，P值均小于0.05(見表4)，差異有統(tǒng)計學意義?？焖倏祻徒M的評分高于傳統(tǒng)康復組。

圖1 快速康復組和傳統(tǒng)康復組術后6 d內(nèi)下床活動時間

組 別心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系感染譫妄其他合計快速康復組011115傳統(tǒng)康復組1223311

表4 兩組術后髖關節(jié)功能Harris評分比較(±s，分)

3 討 論

全髖關節(jié)置換術手術過程中需要進行較大范圍的軟組織剝離，還有骨組織的切割磨銼等處理。術后除了顯性失血外往往伴有大量的隱性失血。術前禁食水、恐懼情緒、術中失血以及術后的疼痛、圍手術期應激反應、圍手術期水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、低氧血癥、臥床等都是影響患者恢復的因素。因此國內(nèi)行全髖關節(jié)置換的患者術后平均住院日較長[6]。

Rasmussen等[7]為髖部骨折患者設計了一項快速康復項目。其內(nèi)容包括持續(xù)的硬膜外麻醉、早期進食、氧療、嚴格控制輸液量以及輸血、加強物理療法并且鼓勵患者早期活動。其研究回顧了100例采取快速康復項目的患者，結(jié)果顯示應用快速康復外科理念使住院日時間降低并且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。Hommel等[8]研究了所在醫(yī)院應用快速康復外科理念的效果，其快速康復項目包括充分減輕疼痛、氧療以及充足的能量補充。其實驗采用回顧性對照研究，然而他們的研究結(jié)果并沒有證明快速康復項目能夠降低住院日時間、再手術率以及術后30 d內(nèi)死亡率。Beaupre等[9]研究了圍手術期應用快速康復外科理念的的益處，其研究證明了應用快速康復外科理念之后術后并發(fā)癥減少，卻并未證明術后30 d內(nèi)死亡率和總體住院日時間上差異有統(tǒng)計學意義。Roberts等[10]研究表明，通過臨床路徑的采用，圍手術期的死亡率下降，然而，臨床路徑組中平均住院日時間延長。一項為髖部骨折設計的快速康復項目和臨床路徑的薈萃分析表明，這些項目的實施使下肢深靜脈血栓、褥瘡、切口感染以及尿路感染的發(fā)生率降低。然而，這些項目的實施并沒有顯著降低住院日時間[11]。在我國大部分三甲醫(yī)院，因醫(yī)療習慣及傳統(tǒng)認知的共性，患者關節(jié)置換術后拆線時間大致相同，平均住院日也大致相同，因而術后臥床時間成為評估快速康復外科理念的重要標準。本次研究表明快速康復項目能夠減少術后臥床的時間，促使患者早期下床活動，有效避免了如肺炎、血栓等長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。這與前述國外的相關研究有相似之處，也直接證明了快速康復組較傳統(tǒng)組的優(yōu)越性。

保證患者術后早期活動十分重要，Bandholm等[12]證明術后康復效果不佳可能是康復措施強度不夠或者進行的時間太晚。本次實驗證明應用快速康復外科理念后，快速康復組下地行走活動時間和活動強度都明顯高于傳統(tǒng)組，因此能夠有更好的術后康復效果。

骨科術后疼痛已經(jīng)成為一項重要的生理指標，甚至被稱為是體溫、脈搏、呼吸和血壓之外的第5項生命體征，因為擔心阿片類止痛藥可能引起術后譫妄、認知障礙以及惡心、嘔吐等并發(fā)癥，因此盡量避免此類止痛藥的使用。而傳統(tǒng)康復組并未受此影響，因此VAS評分可能受此影響，本次實驗中，快速康復組采用超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)康復組的多模式鎮(zhèn)痛并未見統(tǒng)計學上的差異。但是無論是哪種方式，對疼痛的重視、鼓勵患者術后進行無痛康復鍛煉無疑更有利于患者的恢復。

快速康復外科理念在普外科中應用廣泛，其主要是通過減少患者與手術相關的生理和心理上的壓力來使患者快速康復。股骨頸骨折的患者一般年齡比較大，在入院之前，他們通?？赡艽嬖跔I養(yǎng)不良和在經(jīng)歷手術和創(chuàng)傷后恢復困難的問題。需要指出，在入院之前，患者對創(chuàng)傷的應激反應就已經(jīng)開始了。這些因素的存在可能消除了部分快速康復項目實施后對機體的影響。在一項對普外科擇期手術的快速康復項目研究中，年齡超過80歲是一項延長平均住院日的危險因素[13]。

快速康復項目在股骨頸骨折手術中的應用能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生(證據(jù)等級Ⅲ級)[14]，促進患者髖關節(jié)功能的康復。同時該項目能夠降低術后臥床時間，促進患者早日下床活動。本次實驗的不足為樣本量較小、隨訪時間短，需要更大樣本量的研究來進一步明確快速康復項目的臨床效果。

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Efficacy of Fast-tract Surgery in Fractured Neck of Femur Patients Undergoing Hip Replacement

Wang Yu1，Zhang Pan2，Han Wenfeng1，et al

(Department of Orthopedics，General Hospital of Shenyang PLA District， Shenyang 110016，China；2 Graduate Study Center in General Hospital of Shenyang PLA District，Shenyang 110016，China)

Objective To investigate the application of the fast-track surgery in the patients with total hip arthroplasty because of fractured neck of femurMethods Seventy-nine patients undergoing primary THR were recruited prospectively.After randomization，one group with thirty-nine patients undergoing the fast-track surgery were taken as the experimental group and forty patients undergoing the traditional treatment as the control group.We compared the length in bed，complications，pain，physical activities of daily living and postoperative function.Results All patients were followed up for 6 months.The length of bed of traditional recoery group was about (3.5±1.0)days，and the length of bed of fast-track recoery group was about (2.1±0.6)days(P<0.001).The time of activities was about (25.5±14.4)h，and the fast-track group was about (37.4±10.4)h (P<0.001).Postoperative complications occurred in 5 patients in the fast-track group，while 10 cases in the traditional group(P<0.001).The difference on the pain was not significant.The results showed that the scores of Harris were significantly higher in the fast-track recovery group than the traditional group on the day of discharge，3 months after operation and at the end of the 6 month after operation(P<0.001).Conclusion Compared with conventional care，fast-track surgery in patients undergoing total hip arthroplasty is safe and feasible.The application of FTS contributed to significant reduction of length in bed and complications.There is significant difference regarding mobilization，postoperative function besides pain.

total hip arthroplasty；fast-tract surgery；neck of femur fracture

1008-5572(2017)02-0110-04

R683.42

B

2016-06-07

王宇(1983- )，男，主治醫(yī)師，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，110016。

*本文通訊作者：劉欣偉

王宇，張攀，韓文鋒，等.快速康復理念在髖關節(jié)置換圍手術期中的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：110-113.